Assemblea Regionale AIC Emilia-Romagna Parma, 16 Aprile 2011 Manifestazioni Reumatologiche in corso di Celiachia G. Caio, U. Volta S.S.O. Malattia Celiaca e Sindrome da malassorbimento (Resp. Prof. U. Volta) Dipartimento di Malattie dell’Apparato Gastroenterico e Medicina Interna Policlinico S.Orsola Malpighi Università di Bologna

Coeliac Disease: the great imitator John M Duggan The Medical Journal of Australia Clinical Update Coeliac Disease: the great imitator John M Duggan

Intolleranza alimentare Prevalenza 1% nella popolazione generale MALATTIA CELIACA Intolleranza alimentare Prevalenza 1% nella popolazione generale esordio in tutte le età della vita Criteri diagnostici: sierologia e atrofia dei villi intestinali

La Celiachia in Italia nel 2011 Trend diagnostico in aumento >110.000 diagnosi Ma ancora l’iceberg delle diagnosi è sommerso perché si pensa poco a questa patologia su oltre 500.000 attese prevalenza 1:100 > 20% dopo i 50 anni Scarsa conoscenza di una patologia che può insorgere ad ogni età (al di là dei ritardi diagnostici)

Patogenesi della Malattia Celiaca Gliadina trigger estrinseco Altri fattori ambientali (infezioni batteriche e virali) Fattori precipitanti: stress, gravidanza Solo Rotavirus? HLA-DQ2 o DQ8 stretto legame genetico Transglutaminasi Tissutale principale autoantigene

Celiachia: una sindrome più che un’unica malattia sintomatica classica sintomi atipici ed extra-intestinali silente potenziale latente La presentazione clinica è “ingannevole” dal momento che i sintomi variano spesso da paziente a paziente

Caratteristiche cliniche della celiachia Sintomi: generali (astenia, perdita di peso, malessere) gastrointestinali (diarrea, vomito, nausea, dolori addominali, meteorismo, stipsi, anoressia) metabolici (anemia sideropenica, emorragie, edemi, crampi, tetania, ipoplasia dello smalto dentario) muscolo-scheletrici (osteoporosi, dolori ossei, fratture, miopatia) neuropsichiatrici (depressione, ansia, parestesie) riproduttivi (alterazioni mestruali, aborti ricorrenti, parti prematuri, oligospermia) Sesso (F/M) 2:1 Età di esordio: qualsiasi epoca della vita, ma con un picco di insorgenza nella prima infanzia e 2-3 decade di vita

ISS: Istituto Superiore Sanità 15 6 49 8 15 16 ISS: Istituto Superiore Sanità

SINTOMI EXTRAINTESTINALI ALLA DIAGNOSI: 3182 CASI ISS 11 8 39 8 10 ISS: Istituto Superiore Sanità

Patologie associate: possibile spia di celiachia Cromosomiche Idiopatiche Autoimmuni Sindrome di Down Sindrome di Turner Sindrome di Williams Cardiomiopatia dilatativa Patologia neurologica: -epilessia -atassia -neuropatia periferica Dermatite erpetiforme Diabete mellito tipo 1 Tiroidite autoimmune e morbo di Graves Morbo di Addison Deficit selettivo di IgA Alopecia areata Connettiviti Patologia epatica IBD

LE 4 PRINCIPALI PATOLOGIE AUTOIMMUNI DELLA CELIACHIA TIROIDITE DI HASHIMOTO SINDROME DI SJOGREN CIRROSI BILIARE PRIMITIVA DIABETE MELLITO TIPO 1

Manifestazioni Cliniche della Malattia Celiaca articolazioni/muscoli cute e cavità orale sistema nervoso fegato cuore Organo bersaglio Intestino Tenue tiroide osso sistema emopoietico pancreas occhi e ghiandole salivari sistema riproduttivo femminile e maschile

Evidenza di una correlazione fra celiachia e malattie reumatologiche Le malattie del connettivo quali l’artrite reumatoide ed il LES mostrano con elevata frequenza un aumento dei linfociti intraepiteliali a livello della mucosa intestinale L’interessamento muscolare ed articolare è frequentemente presente nei pazienti con celiachia così come alcune connettivi sono considerate patologie associate alla celiachia Brown J, Arch Pathol Lab Med 2006

Fibromialgia nella malattia celiaca Una percentuale elevata di pazienti celiaci lamenta artro-mialgie che non si risolvono con la dieta aglutinata Nei celiaci è possibile riscontrare la presenza di sindrome fibromialgica sulla base della contemporanea presenza di dolore spontaneo diffuso (presente in entrambi i lati del corpo, sopra e sotto il polso ed allo scheletro assiale) e di dolore provocato alla palpazione digitale in almeno 11 dei 18 tender points La prevalenza di fibromialgia in una casistica di oltre 1000 celiaci è stata stimata essere del 9% Zipser RD, Dig Dis Sci 2003

Screening anticorpale per celiachia in pazienti con sindrome fibromialgica

Connettiviti La più frequente associazione è con la Sindrome di Sjogren (secchezza oculare e salivare, artralgie), in cui la celiachia è presente fino al 14% dei casi (Itanen S, 1999) La prevalenza di S. Sjogren nella celiachia è 1.5-3%. Diagnosi: test per secchezza oculare, biopsia ghiandole salivari minori, ENA SSA/SSB

Elevata prevalenza della Malattia Celiaca (MC) in Pz con Sindrome di Sjogren In cinque (14.7%) dei 34 pz con Sindrome di Sjogren è stata trovata anche la celiachia Tutti e cinque i pz avevano una atrofia totale dei villi intestinale (lesione tipo 3c), e sierologia positiva (EmA e/o AGA) e genetica HLA-DQ2 Nessuno di questi cinque aveva una storia clinica di malassorbimento, 3 mostravano disturbi addominali, 1 aveva anemia sideropenica e 1 deficit di acido folico senza anemia Tali sintomi regredivano dopo dieta aglutinata, ma la dieta non aveva effetto sui sintomi soggettivi di secchezza del Sjogren Iltanen S, AJG 1999

Quattro (3.4%) dei 119 casi di ACG erano positivi per gli EmA Alta prevalenza della malattia celiaca (MC) in pz con artrite cronica giovanile (ACG) Quattro (3.4%) dei 119 casi di ACG erano positivi per gli EmA Tre casi (2.5%) mostravano una mucosa piatta segno di celiachia, mentre il rimanente aveva una biopsia normale Nessuno dei 3 casi di MC con ACG accusava sintomi gastrointestinali Lepore L, J Pediatr 1996

ed in 4 su 5 la biopsia duodenale confermava la celiachia (CD) 5/50 paz con sclerodermia anti-tTG positivi ed in 4 su 5 la biopsia duodenale confermava la celiachia (CD) Prevalenza di CD nella sclerodermia era l’ 8% Rosato E, Picarelli A, J. Rheumatol 2009

Associazioni rare Rara associazione della celiachia con: - Lupus Eritematoso Sistemico - Artrite Reumatoide - Dermatomiosite - Spondilite Anchilosante

Malattie del tessuto connettivo in 355 pz con MC e controlli abbinati per età/sesso Collin P, Gut 1994

160 pz con AR sieropositiva hanno effettuato gli EmA Mancanza di associazione fra Malattia Celiaca (MC) ed Artrite Reumatoide (AR) 160 pz con AR sieropositiva hanno effettuato gli EmA Solo un paziente è risultato positivo per gli EmA con diagnosi di celiachia confermata dalla biopsia La prevalenza totale della MC risulta essere lo 0.63% che non è significativamente differente da quello della popolazione generale (1%) Francis J, Eur J Gastroenterol Hepatol

Malattia Celiaca (MC) e Lupus Eritematoso Sistemico(LES) In letteratura ci sono solo alcuni casi riportati che descrivono tale associazione E’ più frequente trovare presenza di marcatori sierologici di LES come gli anticorpi anti-DNA (fino ad un titolo di 1:1280) senza un quadro clinico che portano ad una diagnosi errata di LES Hadjivassiliou M, Ann Rheum Dis 2004

Marcatori sierologici e patologie autoimmuni nella MC ANA pattern Diffuso 1.5% LES 0.05% Centromero 1% CREST 0.15% Speckled 2.5% Anti-DNA 0.25% SLE 0.05% Non correlazioni specifiche Volta U, Personal data

Malattie reumatologiche diagnosticate in 283 pazienti consecutivi con MC (2007-2009) Centro per la Diagnosi di Celiachia Resp. U. Volta

Conclusioni (1) L’esteso spettro delle manifestazioni extraintestinali della malattia celiaca (MC) coinvolge anche articolazioni e muscoli Fra le patologie reumatologiche la MC è significativamente correlata con la Sindrome di Sjogren. E’ stata dimostrata una associazione con la sclerodermia e l’artrite cronica giovanile. La MC può coesistere con tutte le malattie del tessuto connettivo. Il riconoscimento di questa associazione è a volte difficile poiché la MC può mimare una condizione di tipo reumatologico.

Conclusioni (2) Molti pazienti celiaci accusano artromialgie. In alcuni di questi è stata fatta diagnosi di fibromialgia. La migrazione dei linfociti T dall’intestino alla sinovia potrebbe parzialmente spiegare il quadro clinico di coinvolgimento delle articolazioni e dei muscoli che si trova nella MC. Maggiori ricerche sono necessarie per chiarire se le artromialgie che si riscontrano nella MC siano espressione di un coinvolgimento sistemico della malattia celiaca o un segno di un associata patologia reumatologica.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE!!