L’impianto primario nel grande obeso: Seconda Università degli Studi di Napoli Facoltà di Medicina e Chirurgia I Clinica Ortopedica e Traumatologica L’impianto primario nel grande obeso: quali difficoltà per il chirurgo ? Consensus Conference SIGASCOT f. zanchini

Classification of National Institutes of Health ( Bethesda, USA) OBESITA’ Classification of National Institutes of Health ( Bethesda, USA) classificazione BMI range di normalità 18,5-24,9 sovrappeso >25 pre-obesità 25-29,9 obesità 1° 30-34,9 obesità 2° 35-39,9 obesità 3° >40 BMI Kg/m² (Indice di massa corporea) morbidly obese

Notevole aumento della BMI nell’ultimo decennio nei pz. protesizzati OBESITA’ E PROTESI Notevole aumento della BMI nell’ultimo decennio nei pz. protesizzati VALORI MEDI BMI 1990 1995 2000 2005 PROTESI GINOCCHIO 29,9 30,2 30,8 32,6 PROTESI ANCA 27,8 28,8 30,3 31,3 Fhering “The obesity epidemic” Journal of Arthroplasty 2007

OBESITA’ IN ITALIA La malattia colpisce il 10% degli adulti e il 15% dei bambini E’ cresciuta del 25% negli ultimi 5 anni 1 maschio su 2 è in sovrappeso SOVRAPPESO OBESI

L’impianto primario nel grande obeso: quali difficoltà per il chirurgo? preoperatorie intraoperatorie postoperatorie

preoperatorie Scelta dell’impianto Preparazione del paziente Maggior numero di consulenze specialistiche (cardiologo, diabetologo, pneumologo…) Posizionamento del paziente sul tavolo operatorio Scelta dell’impianto

QUALE PROTESI SCEGLIERE ? NON ESISTONO IN LETTERATURA STUDI CHE ATTESTINO UNA STRETTA CORRELAZIONE TRA L’UTILIZZO DI UN TIPO DI IMPIANTO PROTESICO E L’INCREMENTO DELLA BMI Ricerca bibliografica su Pubmed – Medline dal 1995 al 2008: Nessun Lavoro ? Cementazione o no Tribologia Filosofia dello stelo e del cotile

nelle donne e negli obesi” “Auento dell’incidenza delle fratture del collo nelle protesi di rivestimento nelle donne e negli obesi” Marker DR J Arthroplasty 2007 “Nessuna differenza nell’outcome a lungo termine tra pz normali ed obesi nelle PTA cementate” (cotile press-fit emisferico) Haverkamp D Clin Orthop 2008 “Nessuna differenza nell’outcame a 10-18 y tra pz normali – obesi e morbdly obese” (stelo taperloc e cotile t-tape) Mc Laughlin JBJS Br 2006 “Nessuna differenza sull’osteolisi periprotesica a 5 y tra pz normali ed obesi” (stelo exeter e cotili differenti 1421 PTA) Andrew JG JBJS Br 2008

Nessuno studio prende in considerazione l’usura del polietilene Non sono riportati aumenti dell’incidenza di osteolisi periprotesica e di loosening Si può ipotizzare che un maggior peso causi un maggior wear La ridotta attività degli obesi sembrerebbe essere alla base della buona riuscita degli impianti protesici Hverkamp D Clin Orthop 2008 Mc Clunc CD J Orthop Res 2000

ORIENTAMENTO PATOLOGIA INDICE MORFO-CORTICALE Il nostro orientamento è stato ed è di scegliere l’impianto come nei normopeso FILOSOFIA DEL CHIRURGO INDICE MORFO-CORTICALE OSTEOPOROSI (INDICE DI SINGH) PATOLOGIA ETA’ SESSO NORMALE

intraoperatorie Via d’accesso Posizionamento delle componenti Misurazione della lunghezza degli arti Tempi operatori più lunghi

Via d’accesso laterale diretta postero-laterale Non ci sono studi sull’incidenza delle lussazioni negli obesi in relazione alla via d’accesso “Aumento dell’incidenza delle infezioni nei pz obesi rispetto ai non obesi solo nell’approccio posterolaterale” (1207 PTA) Dowsey M Clin Orthop 2008

Posizionamento delle componenti L’obesità non influisce sul corretto posizionamento del cotile Todkar M Acta Orthop Belg 2008 The Internet Journal of Orthop 2007 Nessun aumento dell’incidenza degli errori di posizionamento in varo o in valgo dello stelo Andrew J G JBJS Br 2008

Misurazione della lunghezza degli arti

Post-operatorie Infezioni Lussazioni Tromboembolie Ossificazioni eterotopiche Outcome dell’impianto

Infezioni lussazioni tromboembolie In questi studi non esiste alcuna differenza tra pz obesi e non obesi sull’incidenza di comparsa di complicanze In questi si evidenzia un aumento dell’incidenza di complicanze (infezioni,lussazioni, trmboembolie) Jiganti JJ Clin Orthop 1993 Lehman DE JBJS Am 1994 Paterno SA JBJS Am 1997 Jain SA Acta Orthop Belg 2003 Moran M J Arthrop 2005 Namba RS J Arthrop 2005 Mec Laughlin JR JBJS Br 2006 Stickles B Obes Res 2001 Foran JR JBJS Am 2004 Jain NB Clin Orthop 2005 Bourne R Clin Orthop 2007 Grant JA Rheum Int 2008 Pulido L Clin Orthop 2008 Dowsey M Clin Orthop 2008 Grandi obesi BMI>30 Grandi obesi BMI>40

“Il rischio di infezioni negli obesi aumenta indipendentemente dalla presenza di co-morbilità (diabete, patologie cardiovascolari)” Dowsey M Clin Orthop 2008 “Il rischio di infezione negli obesi aumenta esclusivamente nelle donne” Lubbeke A Arthritis e Reum 2007 “L’obesità è associata ad una maggiore incidenza di lussazioni “(2106 PTA f-up 8 y) Sadr Azodi O Acta Orthop 2008

Ossificazioni eterotopiche “Non si evidenziano differenze sulla formazione di ossificazioni a 5 anni” Andrew J G JBJS Br 2008

CONCLUSIONI CHIRURGIA DIFFICILE ALLE VOLTE MOLTO DIFFICILE GRANDI RISCHI PER IL PAZIENTE INDISPENSABILE ACCURATA RICOSTRUZIONE BIOMECCANICA RISULTATI “SIMILI” A PAZIENTI NORMOPESO

Grazie dell’attenzione