Centro Veneto Malattie dell’Esofago dir. Ermanno Ancona FOCUS SUL CANCRO ESOFAGEO NEL 2009 Mestre, Ospedale dell’Angelo, 29 maggio 2009

Centro Veneto Malattie Esofago 2003-2007 Neoplasie Maligne per Sede

Centro Veneto Malattie Esofago 2003-2007 Neoplasie Maligne per Istotipo

Centro Veneto Malattie Esofago 2003-2007 Neoplasie Maligne per Stadio Clinico

Centro Veneto Malattie Esofago Lo Stadio Patologico dà la Prognosi

Centro Veneto Malattie Esofago Lo stadio clinico negli anni %

Centro Veneto Malattie Esofago 2003-2007 come anticipare la diagnosi Credere al malato che riferisce disfagia Sorvegliare i pazienti con E di Barrett Sorvegliare i pazienti con K ORL Sorvegliare i pazienti con lesione da caustici, acalasia,

Centro Veneto Malattie Esofago 2003-2007 come anticipare la diagnosi Credere al malato che riferisce disfagia Sorvegliare i pazienti con E di Barrett Sorvegliare i pazienti con K ORL Sorvegliare i pazienti con lesione da caustici, acalasia Diffidare delle minime irregolarità mucose Ingrandire l’immagine e biopsiare

EBRA Dati di registro al 22 05 2009 Questioni aperte. Esofago di Barrett & Rischio di Adenocarcinoma Dati di registro al 22 05 2009 Questioni aperte. Paola Parente Emanuela Guirroli Padova, 22 Maggio 2009

IL REGISTRO NEL TRIVENETO             IL REGISTRO NEL TRIVENETO Centro monitorato Nuovo centro monitorato Nuovo centro

Esofago di Barrett : stadiazione Biopsie multiple con pinza jumbo: 4 biopsie, 1 per ogni quadrante dell’esof., ogni 2 cm per tutta la lunghezza visibile della mucosa di Barrett, con ulteriori bio. per ogni lesione sospetta Levine (1993): 12 biopsie circonferenziali / cm di mucosa di Barrett x 2 cm

Padova 20 maggio 2009 (centri monitorizzati)             Padova 20 maggio 2009 (centri monitorizzati) PAZIENTI ARRUOLATI: 893 reversioni Completi:870

IL REGISTRO NEL TEMPO             REVISIONE DATI

DATI DEMOGRAFICI             870 PAZIENTI: età mediana 63 anni (range 26-94)

NiN: STORIA NATURALE Prima valutazione dei dati raccolti (almeno 2 controlli)             Prima valutazione dei dati raccolti

NiN: STORIA NATURALE Diagnosi iniziale Follow-up Barrett’s esophagus (almeno 2 controlli)             Diagnosi iniziale Follow-up Barrett’s esophagus 58 pazienti Barrett’s esophagus 53 pazienti NiN indef 1 paziente NiN LG 4 pazienti

NiN: STORIA NATURALE Diagnosi iniziale Follow-up NiN indef 11 pazienti (almeno 2 controlli)             Diagnosi iniziale Follow-up Barrett’s esophagus 2 pazienti NiN indef 11 pazienti NiN indef 6 pazienti NiN LG 2 pazienti Adenocarcinoma 1 pazienti

NiN: STORIA NATURALE Diagnosi iniziale Follow-up NiN LG 29 pazienti (almeno 2 controlli)             Diagnosi iniziale Follow-up Barrett’s esophagus 15 pazienti NiN indef 1 pazienti NiN LG 29 pazienti NiN LG 10 pazienti NiN HG 1 paziente Adenocarcinoma 2 pazienti

NiN: STORIA NATURALE II (almeno 2 controlli)             Diagnosi iniziale Follow-up NiN HG 3 pazienti NiN HG 1 paziente Adenocarcinoma 2 pazienti

Esame critico dei dati La biopsia anche secondo protocollo dà ragione del 3,5 % dell’area interessata Gli adenocarcinomi trovato al primo F.U. erano evidentemente presenti Essi devono essere tolti dallo studio sulla storia naturale, ma rappresentano un problema clinico esistente Comunque la storia naturale dimostra la possibile evoluzione neoplastica del Barrett

ISTOLOGIA (ALL’INGRESSO)            

EBRA-Up To Date Maggio 2009 pazienti con esofago di Barrett: 893 pazienti con FU≥ 2 anni: 357 pazienti con FU≥ 3 anni: 154 pazienti con FU≥ 4 anni: 40 pazienti con FU≥ 2 esami (completi): 464 pazienti con FU≥ 3 esami (completi): 183 reversioni: 12

IN & OUT(≥2 EGDS); 22 Maggio 2009 MI Ind-NIN LG-NIN HG-NIN C TOT 370 3 20 5 398 13 9 2 24 19 1 39 21m 404 12 41 6 464

32= 7,2% 398= 85% 34= 7,8%

IN & OUT (≥4 EGDS); 22 maggio 2009 out in MI IndNIN LG-NIN HG-NIN C TOT 27 1 8 2 39 Ind-NIN 5 7 10 19 11m 43 3 15 66

14= 21,5% 16= 24,5% 36= 54%

Centro Veneto Malattie Esofago 2003-2007 come migliorare la diagnosi Cromoendoscopia Zoom Endoscopy (x 150) Narrow Band Imaging (selezione colori) Autofluorescenza Endoscopio Confocale ( x1000) Ecoendoscopia

Diagnosi di multifocalità: colorazioni Le colorazioni sono importanti per evidenziare La multifocalità del ca dell’esofago: Blu di metilene per metaplasia intestinale

Diagnosi di multifocalità: colorazioni Le colorazioni sono importanti per evidenziare La multifocalità del ca dell’esofago: Blu di toluidina per Il cancro anche nell’ambito della Metaplasia colonnare

piccola chiazza di mucosa granulosa all’esofago inferiore risultata positiva all’esame istologico per carcinoma squamoso moderatamente differenziato. Paziente gastroresecato. M 61 aa Ca is a 33 cm

Diagnosi di multifocalità : colorazioni + magnificazione X 100 G. Battaglia

Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias and colorectal cancer in vivo Kiesslich R Gastroenterology sept 2004

Confocal laser endoscopy for diagnosing intraepithelial neoplasias in vivo Confocal laser endomicroscopy of normal rectum mucosa. Round-shaped regular colonic crypts with black mucin visible within goblet cells. Corresponding histologic specimen shows the nuclei within the epithelial layer. 1, goblet cells; 2, crypt lumen; 3, stroma; 4, nuclei.

Diagnosi di infiltrazione parietale: EUS L’ EUS è il mezzo diagnostico più sensibile per la diagnosi dell’infiltrazione parietale con una accuratezza per il T dell’ 85%, Minisonde Olympus UM2R/UM3R radiali 20/30 MHz

Diagnosi di infiltrazione parietale: EUS 2. Mucosa profonda 3. Sottomucosa 4. Muscolare propria 5. Sierosa(avventizia) 1. mucosa superficiale

5. Sierosa(avventizia) 4. Muscolare propria 3. Sottomucosa 2. Mucosa profonda 3. Sottomucosa 4. Muscolare propria 5. Sierosa(avventizia) 1. mucosa superficiale 36

E. Cancer N +

Which Therapy in presence of Barrett’s Esophagus Cancerization ? No doubt on surgery in invasive cancer No doubt on neoadjuvant treatment in locally advanced cancer Only palliation in metastatic disease ? No agree on the best treatment of HGD or early cancer

Sul trattamento dei tumori precoci su Barrett è un fiorire di continue proposte

Porre una esatta diagnosi Varianza interosservatore e intraosservatore Necessità di un secondo parere sul vetrino Seconda biopsia cautelativa

Indefinite - 3 Low-grade - 11 High-grade - 10 Grading Dysplasia in Barrett’s Esophagus: Consensus Conference Centered at Johns Hopkins : Case 12 Diagnoses: Indefinite - 3 Low-grade - 11 High-grade - 10 Consensus meeting diagnosis - Low-grade. This crowded focus appeared in a background of what all observers agreed was low-grade dysplasia. Despite its architectural complexity, the individual cells have abundant cytoplasm and maintain generally normal polarity.

This case was reviewed following the consensus conference and most Grading Dysplasia in Barrett’s Esophagus: Consensus Conference Centered at Johns Hopkins Case five This case was reviewed following the consensus conference and most interpretations were: 14 low-grade dysplasia 5 indefinite dysplasia 5 high-grade dysplasia

Intensive endoscopic biopsy surveillance THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD IN BARRETT’S ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL THERAPEUTIC OPTIONS : Intensive endoscopic biopsy surveillance Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser Resection surgery: esophago-gastric resection

Which is the patient’s opinion ?

Survey results (20 patients)

Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD IN BARRETT’S ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL THERAPEUTIC OPTIONS : Intensive endoscopic biopsy surveillance Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser Resection surgery: esophago-gastric resection

Endoscopic treatment of HGD or Early Cancer in Barrett Esophagus Papers collected in Medline

La distruzione della metaplasia di Barrett espone a qualche rischio clinico ? Alcuni casi di adenocarcinoma invasivo originati da epitelio di Barrett rimasto dopo la ablazione sotto la riepitelizzazione sono già riportati in letteratura medica (Bonavina, 1999 Van Laethem, 2000 Macey, 2001 Shand, 2001 Wolfsen, 2002 Overholt, 2003)

Mucosectomia endoscopica della metaplasia di Barrett con displasia

Endoscopic Mucosectomy Rational The risk of lymph node metastasis is around 1.2% with mucosal cancers and 19 % when submucosa is involved (Stein HJ - Ann Surg 2000, Van Sandick JW - Cancer 2000, Holscher AH - Br J Surg 1997, Ruol A - Dis Esoph 1997, Rice TW - Am Thor Surg 1998)

Diagnostic role of Mucosectomy In 25 patients suspected of having HGD or cancer, the diagnosis was modified in 40% of the cases (Nijhawan, 2000)

Resection surgery: esophago-gastric resection THE MANAGEMENT OF PATIENTS WITH HGD IN BARRETT’S ESOPHAGUS IS CONTROVERSIAL THERAPEUTIC OPTIONS : Intensive endoscopic biopsy surveillance Endoscopic Ablation Surgery: EMR, PDT, APC, Laser Resection surgery: esophago-gastric resection

Mortalità ospedaliera (R0-1-2 reszioni) Centro di Alta Specializzazione della Regione Veneto per le Malattie dell’Esofago A. Peracchia (1980-1992) E. Ancona (1992-2007) Mortalità ospedaliera (R0-1-2 reszioni) periodo adenocarcinoma dell’ esofago inferiore & cardias 1980 - 1984 9 / 117 ( 7.7 % ) 1985 - 1989 4 / 180 ( 2.2 % ) 1990 - 1994 4 / 106 ( 3.7 % ) 1995 - 1999 1 / 103 ( 1.0 % ) 2000 - 2004 0 / 125 ( 0 % )

Barrett’ HGD osservati ( period0: 1990-2004 ) 30 pazienti, età m. aa 65 3 HGD non confermata 2 T1 N0 20 pts operabili 5 pts non operabili Endoscopia (EMR, PDT) + Terapia Medica 3 pts rifiuto intervento 17 pts resezione 6/17 = 35% pT1 N0 3/17 = 18% pT0 N0 Università di Padova

Esofagectomia profilattica nel Barrett con HGD Incidenza di adeno ca invasivo occulto Tseng, 2003 30% 1982-1994: 43% ( 61% pStage I ) 1994-2001: 17% ( 100% pStage I ) Fernando, 2002 39% Headrick, 2002 36% Zaninotto, 2000 33% Patti, 1999 36% Ferguson, 1997 53% Edwards, 1996 41% Peters, 1994 55% Rice, 1993 38% Pera, 1992 50% Altorki, 1991 45% range: 30-55% pT1a: 5% pN+ pT1b: 18-31% pN+

Barrett’s HGD osservati ( periodo: 1990-2004 ) sopravvivenza a distanza 25 pazienti con conferma di HGD 20 paz operabili 5 paz non operabili Endoscopic (EMR, PDT) + Medical therapy 17 pts resecati 3 pazs rifiuto chirurgia decesso 4/8 altre cause a m. 15, 68, 61 per cancro a m. 43 decesso 5/17 altre cause a m. 3, 61, 79, 46, 40

Radioterapia, RT -Laser, Barrett’s T1 cancri osservati ( periodo: 1990-2004 ) sopravvivenza a distanza 20 pazienti con conferma di T1 2 paz non operabili 18 paz operabili Radioterapia, RT -Laser, 1 paz rifiuto chirurgia 17 paz resezione decessi 3 altre cause a m. 91 Per cancro a m. 58, 25 decessi 1 Per cancro m.13 (pT3)

Complicanze postoperatorie osservate in 34 patients resecati per HGD or E C (1990 -2004)

Sopravvivenza in 34 p.T1N0M0 – p.HGD

Centro Veneto Malattie Esofago Neoplasie Maligne Problemi Aperti La Chemio-Radioterapia neoadiuvante è indicata in tutte le Neoplasie localmente avanzate, che fare se la risposta è completa? La popolazione invecchia, che fare con i pazienti anziani? La chirurgia dell’esofago deve essere riservata a Centri Specializzati ?

La stadiazione clinica fallisce nella diagnosi di risposta completa ed anche di risposta parziale. Casistica 1992-2007 Clinical Stage Pathol. Stage CR 93 (op.63) 40 + 23 CR PR 215 (op. 175) 76 + 22 PR 56 5 NC 20 PD

Centro Veneto Malattie Esofago Se il rischio chirurgico è accettabile i pazienti con risposta completa devono essere operati

Centro Veneto Malattie Esofago Se il rischio chirurgico è accettabile i pazienti con risposta completa devono essere operati

Centro Veneto Malattie Esofago Sopravvivenza dei pazienti con risposta clinica completa: Resecati vs Non Resecati

Che fare negli anziani ? Pazienti < 75 aa, resecabilità 63,5 %, mortalità osp. 2,5 % Pazienti > 75 aa, resecabilità 38,8 %, mortalità osp. 1,3 %

Centro Veneto Malattie Esofago Neoplasie Maligne Problemi Aperti La Chemio-Radioterapia neoadiuvante è indicata in tutte le Neoplasie localmente avanzate, che fare se la risposta è completa? La popolazione invecchia, che fare con i pazienti anziani? La chirurgia dell’esofago deve essere riservata a Centri Specializzati ?

for low- and high-volume centers by operation Bentrem, 2005  Perioperative mortality for low- and high-volume centers by operation Bentrem, 2005                                                                                                                               low-volume centers high-volume centers

Number of esophagectomies per year & median percentage of mortality rates Meta-analysis of 13 papers published between 1998 and 2003 ( Metzger 2004 ) Hospital volume (operations / year) very low: < 5 low: 5-10 medium: 11-20 high: > 20

Lo stadio postoperatorio determina la prognosi Centro Veneto Malattie Esofago Il Cancro Esofageo nel 2009. Conclusioni Lo stadio postoperatorio determina la prognosi Necessità di diagnosi tempestiva Necessità di retrostadiazione neoadiuvante Non arrendersi né per stadio clinico alla presentazione, né per età avanzata Misurare i propri risultati con i dati dei Centri di Riferimento