Meccanismi di generazione delle disuguaglianze di salute nei percorsi assistenziali Teresa Spadea*, Nera Agabiti** *Servizio Sovrazonale di epidemiologia, Regione Piemonte, Torino ** Dipartimento Epidemiologia SSR Lazio, Roma 43° Corso residenziale: Erice, 10-14 aprile 2013  “Chi ha e chi non ha: le disuguaglianze di salute evitabili e le azioni di contrasto”

DOMANDE Come si possono generare disuguaglianze di salute in ambito sanitario? Esistono evidenze dell’esistenza di tali disuguaglianze in Italia? Esistono evidenze di efficacia di interventi o azioni in ambito sanitario per la riduzione di tali disuguaglianze?

stato di salute e fattori di Equità stato di salute e fattori di rischio nella popolazione accesso esiti

nelle disuguaglianze di salute Qual è il ruolo del SISTEMA SANITARIO nelle disuguaglianze di salute ?

La riforma del Servizio Sanitario Nazionale DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229 Art.1 Comma 2. Il Servizio sanitario nazionale assicura, attraverso risorse pubbliche e in coerenza con i principi e gli obiettivi indicati dagli articoli 1 e 2 della legge 23 dicembre 1978, n.833, i livelli essenziali e uniformi di assistenza definiti dal Piano sanitario nazionale nel rispetto dei principi della dignità della persona umana, del bisogno di salute, dell'equità nell'accesso all'assistenza, della qualità delle cure e della loro appropriatezza riguardo alle specifiche esigenze nonché dell'economicità nell'impiego delle risorse.

Fishella K, (ed) Med Care 2004 INEQUALITY IN HEALTH CARE Complessa interazione tra PAZIENTE MEDICO STRUTTURA - ORGANIZZAZIONE Fishella K, (ed) Med Care 2004 Source: Fiscella K, Med Care 2004

FASI DEI PERCORSI ASSISTENZIALI acuto vs cronico Riconoscimento del bisogno e primo contatto Diagnosi Terapia Monitoraggio e prevenzione complicanze Livelli diversi Assistenza di base o primaria Assistenza ospedaliera Continuità delle cure – integrazione ospedale territorio

nei percorsi assistenziali Come MISURARE le disuguaglianze nei percorsi assistenziali ?

INDICATORI Tempestività Appropriatezza Efficacia Continuità Livelli diversi Assistenza di base o primaria Assistenza ospedaliera Continuità delle cure – integrazione ospedale territorio

INDICATORI Orientare decisioni Variabili ad alto contenuto informativo che consentono la valutazione sintetica di fenomeni complessi Orientare decisioni CHIARO SIGNIFICATO CLINICO VALIDO AFFIDABILE RIPRODUCIBILE FACILMENTE MISURABILE FACILMENTE UTILIZZABILE UTILE PER CONFRONTI UTILE PER STIMOLARE MIGLIORAMENTO CARATTERISTICHE

Misura (numeratore e denominatore) Fonte dei dati Tempo di riferimento INDICATORI Razionale Definizione Misura (numeratore e denominatore) Fonte dei dati Tempo di riferimento Standard di riferimento Bassa vs alta COMPLESSITA’

Cosa abbiamo in ogni misura di occorrenza di caso o evento Numeratore caso o evento Denominatore popolazione in studio Es: misurazioni misure

procedure di record-linkage Approccio longitudinale USO INTEGRATO SIS procedure di record-linkage Approccio longitudinale visita specialistica ricovero ospedaliero riabilitazione terapie Rad-R SIAS FARM SIO TEMPO SIAS SIES SIM diagnostica accessi in PS/DEA stato in vita

meccanismi delle diseguaglianze accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa) efficacia dei trattamenti a parità di accesso vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati a parità di condizioni di salute

meccanismi delle diseguaglianze accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa) efficacia dei trattamenti a parità di accesso vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati a parità di condizioni di salute a) LIVELLO OSPEDALE

CARDIOPATIA ISCHEMICA Insieme di manifestazioni cliniche acute e croniche del cuore, dovute principalmente ad aterosclerosi delle coronarie.

Livello socio-economico Malattie ischemiche del cuore e livello socio-economico. Tassi standardizzati di ospedalizzazione. Uomini, Roma 1996-1997 (età 35+ anni) circa 20.000 ricoveri totali 200 p value = 0.01 RR=1.57 150 RR=1.31 RR=1.20 RR=1.00 Tassi x 10.000 100 più svantaggiati SES 1991 Istruzione Occupazione Condizione abitativa Ampiezza famiglia Densità abitativa 50 I II III IV Ancona et al JECH 2000 Livello socio-economico Small area-socioeconomic index census based 1991 (Michelozzi et al JECH 1999)

Livello socio-economico Bypass aortocoronarico e livello socio-economico. Tassi standardizzati di ospedalizzazione. Uomini, Roma 1996-1997 (n=1875) 15 p value = 0.34 RR=1.14 RR=1.07 RR=1.03 RR=1.00 10 Tassi x 10.000 più svantaggiati 5 I II III IV Ancona et al JECH 2000 Livello socio-economico

n° di bypass per 10 malattie ischemiche Livello socio-economico Rapporto tra bypass e malattie ischemiche del cuore. Tassi standardizzati di ospedalizzazione per sesso, Roma 1996-1997 1.2 1.04 uomini 1.0 donne 0.89 0.90 0.8 0.70 n° di bypass per 10 malattie ischemiche 0.6 0.4 0.35 0.34 0.32 0.27 0.2 più svantaggiati I II III IV Ancona et al JECH 2000 Livello socio-economico

Minore accesso tra i più svantaggiati Accesso in UTIC per livello socioeconomico, Roma 9127 pazienti con IMA (anni 1997-2000) Minore accesso tra i più svantaggiati Ancona et al BMC Health Services research 2004 Small area-socioeconomic index census based 1991

Associazione tra posizione e intervento di PTCA dopo IMA Associazione tra posizione e intervento di PTCA dopo IMA. Roma 1998-2000 (n=8467, età 35+) Small area-socioeconomic index census based 1991 Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43

elementare o inferiore Coronarografia e interventi di rivascolarizzazione in pazienti con STEMI, per livello di istruzione Piemonte, 2008 - Odds Ratio* e intervalli di confidenza al 95% VARIABILE INTERVENTO CORONAROGRAFIA PTCA MORTALITÀ INTRAOSP. N OR IC 95% IC95% TITOLO DI STUDIO laurea/superiore 409 1 418 30 media 716 1.00 0.75 1.33 698 0.78 0.59 1.04 50 0.97 0.60 1.59 elementare o inferiore 929 0.76 0.58 0.99 886 0.45 249 1.30 0.85 1.99 non riportato 286 0.89 0.64 1.24 290 1.19 58 2.10 1.29 3.44 * aggiustati per età, sesso, indice di Charlson, reparto di ammissione e ASL di residenza Gnavi et al., 2012

PRIMO EVENTO CORONARICO Lazio 2006-09 Primo evento coronarico N=35.517 (100%) Sopravvissuti a 28 giorni 93.2% Ospedalizzazioni 75.0% (100%) Deceduti prima dell’arrivo in ospedale 25.0% Deceduti entro 28 giorni dal ricovero 6.8% Eventi coronarici fatali 29.9% Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43

Infarto del miocardio: mortalità out-of-hospital per livello socioeconomico Small area-socioeconomic index census based 1991 Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43

Cumulative probability of renal transplantation by educational level. Anni 1994-98 Miceli M et al JECH 2000

EFFICACE E SICURO Schema di protesi d’anca (metallo o ceramica): L’impianto di protesi articolare (artroplastica o artroprotesi) è un intervento chirurgico mediante il quale un’articolazione danneggiata, dolorosa, malfunzionante o comunque malata viene sostituita con una struttura artificiale. Schema di protesi d’anca (metallo o ceramica): A) totale non cementata; B) parziale cementata. EFFICACE E SICURO

Costruzione dell’indicatore Reddito mediano per indicatore di reddito nelle 4 città Progetto “Diseguaglianze socio-economiche di accesso e di trattamento. Analisi comparativa tra regioni e programmi mirati all’equità” Ministero della Sanità – Dipartimento della Programmazione ‘Programmi speciali’ - Art. 12, comma 2, lett b, D.Lgs. 502/92

REDDITO Intervento di sostituzione protesica dell’anca. Torino, Milano, Roma, Bologna 1997-2000. N= 6140. Età > 65aa. Minore accesso tra i più poveri REDDITO Agabiti N et al. IJQHC 2007

nell’accesso tra i più svantaggiati Accesso all’intervento di frattura di femore entro 48 ore Roma 2006-07 (65+ anni, n=5051) Minore tempestività nell’accesso tra i più svantaggiati Small area-socioeconomic index census based 2001 (Cesaroni 2006) Occupazione Istruzione Condizione abitativa Composizione familiare Immigrazione Mappa di Roma Barone et al IJQSHC 2009 Barone et al IJQSHC 2009

meccanismi delle diseguaglianze accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa) efficacia dei trattamenti a parità di accesso vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati a parità di condizioni di salute b) LIVELLO TERRITORIO

REDDITO mediano 4 città 2009 Partipating cities: Turin, Milan, Bologn, Rome year 2000, study population aged 20-64 years 9384 hospital admissions for six chronic conditions: diabetes, hypertension, congestive heart failure, angina perctoris, chronic obstructive pulmonary disease and asthma

OSPEDALIZZAZIONI POTENZIALMENTE EVITABILI Ambulatory Care Sensitive Conditions (ACSC) ricoveri che potrebbero essere evitati da una appropriata e tempestiva assistenza primaria, mediante la prevenzione della condizione morbosa, il controllo degli episodi acuti, la gestione della malattia cronica.   utilizzate come indicatore indiretto dell’accesso e della qualità dell’assistenza primaria

ACSC – popolazione > 20 anni Angina pectoris * Appendicite acuta con complicazioni * Asma * Deficienze nutrizionali Diabete * Amputazioni arti inferiori in diabete * Disordini metabolismo idro-elettrolitico * Infezioni tratto urinario * Scompenso cardiaco * Ipertensione * Malattie infiammatorie ovaio e trombe di falloppio Malattie polmonari croniche ostruttive * Polmonite batterica * Ulcera perforata con emorragia * “primary prevention indicators” in rapporto AHRQ

Minore accesso a tempestive e appropriate cure territoriali N= 9384, età 45-64 anni Minore accesso a tempestive e appropriate cure territoriali Agabiti et al, 2009

PREVENZIONE SECONDARIA POST INFARTO

FARMACEUTICA TERRITORIALE -farmaci distribuiti dalle farmacie territoriali pubbliche e private -popolazione residente -farmaci a carico del SSN -farmaci classe A (copertura 95%) -sistema a regime nel Lazio dal 2006 -ATC codes RICETTA A livello individuale data acquisto principio attivo quantità

USO CRONICO

la MISURA dell’USO DI FARMACI Politerapia (antiaggreganti, betabloccanti, ACE inibitori/sartani, statine) nel post-infarto. Roma 2006-07 (n=3920) Belleudi et al, Pharmacoepidemiology and Drug Safety 2010 Continuity was defined as presence of at least one prescription in each follow-up quarter-year; “proportion of days covered” (PDC) > 80%; PC pill count, DDD=defined daily dose.

STATINE E CARDIOPATIA ISCHEMICA. Torino 2001-02 (n=7446, età 30-85) Overall use: 31% (at least one prescription 3 months after discharge) Fonte SEP= registro di popolazione torinese (censimento 1991) Gnavi et al Eur J Public Health 2007

CONTINUITA’ DELLA TERAPIA ANTIAGGREGANTE POST-INTERVENTO DI RIVASCOLARIZZAZIONE CORONARICA Roma 2006-07 (n=5901) OR alto vs. basso (un anno)= 1.26 (p<0.11) Mayer et al, 2013

meccanismi delle diseguaglianze accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di domanda espressa efficacia dei trattamenti a parità di accesso vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati a parità di condizioni di salute

Infarto del miocardio: No evidenza di associazione con esiti (mortalità a 30 giorni e a un anno) Roma 1998-2000 (n= 8467, età 35+) Picciotto S et al JECH 2006; 60: 37-43 Small area-socioeconomic index census based 1991

Maggiore mortalità a 30 giorni Frattura di femore nell’anziano Roma 2006-07 (n=5051) Maggiore mortalità a 30 giorni tra i più svantaggiati Small area-socioeconomic index census based 2001 (Cesaroni 2006) Occupazione Istruzione Condizione abitativa Composizione familiare Immigrazione Mappa di Roma Barone et al IJQSHC 2009 Barone et al IJQSHC 2009

ESITI dell’intervento di protesi d’anca BREVE TERMINE Aumentato rischio tra i più “poveri”di eventi avversi acuti di tipo medico ulcere da decubito LUNGO TERMINE (4 anni) Nessuna differenza significativa per re-intervento mortalità Torino, Milano, Roma, Bologna 1997-2000. N= 6140. Età > 65aa. Agabiti N et al. IJQHC 2007

Cos’è l’ictus Evento vascolare cerebrale patologico con conseguente danno acuto della funzionalità encefalica focale o generalizzata

ICTUS CEREBRALE: INCIDENZA PER LIVELLO SOCIOECONOMICO Totale eventi: 10033 (75% ischemico) Roma 2001-2004 Cesaroni et al, Stroke 2009

Esiti: Ictus ischemico Totale eventi: 10033 (75% ischemico) Roma 2001-2004 Esiti: Ictus ischemico Esiti: Ictus emorragico men women men women Cesaroni et al, Stroke 2009

meccanismi delle diseguaglianze accesso a trattamenti efficaci ed appropriati a parità di bisogno (e domanda espressa) efficacia dei trattamenti a parità di accesso vulnerabilità a trattamenti inefficaci e inappropriati a parità di condizioni di salute

CRONICA OSTRUTTIVA - BPCO BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA - BPCO Malattia caratterizzata da ostruzione delle vie aeree al flusso. La condizione non è reversibile, è progressiva e si associa ad una abnorme risposta infiammatoria a stimoli inalatori nocivi. Fattore di rischio principale: fumo di sigaretta

BRONCOPNEUMOPATIA CRONICA OSTRUTTIVA - BPCO Nel MONDO: QUINTA causa di morte (dopo ischemiche cuore, cerebrovascolari, infezioni basse vie respiratorie e HIV-AIDS). In EUROPA: TERZA causa di morte (8%) (dopo cardiovascolari 40% e tumori 25%). E’ in aumento: si stima nel 2030 sarà nel mondo al QUARTO posto come causa di morte e al SETTIMO come causa di disabilità (dopo HIV-AIDS, depressione, ischemiche cuore, incidenti, perinatale, cerebrovascolari). Fonti: 1) WHO - Eurostat 2006 – www.eurostat.it; 2) Mathers CD et al, Projections of Global Mortality and Burden of Disease from 2002 to 2030 - WHO 2006 www.medicine.plosjournals.org 3) Lopez et al. Lancet 2006; 367:1747(Global and regional burden of disease and risk factors, 2001: systematic analysis of population health data)

BPCO E ISTRUZIONE % SIDRIA 2000 PREVALENZA

Quale applicazione nella pratica clinica ? FARMACI Prima scelta VIA INALATORIA LONG-ACTING (beta-2-agonisti, anticolinergici, cortisonici) EVIDENZA A Seconda scelta via sistemica Xantine EVIDENZA B, potenziale tossicità Quale applicazione nella pratica clinica ? Quali differenze tra sottogruppi di popolazione?

Prevalenza d’uso di farmaci respiratori dopo dimissione per BPCO riacutizzata – follow up 12 mesi Roma, 2006-07 (adulti, n=730) %

farmaci inappropriati Risultati – Terapia con minore evidenza di efficacia (6 mesi successivi alla dimissione) Terapia con xantine Maggiore rischio di farmaci inappropriati tra i più svantaggiati NON Gravi   % OR grezzo OR adj* 95% CI High 5,3 1,00 II 6,6 1,25 1,19 0,65 - 2,15 III 5,5 1,03 1,06 0,58 1,91 IV 7,0 1,33 0,77 2,30 Low 9,3 1,82 1,92 1,15 3,20 III II IV Low SEP p trend = 0.024 * p trend = 0.0101 Gravi   % OR grezzo OR adj* 95% CI High 23,8 1,00 II 28,9 1,30 1,34 0,63 - 2,87 III 28,4 1,27 1,28 0,60 2,75 IV 26,2 1,14 1,01 0,49 2,08 Low 24,3 1,03 0,51 2,00 * p trend = 0.551 Bauleo et al, AIE 2011

farmaci inappropriati Risultati – Terapia inappropriata (6 mesi successivi alla dimissione) Terapia con xantine e β2 Maggiore rischio di farmaci inappropriati tra i più svantaggiati NON Gravi   % OR grezzo OR adj* 95% CI High 1,1 1,00 II 2,9 2,59 2,37 0,76 - 7,37 III 2,2 1,97 2,03 0,65 6,37 IV 3,0 2,71 2,68 0,91 7,89 Low 3,5 3,16 3,35 1,18 9,52 p trend = 0.175 * p trend = 0.016 Gravi   % OR grezzo OR adj* 95% CI High 12,7 1,00 II 21,7 1,90 0,75 - 4,80 III 16,0 1,31 1,29 0,49 3,38 IV 13,1 1,04 0,91 0,36 2,32 Low 14,3 1,15 1,18 0,50 2,80 BPCO è stato invece evidenziata una aumentata probabilità di uso di xantine (considerate di seconda scelta rispetto ai broncodilatatori per via inalatori nella fase di mantenimento della malattia) tra i gruppi di popolazione più svantaggiata, indicando possibili scenari di variabilità nell’appropriatezza prescrittiva a livello territoriale. * p trend = 0.505 Bauleo et al, AIE 2011

livello socioeconomico Tassi standardizzati di ospedalizzazione per sesso e posizione socioeconomica (età < 18 anni): APPENDICECTOMIA RR IV vs I: 1,1 (0,9-1,3) M 1,2 (1,1-1,4) F 18 maschi 16 femmine 14 12 10 8 Maggiore rischio di appendicectomia tra i più svantaggiati 6 4 2 I II III IV Materia E et al, Epid Prev 1999 livello socioeconomico

APPENDICECTOMIA per cittadinanza e titolo di studio (tassi x 10,000). Uomini, >=19 anni, Lazio 2000. Maggiore rischio di appendicectomia tra i meno istruiti Fonte: Baglio G et al. Rapporto sull’assistenza ospedaliera a cittadini stranieri nel Lazio. Anno 2000. PSA= paesi in sviluppo avanzato; PVS=paesi in via di sviluppo

livello socioeconomico Tassi standardizzati di ospedalizzazione per sesso e posizione socioeconomica (età < 18 anni) : TONSILLECTOMIA RR IV vs I: 1,6 (1,4-1,9) M 1,6 (1,3-1,9) F 160 Maggiore rischio di tonsillectomia tra i più svantaggiati maschi 140 femmine 120 100 80 60 40 20 I II III IV Materia E et al, Epid Prev 1999 livello socioeconomico

age-standardized hospitalisation rate x10000 Isterectomia per tutte le cause Maggiore rischio di Isterectomia tra i più svantaggiati 45 40 age-standardized hospitalisation rate x10000 35 Trend sovrapponibile per cause NON tumorali specie tra 35-49 anni 30 P = 0.013 p = 0.013 25 I II III IV Materia E et al, JECH 2002 socioeconomic level

Maggiore rischio di parti cesarei Parto cesareo e posizione socioeconomica (Roma 1990-96, n= 88.698 nascite, tasso parti cesarei 32.5%) Maggiore rischio di parti cesarei tra i meno istruiti Education: fonte ISTAT Cesaroni et al, Birth 2008

TUMORI

Incidenza e mortalità per tutte le cause tumorali, per genere e titolo di studio. Torino, 1985-2006, età 30-84 anni. uomini donne Zengarini et al., 2010

Sopravvivenza Relativa a 5 e 10 anni per periodo di osservazione e titolo di studio. Torino, casi diagnosticati 1985-2002, 30-84 anni Tutti i tumori Uomini Donne Zengarini et al., 2010

Sopravvivenza Relativa a 5 e 10 anni per periodo di osservazione e titolo di studio. Torino, casi diagnosticati 1985-2002, 30-84 anni cattiva prognosi Le persone meno istruite hanno una peggiore sopravvivenza: diagnosi tardiva, scarsa appropriatezza terapeutica, difficoltà di compliance o nel follow up? Uomini Stomaco buona prognosi Vescica Uomini Zengarini et al., 2010

TUMORE DELLA MAMMELLA e ACCESSO alle CURE Piemonte 2000-04 ref: chirurgia conservativa+ radio nessuna associazione con SEP Tenendo conto di: età, stadio, ospedale, distanza, comorbidità. Rosato et al Breast Cancer Res Treat 2009

TUMORE del POLMONE e ACCESSO alle CURE Piemonte 2000-03 2000-03 stadio avanzato stadio iniziale Pagano et al Cancer Epidemiology 2010

TUMORE del POLMONE e SOPRAVVIVENZA Piemonte 2000-03 (follow up 5 anni) no differenza per livello socioeconomico Pagano et al Cancer Epidemiology 2010

Evidenze di forti limitazioni all’accesso a procedure diagnostiche IN SINTESI Evidenze di forti limitazioni all’accesso a procedure diagnostiche e terapeutiche efficaci ed appropriate Evidenze di minore associazione negli esiti di procedure chirurgiche e nel follow-up di eventi acuti Evidenza di maggiore vulnerabilità a prestazioni inappropriate Qualche evidenza di possibili disuguaglianze nei percorsi di patologie croniche

Da: www.clinicalevidence.com, Dec 2007