CANCRO DEL RETTO

Trattamento multidisciplinare Surgeon Radiologist Radiation Oncologist Medical Oncologist Patient Endoscopist Pathologist

Cancro del Retto 30% dei carcinomi colorettali Maschi > Femmine Rectal cancer accounts for about 25% of all colorectal cancers. It is estimated there will be 42,000 new cases in the US in 2003. A slight male predominance is present. Guidelines NCCN

Ca retto = Ca colon anatomia funzione/fisiologia Recidive locali e a distanza Approcci Stadiazione Chirurgia Terapia (neo)adiuvante Because of this difference in anatomy and function, all of these other differences exist. Guidelines NCCN

Anatomia del retto 15 cm in lunghezza Non ha appendici epiploiche Inizia al promontorio sacrale Si estende al canale anale Common misconception that rectum starts at anterior peritoneal reflection or even lower. While the upper aspect of the rectum can be dealt with more similarly to the sigmoid, the majority of the rectum cannot. Need to replace picture or get permission to use. Guidelines NCCN

Strutture vicine Sacro Coccige Plessi ipogastrici Prostata Vesciche seminali Vasi deferenti Ureteri Vescica Vagina Vasi iliaci Pareti pelviche MM elevatori Sfinteri anali One reason why this is different is its location is in a high rent district. It presents technical challenges including obtaining adequate margins – not just distal but also radial. Need to replace picture or get permission to use. Guidelines NCCN

Funzione rettale normale Serbatoio (compliance) Sensazione Riflessi retto-sfinterici Svuotamento (contrattilità/peristalsi) The rectum’s functional role is also unique. Guidelines NCCN

Considerazioni particolari sul Ca del retto Recidive locali 5-40% Terapie neoadiuvanti Procedure sphincter-saving Funzionalità post-trattamento Must heavily take into account the higher risk of local recurrence – considerations with regards to adjuvant therapy and surgical technique. Optimally would like to preserve sphincters but also must consider ultimate function and oncological outcome. Guidelines NCCN

Segni e sintomi Segni e Sintomi (%) Sanguinamento rettale 60 Tenesmo › 50 Variazioni alvo 43 Sangue occulto 26 Dolore addominale 21 Malessere 9 Ostruzione Dolore pelvico 5 Rectal cancer can be present without any symptoms. Rectal bleeding is the most common presenting symptom. Unfortunately many physicians will attribute rectal bleeding to hemorrhoids and not pursue a work up. Beart et al. J Am Coll Surg 181:225-287,1994 Guidelines NCCN

Diagnosi e Stadiazione Anamnesi personale e familiare Esplorazione rettale Rettoscopia e biopsia Colonscopia Esami ematochimici di routine, CEA TC torace-addome RM pelvica Ecografia transrettale (TC-PET) ? DIAGNOSI A full history and physical exam are imperative when evaluating a patient with rectal cancer. Not only should one obtain the patient’s medical history but also their family history. The key component in the physical exam is a very good digital rectal exam. Other tools used in the evaluation are listed. STADIO Guidelines NCCN

Esplorazione digitale Distanza dal m.a. Dimensioni Quadranti interessati Mobilità/fissità Tono sfinteriale Posizione laterale sinistra di Sims

Classificazione sec. Mason Stadio Definizione CS1 Mobile sul piano muscolare (confinamento della lesione alla mucosa e sottomucosa) CS2 Mobile, ma non dissociabile dalla parete rettale, (assenza di diffusione della lesione oltre la parete) CS3 Mobilità del tumore ma con retto leggermente fisso (infiltrazione del grasso perirettale) CS4 Parete rettale fissa (infiltrazione strutture adiacenti) CS = Clinical Stadium

Rettoscopia con endoscopio rigido Biopsie E’ la più accurata determinazione della distanza del polo inferiore del tumore dal margine anale Definire i quadranti coinvolti Guidelines NCCN Guidelines NCCN

Colonscopia Biopsie Ca sincroni (5% carcinomi, 20-30% polipi) Se non eseguita prima dell'intervento va fatta entro i 3 mesi successivi Guidelines NCCN Guidelines NCCN

TAC Torace - Addome superiore Per valutare l'eventuale presenza di malattia metastatica Consente valutazioni sull'operabilità delle lesioni e sulla possibile strategia terapeutica

TAC o RM pelvica Accuratezza parametro T: 54-94% T: grado di invasione parete rettale e organi circostanti N: stato linfonodale Accuratezza parametro T: 54-94% Accuratezza parametro N: 50-90%

Ecografia Transrettale (TRUS) Accuratezza parametro T: 62-92% Accuratezza parametro N: 64-88% Endorectal ultrasound is a very valuable tool in staging rectal cancer. It is the most accurate means of determing the depth of invasion with some studies reporting up to 90% accuracy. Lymph node involvement can also be assessed but the accuracy is lower. Some tumors are obviously advanced lesions on exam and by CT scan and in those cases, ERUS may be a redundant test and mostly of academic benefit. In other cases, ERUS may be essential in determining the best treatment for the patient. Guidelines NCCN Guidelines NCCN

Antigene Carcino Embrionario (CEA) Utile nel follow-up del paziente Se > 5 fattore prognostico negativo e fattore predittivo negativo di risposta alla radiochemioterapia Cartoon of normal anatomy on ERUS. Guidelines NCCN

Opzioni terapeutiche in base allo stadio clinico (cTNM) Stadiazione cTNM I (T1-2 N0) cTNM II-III (T3-4 N0 o ogni T N1-2) cTNM IV (M1) Chirurgia Trattamenti Neoadiuvanti Palliazione

Opzioni terapeutiche in base allo stadio clinico (cTNM) Early rectal cancer Total Mesorectal Excision (TME) Escissione transanale (T1 selezionati) T3-4 e/o N1-2 locally advanced ChemioRT preop TME M1* resecabile Chemio TME TME Chemio M1 non resecabile Sintomatico: 1) resezione; 2) stomia; 3) laser; 4) stent Asintomatico: CT e rivalutazione * Se sintomatico: Chirurgia

Evoluzione della chirurgia E. Miles, APR, 1908 B. Heald, TME, 1982

Variazioni nel tipo di interventi per ca rettale in 15 anni Clin Chir II - PD - 1994-2008 22

Opzioni chirurgiche Escissione locale Chirurgia radicale APR LAR CAA Chirurgia palliativa

Escissione locale

Escissione Locale (EL) Possibili alternative Polipectomia endoscopica Escissione transanale – TEM (Transanal endoscopic microsurgery) – 3. Escissione transacrale (Kraske) Can describe all 3 but most common is transanal excision therefore will focus on it. Guidelines NCCN Guidelines NCCN

Escissione locale Criteri di selezione Fattori istologici favorevoli Grading 1-2 No invasione linfovascolare/perineurale Margini indenni No fissità del tumore No linfonodi all'imaging Dimensioni ≤ 3 cm Tis o T1 Guidelines NCCN Guidelines NCCN

Resezione chirurgica radicale

Opzioni chirurgiche RAR: Resezione anteriore di retto (1/3 sup.) LAR: Low Anterior Resection (resezione bassa), nelle varianti: coloretto anastomosi meccanica (LAR) coloano anastomosi manuale (CAA) resezione intersfinterica APR: amputazione del retto per via addominoperineale Need new picture or permission. Guidelines NCCN Guidelines NCCN

Principi di oncologia chirurgica ٠ Rimozione del tumore con margini adeguati ٠ Linfadenectomia adeguata ٠ Dopo CRT neoadiuvante aspettare almeno 5-8 settimane ٠ Chirurgia Nerve-sparing

Total Mesorectal Excision (TME) La fascia mesorettale è una struttura che riveste il mesoretto L'asportazione completa è una tecnica oncologicamente corretta Migliora la sopravvivenza Riduce le lesioni ai nervi pelvici Non necessaria per i Ca del retto alto

Margine distale adeguato 5 cm 2 cm Retto alto Retto basso

Resezione Anteriore di Retto (RAR) 1- Legatura bassa dell’IMA con risparmio della branca ascendente 2- Legatura dell’IMA alla sua origine dall’aorta

Resezione Anteriore bassa di Retto (LAR) 2 Retto Margine superiore del piano degli elevatori Ano

Resezione intersfinterica Indicata nei carcinomi rettali molto bassi Need new picture or permission. Guidelines NCCN Guidelines NCCN

Sindrome della resezione anteriore Frequenza (2-6 scariche/die) Urgency (6-60%) Leakage/soiling (28-53%) Difficoltà a discriminare feci/gas(50-90%) Sintomi correlati al livello dell'anastomosi Miglioramento col tempo With lower anastomoses, functional outcomes are affected. Guidelines NCCN Guidelines NCCN

Indicazioni alla APR Infiltrazione degli sfinteri Funzione sfinteriale scadente Preferenza del paziente Guidelines NCCN Guidelines NCCN

APR APR: Amputazione addomino-perineale secondo Mayo (1906)-Miles (1908). Intervento modificato da Lloyd-Davies nel 1938 e da Localio nel 1967.

APR Prevede la resezione di: colon discendente distale sigma, retto, ano muscoli elevatori tessuto cellulo-adiposo delle fosse ischio-rettali e pelvi-rettali

Ricostruzione della continuità digestiva

Neoretto CAA diretta (Manuale o Meccanica) J-pouch colica Coloplastica trasversa (Graciloplastica) Guidelines NCCN Guidelines NCCN

Ottimizzare la qualità di vita Il reservoir colico (J-pouch) migliora i risultati funzionali La pouch colica di non più di 5 cm evita la stipsi Riduzione delle deiscenze

Stomie RAR o LAR colostomia definitiva si confeziona un‘ileostomia temporanea per proteggere l‘anastomosi. Dopo 3 mesi circa si ripristina la continuità intestinale APR colostomia definitiva Stomia perineale continente

CRT pre vs. post Overall Survival (OS) e disease free survival (DFS) valutate nel “german trial”. Here is an example of a rectal cancer that significantly down staged with preoperative chemoradiation. Sauer et al. N Engl J Med 2004;351:1731-40 Guidelines NCCN

Trattamento neoadiuvante 1) Stadio clinico: cT3-4 e/o cN1-2 2) Terapia neoadiuvante: pCRT dopo 6-8 settimane 3) Chirurgia: escissione totale del mesoretto Here is an example of a rectal cancer that significantly down staged with preoperative chemoradiation. entro 4-8 settimane 4) Chemioterapia adiuvante: 5-FU Guidelines NCCN

Trattamento neoadiuvante Vantaggi - Basso tasso di recidive locali - Buona prognosi (nei responders) Svantaggi - Tossicità acuta e cronica - Complicanze chirurgiche - 20% di overtreatment - 60% scarsa risposta Here is an example of a rectal cancer that significantly down staged with preoperative chemoradiation. Guidelines NCCN

Outcome dopo RCT+chirurgia Recidive locali Recidive a distanza Sopravviv. a 5 anni Sauer (2004) 6% 36% 76% Gerard (2006) 8% 31% 67% Bosset (2006) 9% 34% 66%

Stipa, F. et al. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1047-1053 Outcome dopo RCT+chirurgia OS DFS Risposta completa Risposta completa Stipa, F. et al. Ann Surg Oncol 2006; 13: 1047-1053

Terapie palliative

Terapie palliative Quando in prima linea? Malattia metastatica diffusa Per controllare i sintomi Per prevenire o alleviare l’ostruzione Per evitare le complicanze di un’eventuale resezione radicale

Terapie palliative Opzioni Radio-chemioterapia Posizionamento di stent Brachiterapia Laser terapia Colostomia - ileostomia Need to replace picture or get permission. Guidelines NCCN

3 2 1 Terapie palliative Controllo del dolore Oppioidi Cancer pain relief and palliative care. Report of a WHO expert committee [World Health Organization Technical Report Series, 804] . Geneva, Switzerland: World Health Organization; 1990. p. 1-75. NSAIDs +/- terapie adiuvanti Oppioidi + NSAIDs +/- terapie adiuvanti Oppioidi Dolore persistente o in aumento persistente o in aumento Libertà dal dolore 3 2 1

Recidiva di Cancro del retto

Recidiva di cancro del retto Fino al 70% dei pazienti life-long Sede di recidiva - 25% locale - 25% a distanza - 50% entrambe 80% diagnosticate entro 2 anni dall'intervento Get reference from Hellinger as his slide. Guidelines NCCN