Semeiotica e Metodologia Clinica Corso integrato di Semeiotica e Metodologia Clinica Semeiotica e Metodologia Chirurgica: Emorragie Digestive Prof. Vincenzo Violi Dipartimento di Scienze Chirurgiche Sezione di Clinica Chirurgica Generale e Terapia Chirurgica

EMORRAGIE DIGESTIVE Sono EMORRAGIE DIGESTIVE tutte le perdite ematiche che si verificano, a qualsiasi livello, entro il lume del tubo digerente o delle ghiandole annesse (fegato, pancreas). • Emorragie manifeste - ematemesi - melena - proctorragia (rettorragia) - enterorragia - quadri di shock e/o anemia acuta • Emorragie occulte - anemizzazione cronica - positività ricerca sangue occulto nelle feci NOTA: non si ricerca sangue occulto se l’emorragia è manifesta!

EMORRAGIE DIGESTIVE - CAUSE • MALATTIE DEL TUBO DIGERENTE IN SENSO STRETTO Tutte la affezioni che, per carattere o complicanze, determinino alterazioni del rivestimento mucoso ed erosione di vasi sottostanti (teoricamente, quasi tutte le malattie del tubo digerente, anche se con frequenza e gravità differenti) • MALATTIE DI ORGANI ANNESSI O CONTIGUI - fegato, vie biliari (emobilia) - pancreas (wirsungragia) - vie respiratorie - fistole aorto-digestive • MALATTIE GENERALIE E SISTEMICHE Emopatie, coagulopatie, vasculopatie, collagenopatie, uremia, etc., in grado di provocare emorragie autonomamente o di favorirle in concomitanza con una malattia gastroenterica

EMORRAGIE DIGESTIVE MANIFESTE • Ematemesi: emissione di sangue col vomito; colore da rosso a ”caffeano”, a seconda del tempo di contatto con HCl. Da distinguere dal emottisi ed emoftoe (dalle vie respiratorie) • Melena: evacuazione di sangue, o feci “commiste” a sangue; colore da piceo a rosso violaceo, secondo tempi di contatto con succhi digestivi e flora batterica ; da non confondere con feci ipercromiche (sfumatura verdastra) • Proctorragia (rettorragia): rifermento al retto, ma origine in genere da colon sin., retto, ano. Sangue rosso vivo. Se presenti feci, sangue non “commisto” (cilindro fecale già formato nella sede del sanguinamento) • Enterorragia: termine generico per indicare evacuazione di sangue di provenienza intestinale, senza precisarne le caratteristiche I termini sopra definiti non sono sempre in grado di descrivere con precisione le caratteristiche, che dipendono, oltre che dalla sede del sanguinamento, anche da entità e velocità di transito

A: caratteristiche dell’ematemesi B: caratteristiche delle emissioni Melena B: caratteristiche delle emissioni emorragiche dall’ano Enterorragia Proctorragia

EMORRAGIE DIGESTIVE - IDENTIFICAZIONE LIVELLO Il criteri esposti non consentono sempre di definire la sede del sanguinamento. Il più delle volte è tuttavia possibile orientarsi verso un’emorragia “alta” o bassa” (sopra i sotto il Treitz). Questo ci consente di avviare differenti iter diagnostici • EMORRAGIA ALTA (esofago-gastro-duodenoscopia) - ematemesi e/o melena (esplorazione rettale!) - sangue nel sondino naso-gastrico - anamnesi (malattia peptica, cirrosi, assunzione farmaci, etc.) - obiettività raramente orientativa • EMORRAGIA BASSA (colonscopia, arteriografia, scintigrafia, etc.) - proctorragia, “enterorragia” (esplorazione rettale!) - assenza sangue sondino naso-gastrico - dolore (infarto intestinale, colite ischemica, m. di Crohn, colite ulcerosa, etc.) - obiettività (masse, reazione peritoneale, etc.)

EMORRAGIE DIGESTIVE VALUTAZIONE CLINICA Di fronte a un’emorragia digestiva, mentre si attuano tutte le misure volte a definirne sede e causa, occorre valutarne la gravità. • Emorragia modesta: modificazioni cardiocircolatorie minime o assenti, Ht >30%, Hb >10 g%, perdita ematica stimata <1000 ml, non sono necessarie emotrasfusioni • Emorragia grave compensata: aumento frequenza cardiaca e calo pressorio, Ht 20-30%, Hb 8-10 g%, perdita ematica stimata 1000-2000 ml, necessario trasfondere 2-3 unità di sangue, con compenso emodinamico agevole • Emorragia grave scompensata: shock conclamato, Ht <20%, Hb<7 g%, perdita ematica stimata >1500 ml, necessità di > 3 unità, con compenso emdinamico difficile o instabile • Emorragia cataclismica: riduzione valori emocromocitometrici e shock persistenti malgrado trasfusioni, necessario trattamento chirurgico d’emergenza