Asintomatico scoperto con palpazione o screening mammografico Sintomatico massa dolore secrezione pelle a buccia d’arancio linfedema retrazione cute o capezzolo adenopatie ascellari o sovraclaveari metastasi ematogene CARCINOMA MAMMARIO Istituto di Radiologia – Università di Parma

Fattori favorenti: storia familiare diagnosi bioptica di iperplasia atipica menarca precoce, menopausa tardiva prima gravidanza tardiva radioterapia in età < 30 anni gene BRCA 1 o 2 precedente ca. mammella (rischio di ca. controlaterale =1% per anno di follow up) ? : uso di contraccettivi orali prima della prima gravidanza terapia ormonale sostitutiva post- menopausa dieta ricca di grassi Istituto di Radiologia – Università di Parma

MAMMOGRAFIA: Nodulo spiculato Microcalcificazioni Distorsione architettura Agobiopsia guidata D.D. con fibroadenoma calcifico, lipoma,linfonodo normale intramammario ECOGRAFIA: Utile per cisti o linfonodi normali Istituto di Radiologia – Università di Parma

agobiopsia guidata da eco o stereotassi Le masse solide o complesse non chiaramente benigne dopo mammografia + eco richiedono agobiopsia guidata da eco o stereotassi Imaging utile anche nel follow-up dopo mastectomia (mammografia) Staging: Rx torace; scintigrafia ossea; eco fegato; talora TAC o PET. Istituto di Radiologia – Università di Parma

SCREENING DELLA MAMMELLA Donna > 40 anni: autopalpazione periodica e una mammografia / 1-2 anni 30-40% dei ca visibili con mammografia non sono palpabili 10% dei casi si scoprono con palpazione ma non si vedono con la mammografia 7-10% di richiami per approfondimenti 1,5-2% richiedono biopsia 0,5-0,7% Cancro Fra i cancri trovati con screening > 40% sono piccoli (diametro <1cm, duttali, in situ) e 75% sono “N0” Istituto di Radiologia – Università di Parma

Problema del CA. DUTTALE (comedocarcinoma; microcalcificazioni): Possibile overdiagnosis Se elevato rischio genetico in giovani donne (seno denso) con gene BRCA1 o 2 Screening con MR +Gd e NAB Istituto di Radiologia – Università di Parma

CARCINOMA dell’OVAIO CLINICA asintomatico finchè non è molto grande dolore disturbi digestivi metrorragia tardivamente ascite; massa pelvica Istituto di Radiologia – Università di Parma

Cisti multiloculare con vegetazioni ECOGRAFIA Massa annessiale Cisti multiloculare con vegetazioni Massa complessa con elementi solidi Neovascolarizzazione con eco-Color-Doppler Istituto di Radiologia – Università di Parma

TC/MR Valore predittivo positivo > 90% per la diagnosi differenziale tra massa ovarica benigna o maligna RM : dopo la TC se la TC è dubbia o al posto della TC se vi è controindicazione al MDC iodato Istituto di Radiologia – Università di Parma

Estensione alle strutture adiacenti STAGING: TAC > MR Estensione alle strutture adiacenti ascite, noduli, masse mesenteriche, peritoneali omentali (omental cake). adenopatie pelviche e retroperitoneali Metastasi al fegato e poi polmone, pleura Spesso re-staging chirurgico (laparotomia second look) Istituto di Radiologia – Università di Parma

CARCINOMA della CERVICE CLINICA virus Papova (alcuni ceppi) metrorragia emorragia post-menopausa PAP test di screening Eco endovaginale per valutazione diametro neoplasia ma MR > ECO Urografia e clisma opaco: obsoleti Istituto di Radiologia – Università di Parma

TAC: per staging T e N in neoplasie avanzate; frequenti meta in linfonodi pelvici, inguinali, retroperitoneali anche senza ingrandimento PET: utile specie per metastasi N in linfonodi di diametro normale MR : presenza, diametro, estensione in vagina, vescica, retto. Parametri e tessuti adiacenti MR > TAC Istituto di Radiologia – Università di Parma

CARCINOMA dell’ ENDOMETRIO CLINICA: metrorragia post-menopausa fattori favorenti: menopausa tardiva cancro ovarico con produzione di estrogeni storia di dismenorrea e infertilità assenza di ovulazione obesità ipertensione-diabete familiarità per ca. mammella e ovaio precedente ca. mammella e terapia con Tamoxifen Istituto di Radiologia – Università di Parma

Eco endovaginale: spessore endometrio se, dopo la menopausa, supera 5 mm biopsia endometrio Dopo terapia sostitutiva o tamoxifen, la soglia è = 8 mm TAC: staging per ca. avanzato Istituto di Radiologia – Università di Parma

MR+ Gd > TAC/Eco per valutare la profondità di invasione del miometrio Estensione a cervice, ovaio, legamenti larghi, parametrio, parete pelvica laterale Adenopatie pelviche e retroperitoneali PET/TAC: metastasi ematogene. Istituto di Radiologia – Università di Parma

LEIOMIOMA (FIBROMA) UTERO I sintomi e i segni dipendono dalla dimensione e dalla sede (intramurale, sottomucosa, sottosierosa) CLINICA: asintomatico, scoperta casuale meno-metrorragia massa con compressione organi addome acuto se torsione acuta di leiomioma sottosieroso Istituto di Radiologia – Università di Parma

RX: calcificazioni pelviche tipiche (pop corn ) ISTEROSALPINGOGRAFIA: obsoleta TAC: massa pelvica, calcificazioni ECO addominale e transvaginale: (varia ecostruttura) MR > ECO come sensibilità. Si impiega la RM dopo eco negativa o dubbia, per distinguere il leiomioma da masse annessiali e adenomiosi e per la ricerca di L. sottomucosi in caso di infertilità o emorragie genitali non spiegabili Istituto di Radiologia – Università di Parma

ECO e RM non possono consentire con sicurezza la diagnosi differenziale tra Leiomioma e iniziale Leiomiosarcoma. Istituto di Radiologia – Università di Parma

Invasione benigna dell’endometrio nel miometrio, da causa sconosciuta. ADENOMIOSI Invasione benigna dell’endometrio nel miometrio, da causa sconosciuta. Richiede l’isterectomia. Talora difficile è la diagnosi differenziale tra adenomiosi e leiomiomatosi diffusa In questo settore, MR > ECO Istituto di Radiologia – Università di Parma

IPERPLASIA PROSTATICA BENIGNA (BPH) ( ADENOMA) Origina dalla zona transizionale Frequente ingrandimento prevalente del “lobo” medio Clinica: pollachiuria, disuria, nicturia, ritenzione e globo vescicale, infezioni urinarie (sintomi irritativi e ostruttivi). Talora ematuria. Il volume della ghiandola non si correla con la gravità dei sintomi. Esame rettale. Istituto di Radiologia – Università di Parma

Eco addome: Idronefrosi Vescica da lotta Diverticoli Residuo post-minzionale Valutazione prostatica grossolana Eco transrettale: Aumento di volume ghiandola centrale Pseudocapsula Esatta misura del diametro e del volume Istituto di Radiologia – Università di Parma

Urografia : non necessaria Uro- TAC Uro- MR Cistoscopia Istituto di Radiologia – Università di Parma

CARCINOMA DELLA PROSTATA CLINICA Asintomatico Sintomi simili all’adenoma Sintomi legati a metastasi (es. ossa) PSA Fosfatasi acida (indica estensione locale o metastasi) Istituto di Radiologia – Università di Parma

eco TR: nodulo ipo-ecogeno periferico ingrandimento asimmetrico Esame rettale eco TR: nodulo ipo-ecogeno periferico ingrandimento asimmetrico ipervascolarizzazione con color- Doppler volume prostatico (calcolo PSA density) agobiopsia ecoguidata Istituto di Radiologia – Università di Parma

Nel 25% i Ca. sono isoecogeni o si trovano nella zona centrale e/o sono associati a BPH e pertanto sono difficili da vedere (eco contrasto) urografia: obsoleta eco addome per idronefrosi Istituto di Radiologia – Università di Parma

TAC addome : non di routine ma solo se STAGING: Rx Torace Scintigrafia ossea (metastasi osteosclerotiche) non di routine ma solo se dolori ossei oppure PSA> 10 ng/ml +/- fosfatasi acida, ipercalcemia TAC addome : non di routine ma solo se dubbio di metastasi N, in pazienti con PSA > 20 ng/ml e score Gleason > 8 Istituto di Radiologia – Università di Parma

MR addome e con bobina endorettale: estensione extracapsulare vescichette seminali adenopatie Spettrometria RM della colina per diagnosi precoce in casi dubbi, dopo ecotransrettale. NB: possibile superscan (iperfissazione) da metastasi ossee diffuse alla scinti. ossea Istituto di Radiologia – Università di Parma

NEOPLASIA TESTICOLARE CLINICA: massa scrotale, indolente con crescita progressiva dolore nel 10% per emorragia spesso scoperta casuale dopo trauma minore Istituto di Radiologia – Università di Parma

Eco addome per masse adenopatiche retroperitoneali ECO: primo esame da fare se il quadro clinico persiste dopo 7-10 gg di antibiotici Eco addome per masse adenopatiche retroperitoneali MR: se quadro eco dubbio. Se masse testicolari solide bilaterali, pensare a linfoma in anziani o leucemie in giovani MR se controindicazione all’uso di TAC con MDC iodato, in caso di sospette meta retroperitoneali Utile MR cerebrale se istologicamente si tratta di Corioncarcinoma testicolare (frequenti metastasi) Istituto di Radiologia – Università di Parma

TAC torace per metastasi polmonari o adenopatie mediastiniche TAC addome- pelvi: routine per adenopatie retroperitoneali a livello degli ili renali o dei vasi iliaci esterni TAC torace per metastasi polmonari o adenopatie mediastiniche Istituto di Radiologia – Università di Parma

PATOLOGIA SCROTALE ACUTA (non traumatica) Epididimite - Orchite PATOLOGIA SCROTALE ACUTA (non traumatica) Torsione (non dd clinica Urgenza entro 6 ore) Torsione appendice testicolare Tumore Idrocele Spermatocele Ascesso Epididimite Torsione cronica Ernia scrotale PATOLOGIA SCROTALE CRONICA Istituto di Radiologia – Università di Parma

Flogosi (iperperfusione) eco-Color-Doppler MR Scintigrafia Tc99 O4 Normale Flogosi (iperperfusione) Torsione (ipoperfusione) ma dopo 24 ore quadro spesso ambiguo e difficile dd con flogosi o ascesso. La torsione dell’appendice testicolare alla scintigrafia simula flogosi ma ha scarso rilievo clinico. Istituto di Radiologia – Università di Parma

IPERPARATIROIDISMO Clinica : ipercalcemia, nefrocalcinosi, calcoli, dolori addominali, disturbi psichici. della calcemia, PTH sierico Primitivo: - adenoma paratiroidi 90% - iperplasia “ 9% - cancro “ 1% Secondario: - IRC - sindromi paraneoplastiche (ca broncogeno, ca renale) Sindromi MEN: MEN I (paratiroidi, ipofisi, pancreas) ereditarie Istituto di Radiologia – Università di Parma

CAUSE DI IPERCALCEMIA IperPTH primitivo e secondario (IRC) Ipotiroidismo Addison Metastasi ossee Mieloma Immobilizzazione prolungata Farmaci (litio, tiazide, antiacidi con Al) Eccessivo assorbimento intestinale di calcio Intossicazione da vitamina D Sarcoidosi Istituto di Radiologia – Università di Parma

Erosione della porzione distale delle clavicole (Rx torace) ASPETTI RX Riassorbimento subperiostale alle falangi terminali ed alla parte radiale delle falangi medie (Rx mani) Erosione della porzione distale delle clavicole (Rx torace) Rugger jersey spine (Rx colonna D-L) Cranio sale e pepe (Rx cranio) Cisti brune (iperPTH primitivo) In genere basta Rx mani per diagnosi e per follow-up. Istituto di Radiologia – Università di Parma

DIAGNOSI La diagnosi è clinica. Alla diagnostica per immagini si chiede di individuare e localizzare la causa. Ecografia: svela l’80% degli adenomi paratiroidei Scintigrafia: Tc/Tl con sottrazione o altre tecniche (Tc99m sestamibi) captazione positiva; sensibilità 60-75%, specificità 85%. L’adenoma capta Tl mentre la tiroide entrambi (falsi positivi da noduli tiroidei, metastasi linfonodali, adenopatie sarcoidee). La combinazione Eco+Scinti ha sensibilità e specificità del 90% circa. Istituto di Radiologia – Università di Parma

TC/RM: per adenomi ectopici (timo 10%; mediastino posteriore 5%; regione retroesofagea, parafaringea, carotidea). Istituto di Radiologia – Università di Parma

IPOTIROIDISMO Clinica: aumento di peso tumefazione periorbitale e palpebrale (mixedema) voce roca cute secca torpore costipazione intolleranza al freddo Laboratorio: ipofunzione tiroidea Istituto di Radiologia – Università di Parma

dieta povera di iodio (gozzo endemico) Cause: dieta povera di iodio (gozzo endemico) tiroidite cronica di Hashimoto (autoanticorpi) Diagnosi: clinica+laboratorio. Imaging poco utile: Rx torace per cardiopatia Scinti+eco tiroide Istituto di Radiologia – Università di Parma

IPERTIROIDISMO Clinica: gozzo dimagramento con polifagia cute calda e sudata tremore intolleranza al caldo irritabilità insonnia tachicardia palpitazioni debolezza muscolare esoftalmo diarrea tempesta tiroidea (tireotossicosi) Istituto di Radiologia – Università di Parma

gozzo tossico diffuso con esoftalmo (M. di Graves) Cause: gozzo tossico diffuso con esoftalmo (M. di Graves) gozzo tossico multinodulare (M. di Plummer) adenoma tossico tireotossicosi farmacologica (abuso di Eutirox a scopo dimagrante) Diagnosi: clinica, palpazione, dosaggio ormonale (T3, T4 , TSH) Istituto di Radiologia – Università di Parma

Eco: per gozzo diffuso o multinodulare. Bassa probabilità di Ca per gozzo multinodulare. Scinti: Tc 99m o I131,123 :d.d. tra Graves, Plummer o adenoma tossico (ipercaptazione diffusa multifocale o focale) e d.d. con tiroidite (subacuta, ipocaptazione). Utile il test di soppressione ( scinti di base e ripetizione dopo 7 giorni di T3). Istituto di Radiologia – Università di Parma

TC orbite: nel Graves con oftalmopatia e proptosi mostra ingrandimento dei muscoli extraoculari; possibile riduzione del visus per compressione del nervo ottico. Istituto di Radiologia – Università di Parma

DIAGNOSI DIFFERENZIALE Tiroide ingrandita, omogenea, con scinti normale, sopprimibile con T3 - Hashimoto -tiroidite subacuta -variante normale Tiroide ingrandita, omogenea, con ipercaptazione ed aumento degli ormoni sierici: M. di Graves Tiroide ingrandita, eterogenea, con aree fredde e calde, diminuzione della funzione: gozzo multinodulare (bassa probabilità di Ca) Multipli noduli caldi con restante parenchima sopprimibile: M. di Plummer (non Ca) Istituto di Radiologia – Università di Parma

Grossa tiroide dolorosa, ipocaptante: tiroidite subacuta. Un nodulo caldo con parenchima rimanente sopprimibile: adenoma (quasi mai Ca) Un nodulo freddo e ligneo: 15-40% Ca; biopsia (d.d.: cicatrice, adenoma) Multipli noduli freddi, il resto della tiroide normale: gozzo multinodulare (raro Ca) Grossa tiroide dolorosa, ipocaptante: tiroidite subacuta. Istituto di Radiologia – Università di Parma

NODULO TIROIDEO Gozzo diffuso o nodulare (cisti, adenoma) Cisti Tiroidite Ascesso Neoplasia (adenoma, Ca, metastasi, linfoma) Istituto di Radiologia – Università di Parma

-I131 lunga emivita (8 giorni) ed alta dose radiante Scintigrafia con: -Tc99mO4 (pertecnetato): analogo dello iodio, viene captato ma non incorporato negli ormoni -I131 lunga emivita (8 giorni) ed alta dose radiante -I123 organificato; consente una valutazione funzionale. Non utile la scinti se precedente iniezione e.v. di m.d.c. iodato per esami radiologici. NODULO Freddo (10-20% Ca) Caldo (quasi mai Ca) Istituto di Radiologia – Università di Parma

Ecografia: -cisti (benigno) -nodulo solido o eterogeneo: se il nodulo è iperecogeno, netto, con alone ipoecogeno, oppure se vi sono noduli multipli: gozzo, raro il Ca. Nel Ca margini irregolari, piccole calcificazioni, adenopatie: biopsia ecoguidata. TC/RM; utili per studio di gozzo retrosternale (compressione trachea) e sospetto Ca (staging TNM). Istituto di Radiologia – Università di Parma

CARCINOMA DELLA TIROIDE Follicolare (noduli o infiltrazione diffusa; metastasi ematogene) Papillifero (unico o multiplo, calcificazioni; meta N) Anaplastico Midollare (produzione di amiloide, meta N) Istituto di Radiologia – Università di Parma

voce roca o bitonale (paralisi nervo laringeo ricorrente) adenopatie CLINICA: Asintomatico oppure: massa nodulo voce roca o bitonale (paralisi nervo laringeo ricorrente) adenopatie metastasi ematogene Istituto di Radiologia – Università di Parma

ECOGRAFIA: agobiopsia guidata SCINTIGRAFIA: nodulo freddo (Ca nel 10-20%) ma se vi è stata radioterapia del collo nell’infanzia > 50% ECOGRAFIA: agobiopsia guidata Staging TNM: TC/RM (coinvolgimento linfonodi collo e torace; vasi, muscoli, laringe e trachea, esofago…) Istituto di Radiologia – Università di Parma

- Scintigrafia total body con I131 dopo sospensione Re-staging: dopo tiroidectomia per Ca papillifero (non midollare o anaplastico) - Scintigrafia total body con I131 dopo sospensione prolungata dell’Eutirox per individuare metastasi N o M (osso, polmone) o recidiva locale e per terapia Istituto di Radiologia – Università di Parma

La captazione di iodio nell’area della tiroide operata rappresenta tessuto residuo. Possibili falsi positivi da captazione fisiologica del tubo digerente, gh. salivari, vescica, mammella - RM: in T2W la fibrosi è ipointensa rispetto al muscolo; le recidive sono T2W Istituto di Radiologia – Università di Parma

SINUSITE CLINICA: dolore, dolorabilità, tumefazione locale, febbre CAUSE:infezioni dentali, cure odontoiatriche, infezioni vie aeree superiori, mucoviscidosi, mal. ciglia, deficit immunologici RX: poco utile. Opacamento, polipi,ipertrofia turbinati, deviazione setto TC: senza MDC in assiale e coronale. Diagnosi e complicanze (mucocele, osteomielite, infezione intracranica). Attenzione alla dose radiante in bambini. Valutare bene l’indicazione dopo visita ORL. RM: dopo la TC nel dubbio di complicanze neurologiche o infezioni intracraniche (empiema epi- o sub- durale)