La Gestione Domiciliare del Paziente Oncologico Dott Bruna Paolo Direttore S.O.S. Oncologia

Gli Obiettivi Individuare le situazioni a rischio Discriminare quelle che necessitano il ricorso alla struttura ospedaliera Favorire le soluzioni domiciliari quando possibile Ridurre gli accessi non necessari al DEA Ridurre l’ospedalizzazione impropria…

Gli Obiettivi … per migliorare l’assistenza e per ottimizzare le risorse

Quale paziente Oncologico? La gestione del paziente oncologico avanzato: le cure palliative La gestione dei sintomi e delle complicanze in oncologia: urgenze ed emergenze legate alla malattia urgenze ed emergenze legate ai trattamenti

Il Paziente Oncologico Avanzato Il concetto di medicina palliativa La presa in carico globale L’analisi dei bisogni Il controllo dei sintomi La Qualità di vita

Complicanze legate alla malattia 1 Alterazioni elettrolitiche Anemia Ansia, Depressione, insonnia Astenia e fatigue Coagulazione intravascolare disseminata Compressione midollare e Ipertensione endocranica Delirium Dispnea Dolore

Complicanze legate alla malattia 2 Embolia polmonare Febbre Ipercalcemia Lesioni e piaghe da decubito Metastasi ossee Occlusione intestinale inoperabile e ileo paralitico Prurito Ritenzione e incontinenza urinaria

Complicanze legate alla malattia 3 Singhiozzo Stipsi Tosse Turbe della nutrizione: anoressia e cachessia Versamenti maligni pleurici, pericardici, peritoneali xerostomia

Complicanze legate alle Terapie Alopecia Alterazioni elettrolitiche Anemia Astenia e Fatigue Cardiotossicità Neurotossicità Tossicità polmonare Nefro-urotossicità Accessi venosi centrali e sistemi infusionali

Complicanze legate alle Terapie 2 Diarrea Nausea e vomito indotti da chemioterapia Incontinenza fecale e gestione delle stomie Mucosite Neutropenia e infezioni Piastrinopenia Sindrome da lisi tumorale Reazioni allergiche Stipsi

FEBBRE 1 Cause: Infezione Origine neoplastica Indotta da chemioterapia Reazione da farmaco Metastasi SNC (ipotalamo, meningi) Indotta da RT (polmonite o pericardite)

FEBBRE 2 Valutare la presenza di accessi venosi impiantati; ispezione. Indagare se in corso chemioterapia (nadir dei neutrofili frequentemente in 10° giornata) Valutare caratteristiche Richiami d’organo (Anamnesi- e.o.)

FEBBRE 3 PROVVEDIMENTI: Se sospetta febbre settica (richiami d’organo, sospetta neutropenia)  ACCERTAMENTI NOSOCOMALI (es. di laboratorio, colturali, diagnostica per immagini) Se non settica  terapia sintomatica (naprossene o FANS, paracetamolo, steroidi)  rivalutazione a breve

VOMITO CAUSE: Da chemioterapici Da occlusione intestinale Da ipertensione endocranica Da oppioidi Altre cause non strettamente oncologiche

VOMITO 2 Da chemioterapici Emesi acuta Emesi ritardata Emesi anticipatoria

VOMITO 3 chemioterapici altamente emetogeni (cisplatino, mecloretamina, dacarbazina, carmustina, ciclofosfamide) Moderatamente emetogeni (oxaliplatino, carboplatino, ifosfamide, antracicline, irinotecan) Lievemente emetogeni (Taxani, VP16, gemcitabina, metotrexate, 5FU, mitomicina, trastuzumab, cetuximab) Minimamente emetogeni (Bleomicina, alcaloidi vinca, fludarabina)

VOMITO 4 Antiemetici Anti HT3: ondansetron, granisetron, tropisetron, dolasetron, palonosetron Antagonisti Dopamina: Metoclopramide proclorperazina, domperidone, Corticosteroidi: desametazone, prednisolone, metilprednisolone Aprepitant Benzodiazepine:lorazepam diazepam

VOMITO 5 Profilassi come indicato in base al rischio Modifiche consentite su base soggettiva Somministrare la dose efficace più bassa possibile Forma iniettiva sostanzialmente equivalente ad orale in profilassi Terapia di salvataggio iniettiva. Considerare idratazione se vomito profuso e difficoltà ad alimentazione. Considerare concause

VOMITO 6 Un buon controllo dell’emesi acuta è presupposto per un controllo ottimale dell’emesi ritardata e dell’emesi anticipatoria Nella donna protocolli moderatamente emetogeni richiedono profilassi come per elevato rischio I farmaci antiemetici hanno effetti collaterali!

DOLORE Caratteristiche, localizzazione, intensità, durata, modalità di insorgenza e/o di riacutizzazione Valutazione trattamenti analgesici in corso Identificare le situazioni a rischio (tracollo vertebrale, fratture patologiche) che richiedono accertamenti e cure urgenti per potenziale seria compromissione della Q.o.L o pericolo di vita.

DOLORE 2 Linee guida OMS a 3 scalini? Eliminare uno scalino? L’utilizzo degli oppioidi La titolazione della dose I farmaci adiuvanti Il dolore “difficile” (il dolore globale, il dolore neuropatico) Il dolore episodico intenso

DOLORE 3 La rotazione degli oppioidi Vie di somministrazione degli oppioidi Effetti collaterali degli oppioidi I trattamenti “off label” Le associazioni razionali e non razionali

DISPNEA CLINICA: aumento frequenza respiratoria, ortopnea Tachicardia – tachiaritmia; ipotensione/ipertensione Cianosi, eventuale turgore giugulare – edemi Obiettività polmonare, eventuale tirage Stato di coscienza

DISPNEA ESORDIO: ACUTO (ore) ACCERTAMENTI NOSOCOMIALI (PROGNOSI DEL PAZIENTE!!!) SUB-ACUTO (giorni o settimane)  ACCERTAMENTI DILAZIONABILI CRONICO (mesi)  ACCERTAMENTI PROGRAMMABILI RICORRENTE - SITUAZIONALE

DISPNEA CAUSE ONCOLOGICHE DIRETTE: Ostruzione intrinseca – estrinseca vie aeree Interessamento parenchimale polmonare primitivo o metastatico Sindrome mediastinica Versamento pleurico – pericardico Linfangite carcinomatosa Fistole esofago tracheali e polmonite ab ingestis Embolia neoplastica Paralisi c.v. e/o n. frenico Ascite ed epatomegalia

DISPNEA CAUSE ONCOLOGICHE INDIRETTE: Anemia Embolia polmonare S. neurologiche paraneoplastiche

DISPNEA PROCESSO DECISIONALE RAPIDO PER PROBABILITA’: Dispnea  versamento pleurico D. + turgore venoso e collo  versamento pericardico/ s. mediastinica D. + dolore  ischemia miocardica-TEP-PNX D. + dolore + singhiozzo  tumore diaframmatico D. + emottisi t. polmonare, edema polmonare D. + tosse  polmonite, BPCO riacut. RT polmonare, atelettasia, linfangite D. + tosse + stridore  tumore tracheale o VADS. D. + tosse + dolore + emottisi + febbre  infezione

DISPNEA TRATTAMENTO: mirato se possibile alla causa. Corticosteroidi inalatori e sistemici O2 (non OLT) Metilxantine? Sedazione tosse se non produttiva Tranquillizzare il paziente (sedazione lieve) Nel paziente molto avanzato considerare morfina 5 mg ogni 4 ore.

DISPNEA Problemi etici in fase terminale: Trattare o non trattare la polmonite terminale?

TOSSE Secca Produttiva con espettorazione inefficace Produttiva, associata ad espettorato muco-purulento o emorragico

TOSSE TRATTAMENTO: Se possibile eziologico (colturali su espettorato) Antitussigeni (codeina, destrometorfano, levodropropizina) PER TOSSE SECCA Steroidi – b2 stimolanti – anticolinergici inalatori Inalazioni umide (con anestetici locali) e morfina per i pazienti terminali

ASTENIA E FATIGUE PREVALENZA: 17-95% PAZIENTI QUANTIFICAZIONE: problematica CAUSE: MULTIFATTORIALE (anemia, disfunzioni tiroidee,malnutrizione, dolore, stati infettivi, comorbidità, miopatia paraneoplastica, ansia e depressione) PATOGENESI: incerta TRATTAMENTO: correzione anemia o fattori identificabili; steroidi (basso dosaggio), Progestinici (rischio tromboembolico, epatotossicità), SSRI, FKT?

ANEMIA PEGGIORA QUALITA’ DI VITA CAUSE: Perdita (da neoplasia o da chirurgia) Emolisi (LLC) Ipoproliferativa carenziale (Fe, B12 folati,) Da mieloftisi Da chemio-radioterapia Da malattia cronica (citochine infiammatorie correlate a tumore)

ANEMIA n.b. l’anemia correla inversamente con la sopravvivenza e con la probabilità di risposta a CT - RT RIMEDI: Emotrasfusione (e.c.) se Hb < 8g/dl* ricombinanti umani dell’EPO (se Hb < 10 o 10-12g/dl*) Ridurre o sospendere se Hb >= 12g/dl (rischio trombotico) Raddoppiare la dose se incremento < 1g/dl dopo 1 mese Considerare supporto marziale (e.v.) Sospendere se non risposta Supporto nutrizionale o delle carenze dimostrate

ANEMIA * I valori riportati possono subire deroghe a giudizio clinico in base alla rapidità con cui si è instaurata l’anemia, alla clinica e alle comorbidità Problemi etici in cure palliative: fino a quando trasfondere?

TURBE DELLA NUTRIZIONE CACHESSIA - ANORESSIA  Perdita di peso per insufficiente apporto alimentare o alterazioni metaboliche Fattori psicologici Trattamenti antitumorali Alterazioni gusto-olfatto Sazietà precoce, ripienezza addominale (ascite, coprostasi, gastroparesi) Avversione per i cibi (nausea) Mucositi, micosi orale-digestiva

TURBE DELLA NUTRIZIONE CACHESSIA - ANORESSIA Occlusione meccanica VDS  disfagia Aumento perdita nutrienti e ridotto assorbimento (vomito, diarrea, steatorrea, fistole) Aumento fabbisogno  Alterazioni metaboliche, catabolismo accelerato, perdita riserve lipidiche e deperimento masse muscolari  cachessia.

TURBE DELLA NUTRIZIONE CACHESSIA - ANORESSIA RIMEDI: Cura dell’igiene orale e risoluzione delle mucositi/micosi Supporto orale con integratori (omega 3)  scarsa compliance Nutrizione enterale (SNG SND  breve termine; gastrostomia – PEG, digiunostomie  Lungo termine Nutrizione parenterale (accesso venoso stabile) Problemi etici in cure palliative: cure sproporzionate o supporto necessario al sostentamento e quindi moralmente doveroso? Fino a quando?

DIARREA CAUSE: infettive transito accelerato gastroresezione S. da carcinoide Radioterapia su addome Farmaci (chemioterapia): Fluoropirimidine (5FU capecitabina UFT) Inib. Topoisomerasi (topo-irinotecan) Derivati del platino (oxali-carbo-cis) Altri (mtx, araC)

DIARREA GRADO NCI-CTC: I : < 4 scariche/die nessuna interverenza ADL II : 4-6 scariche (o aumento output stomia) non interferenze con ADL, necessità di reidratazione (e.v. < 24 h) III : > 7 scariche o > output stomia; incontinenza; reidratazione e.v. > 24 h, ospedalizzazione, interferenza con ADL IV : conseguenze pericolose per la vita, shock, necessità di terapia intensiva

DIARREA PROCESSO DECISIONALE: grado I  modificazioni dietetiche con pasti piccoli e frequenti, idratazione orale (isosmotica, calorica, non gasata);succhi frutta, zuccheri a pronto assorbimento, proteine; eliminazione lattosio, sorbitolo, fibre, supplementi iperosmolari. Grado II  c.s. + idratazione e.v. breve FARMACI: LOPERAMIDE 1 c ogni 4 h con dose di 2c di attacco. Per irinotecan protocollo intensivo ogni 2 ore fino a risoluzione diarrea per almeno 12 ore Il paziente puo’ essere gestito a domicilio

DIARREA PROCESSO DECISIONALE: grado III e IV  idratazione per via parenterale con supporto nutrizionale parenterale se necessario. Dieta idrica o esclusivo apporto parenterale fino a risoluzione FARMACI: loperamide; antisecretivi (PPI); octreotide 100-150500 mcg s.c. BID. Antibiotici (neomicina) Il paziente deve essere ospedalizzato (talora T.I.)

STIPSI 25-85% Pazienti CAUSE: Stipsi Primaria ridotto apporto di cibo e liquidi Ridotta attività fisica Debilitazione Età avanzata Assenza di tempo e di privacy

STIPSI CAUSE: Stipsi secondaria ostruzione transito da parte del tumore Compressione midollare Disionia (iperCa, ipoK) Anomalie metaboliche (ipotiroidismo, diabete, I.R.C.) Patologie intestinali Patologie neurologiche

STIPSI CAUSE: Stipsi iatrogena alcaloidi vinca temozolamide, Inibitori aromatasi Ac. Zoledronico Oppioidi Antiemetici Anti HT3 Fe orale Antidepressivi Farmaci C.V. (digossina, verapamil)

STIPSI PREVENZIONE: RIMEDI: lassativi, preferire via orale Fibre, apporto di liquidi, mobilizzazione, tempo e privacy per l’evacuazione RIMEDI: lassativi, preferire via orale formanti massa Tensioattivi Lubrificanti minerali Osmotici Salini Stimolanti – irritanti metoclopramide

Occlusione intestinale inoperabile e ileo paralitico CLINICA: distensione addominale, dolore colico o continuo, nausea e vomito anche fecaloide, costipazione, disidratazione, alvo chiuso a feci e gas, peritonismo. ESAMI: Rx diretta addome, laboratorio Sempre decompressione intestinale con SNG; Idratazione e correzione squilibri elettrolitici POSSIBILI RISOLUZIONI SPONTANEE (temporanee)

Occlusione intestinale inoperabile e ileo paralitico TERAPIE PALLIATIVE O ALTERNATIVE ALLA CHIRURGIA: Farmaci per alleviare il dolore (oppiacei, antispastici), antisecretivi (PPI, octreotide), antiemetici (metoclopramide, aloperidolo o fenotiazine), corticosteroidi Stent Fotocoagulazione Laser endoscopica

Compressione midollare Emergenza oncologica da riconoscere e trattare tempestivamente! Rischio paraplegia e perdita controllo sfinteri irreversibile. ATTENZIONE AI SINTOMI D’ESORDIO rachialgia persistente e localizzata Deficit motori (ipostenia deficit alla deambulazione) Disturbi della sensibilità (parestesie ipoestesie) Iperreflessia

Compressione midollare DIAGNOSTICA PER IMMAGINI: RMN DELL’INTERO RACHIDE TC del segmento sospetto (2° scelta) TRATTAMENTO: Steroidi ad alta dose al primo sospetto (10-100 mg e.v. u.t.) proseguendo con 16-32 mg /die e.v. –os RT proseguendo steroide c.s. Chirurgia entro 48 h dai sintomi compressivi (laminectomia decompressiva, resezione in blocco corpo vertebrale per via anteriore)  RT Analgesici

DELIRIUM CAUSE: Neoplasie primitive e secondarie SNC Iatrogene (CT, RT oppioidi, steroidi, bdz, barbiturici, FANS, antibiotici) Complicanze metaboliche (insuff. Epatica, renale, respiratoria, alterazioni elettrolitiche e glicemiche Infezioni, febbre Cause non oncologiche (astinenza da alcol o sostanze d’abuso)

DELIRIUM CLINICA:  alterazioni dello stato di coscienza con esordio repentino Disorientamento T-S, disturbi mnesici, del linguaggio Illusioni, allucinazioni, ideazione delirante, irritabilità, ansia, agitazione, paura TERAPIA: correzione delle cause Neurolettici (aloperidolo, cloropromazina risperidone olanzapina) Lorazepam o midazolam (non responders, d. tremens, sedazione terminale)

MUCOSITE CAUSE: Chemioterapia (5FU, mtx, VP16 antracicline) esordio dopo 5-7 gg risoluzione 14-21 gg. RT (> regione cervicale) Steroidi prolungati Infezioni da Herpes Simplex FATTORI FAVORENTI: Cattiva igiene cavo orale Alcool Fumo di sigaretta Xerostomia, pregr. RT Età avanzata, precedenti infezioni ricorrenti (afte)

MUCOSITE PROFILASSI: TRATTAMENTO: CORRETTA IGIENE ORALE Benzidamina nistatina TRATTAMENTO: Accurata pulizia cavo orale (spazzolini morbidi, tamponi, sol acqua e bicarbonato 5%) non allopurinolo o clorexidina Controllo del dolore: anestetici topici spray o gel, farmaci sistemici (FANS, oppiacei). Apporto idrico e nutrizionale (alimenti freddi e semiliquidi, non alcol né irritanti) Se G 3 o 4  idratazione parenterale e nutrizione enterale Antifungini (nistatina fluconazolo, itraconazolo), anti erpetici.

Eccetera, eccetera, eccetera Ringrazio per l’attenzione Alla prossima!