La gestione del rischio clinico per la sicurezza dei pazienti Sebastiano Bagnara Comitato Scientifico GRC

Il modello di riferimento DIFESE INADEGUATE errori attivi ed errori latenti 5 INCIDENTE INTEGRAZIONI CON GLI ELEMENTI LOCALI 4 AZIONI CHE VIOLANO LA SICUREZZA errori attivi CONTESTO LOCALE errori latenti 3 FINESTRA DEGLI INCIDENTI DECISIONI MANAGERIALI errori latenti 2 CULTURA DELLA SICUREZZA errori latenti 1 (Reason, 1990)

Il modello di riferimento Cause Investigazione Atti non sicuri Fattori del posto di lavoro Fattori Organizzativi (Reason, 1997)

Il sistema GRC toscano Sistema di incident reporting Segnalazione incidente Valutazione della segnalazione Progettazione audit Revisione del caso Stesura alert report Impostazione azioni di cambiamento Audit clinico Implementazione cambiamento Valutazione efficacia Safety Management

I due strumenti di revisione Struttura ospedaliera Audit clinico Mortality and morbidity review Singoli reparti

Sistema di incident reporting Operatore sanitario/ Utente Piano di formazione: gli attori individuali Le attività Gli attori Sistema di incident reporting Operatore sanitario/ Utente Facilitatore Clinical risk manager Audit clinico Clinical Risk Management

Utente Il ruolo dell’utente può essere ricoperto da ogni operatore che partecipa al piano di gestione del rischio clinico. Formazione Target - tutti i lavoratori che con differenti ruoli - medici, infermieri professionali ecc. – operano nella struttura sanitaria nei reparti a rischio di errore umano più elevato Durata - otto ore Obiettivo - diffondere e condividere con i partecipanti le metodologie e le tecniche per l’identificazione e l’analisi degli errori e degli eventi avversi, per favorire la segnalazione degli eventi avversi

Facilitatore Il facilitatore è la figura che si occupa della valutazione delle segnalazioni e dell’organizzazione degli audit. E’ un autorevole professionista di area medica, tecnica ed infermieristica. E’ nominato dalla direzione aziendale Formazione Chi - operatore sanitario o tecnico referente a livello di struttura operativa per la gestione del rischio clinico Durata - quaranta ore Obiettivo - preparare i professionisti a promuovere e raccogliere la segnalazione degli eventi avversi, organizzare e gestire l’audit clinico GRC

Il risk manager è un esperto in ergonomia e fattore umano. Clinical risk manager Il risk manager è un esperto in ergonomia e fattore umano. Coordina il piano di gestione del rischio clinico; supervisiona e supporta i facilitatori; gestisce il data base degli eventi avversi. Formazione Target Dirigenti di area biomedica, infermieristica politecnica o psicosociale Durata centoventi ore + 6 settimane di pratica E’ un corso di perfezionamento universitario, valido per il percorso di certificazione a livello europeo come ergonomo o esperto in fattore umano. Obiettivo creazione di un professionista in grado di gestire, coordinare e supervisionare le iniziative aziendali per la gestione del rischio clinico

Piano d’azione Giornate di lancio del sistema di clinical risk management in tutte le aziende sanitarie Nomina gruppo e comitato per la sicurezza Formazione ai formatori per il gruppo aziendale Corso di perfezionamento per i clinical risk manager (scuola Sant’Anna di Pisa) Formazione gruppo di facilitatori in tutte le aziende sanitarie e agli operatori sanitari iniziando dalle aree a maggior rischio (dipartimenti dell’emergenza, ortopedia, ginecologia, ecc.)