PARATIROIDI Quattro ghiandole, possibili variazioni di numero, in meno ed in più, nel 10% della popolazione. Derivano da: III tasca branchiale 2 inferiori e Timo IV tasca branchiale 2 superiori si posizionano posteriormente al terzo medio ed al polo inferiore della tiroide. Macro: ovoidali, capsulate, giallo-brune, mm. 4x3x1.5, mg. 35-40. Micro : capsula fibrosa sottile, parenchima a struttura solida costituito da: cellule principali, con nuclei centrali rotondeggianti uniformi, citoplasma chiaro contenente glicogeno e granuli secretori di PTH cellule ossifile con citoplasma abbondante, acidofilo e granulare, stipato di mitocondri con scarsi granuli secretori, singole o in piccoli gruppi cellule chiare (water-clear cells) abbondante citoplasma otticamente vuoto, membrane cellulari ben definite cellule transizionali Prima della pubertà solo cellule principali. Dopo la pubertà sono presenti gocce di lipidi nel citoplasma delle cellule principali, compaiono le cellule ossifile e tessuto adiposo nello stroma, aumenta con l’età costituendo il 30-40% del parenchima ed è influenzato dalla costituzione corporea, possono essere presenti follicoli e cisti a contenuto simil colloideo e con aspetto di tipo tiroideo.

PARATIROIDI Quattro ghiandole, possibili variazioni di numero, in meno ed in più, nel 10% della popolazione. Derivano da: III tasca branchiale 2 inferiori e Timo IV tasca branchiale 2 superiori si posizionano posteriormente al terzo medio ed al polo inferiore della tiroide. Macro: ovoidali, capsulate, giallo-brune, mm. 4x3x1.5, mg. 35-40. Micro : capsula fibrosa sottile, parenchima a struttura solida costituito da: cellule principali, con nuclei centrali rotondeggianti uniformi, citoplasma chiaro contenente glicogeno e granuli secretori di PTH cellule ossifile con citoplasma abbondante, acidofilo e granulare, stipato di mitocondri con scarsi granuli secretori, singole o in piccoli gruppi cellule chiare (water-clear cells) abbondante citoplasma otticamente vuoto, membrane cellulari ben definite cellule transizionali Prima della pubertà solo cellule principali. Dopo la pubertà sono presenti gocce di lipidi nel citoplasma delle cellule principali, compaiono le cellule ossifile e tessuto adiposo nello stroma, aumenta con l’età costituendo il 30-40% del parenchima ed è influenzato dalla costituzione corporea, possono essere presenti follicoli e cisti a contenuto simil colloideo e con aspetto di tipo tiroideo.

PARATIROIDI Fisiologia Le cellule principali sono sensibili alla concentrazione ematica del calcio; la funzione endocrina di stabilizzazione della calcemia si attua mediante secrezione di PTH da parte delle cellule principali. Le cellule principali, se attive presentano nel citoplasma numerosi granuli secretori e scarso glicogeno, se inattive scarsi granuli ed abbondante glicogeno. L’azione fisiologica del PTH consiste nell’aumentare l’escrezione renale dei fosfati, nell’aumentare il riassorbimento tubulare del calcio, nell’aumentare l’assorbimento intestinale del calcio, nell’aumento del numero e dell’attività fagocitaria degli osteoclasti con conseguente riassorbimento osseo. Il meccanismo d’azione del PTH consiste nell’attivare specifici recettori delle cellule dei tubuli renali e degli osteoclasti con conseguente cascata di segnali intracellulari.

PATOLOGIA delle PARATIROIDI Alterazioni della Funzionalità Ipoparatiroidismo Pseudoipoparatiroidismo Primitivo Iperparatiroidismo Secondario Terziario Alterazioni Anatomopatologiche primitiva a cellule principali Iperplasia secondaria a cellule principali a cellule chiare Adenoma Carcinoma

IPOPARATIROIDISMO Eziologia Iatrogena da asportazione chirurgica accidentale da tiroidectomia, da linfoadenectomia, paratiroidectomia per iperparatiroidismo Agenesia congenita delle paratiroidi come nella Sindrome di George Familiare come sindrome autoimmune poliendocrina tipo 1, causata da mutazioni del gene regolatore autoimmune, nell’infanzia candidosi, nell’adolescenza ipoparatiroidismo, poi iposurrenalismo Idiopatica probabilmente da autoanticorpi diretti contro i recettori sensibili al calcio delle paratiroidi con conseguente atrofia ghiandolare Manifestazioni cliniche Aumentata eccitabilità neuromuscolare per diminuzione ematica del calcio ionico (segno di Chvostek +, segno di Trousseau +) con tetania, crampi muscolari, convulsioni, stridore laringeo Alterazioni psichiche da irritabilità a depressione e psicosi franca. Anomalie della conduzione cardiaca con allungamento QT e onda T, fino al blocco di branca. Anomalie dentarie, calcificazioni dei nuclei della base e del cristallino.

PSEUDOIPOPARATIROIDISMO In pazienti con valori normali o elevati di PTH, si manifesta ipoparatiroidismo per la resistenza dell’organo bersaglio all’azione del PTH.

IPERPARATIROIDISMO Ogni condizione associata ad aumentata secrezione di PTH Epidemiologia casi per anno 27/100.000, età media 40 - 60 anni, M:F= 1:2 Primitivo Distinto in tre forme: Iperparatiroidismo Secondario Terziario

IPERPARATIROIDISMO IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO Incidenza annuale 25 casi su 100.000, oltre 50 anni, M:F=1:3 Causato da: Adenoma 80%, Iperplasia 16%, Carcinoma < 4% Sporadico: 95% Nel 10% associato a carcinoma follicolare della tiroidee Familiare: 5% MEN tipo 1 da mutazione del gene oncosoppressore MEN 1 MEN tipo 2A da mutazione germinale del proto oncogene RET associato a carcinoma midollare della tiroide Quadri Clinici:pazienti asintomatici, con manifestazioni ossee, renali. Lesioni Ossee: generalizzate, inizialmente diminuita densità, conclamate osteite fibroso cistica o Malattia ossea di von Recklinghausen localizzazione preferita mandibola Macro: aree multinodulari solide e cistiche, tumore bruno. Micro: riassorbimento di trabecole ossee circondate da osteoblasti ed osteoclasti con gruppi di istiociti carichi di emosiderina Lesioni Renali: nefrolitiasi, nefrocalcinosi

IPERPARATIROIDISMO IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO L’ Insufficienza renale cronica o meno frequente il Malassorbimento intestinale causa Iperfosfatemia ed Ipocalcemia, stimola le paratiroidi e determina IPERPLASIA A CELLULE PRINCIPALI. I livelli di PTH sono proporzionali al grado di insufficienza renale. Lesioni Ossee simili all’iperparatiroidismo primitivo ma, di grado moderato. IPERPARATIROIDISMO TERZIARIO In corso di iperparatiroidismo secondario ad insufficienza renale cronica o a malassorbimento intestinale, una o più ghiandole paratiroidi divengono iperfunzionanti autonomamente. L’alterazione viene scoperta per mancata risposta a terapia con emodialisi o omotrapianto e determina IPERPLASIA A CELLULE PRINCIPALI di tipo nodulare con numerose cellule ossifile.

IPERPLASIA IPERPLASIA PRIMITIVA A CELLULE PRINCIPALI Sporadica o in pazienti con MEN di tipo 1 e 2A, manifestazione clinica iniziale. Nella MEN di tipo 2B si può manifestare minima iperplasia solo in adulti. Macro Tutte le ghiandole sono ingrandite, di colorito bruno rossastro e peso sino a gr. 10 Le ghiandole superiori tendono ad essere più grandi delle inferiori. Talora una sola ghiandola è ingrandita:iperplasia pseudoadenomatosa. Talora tutte le ghiandole normali, iperplasia microscopica: iperplasia occulta. Micro Cellule predominanti principali, anche cellule ossifile e transizionali Modalità di crescita: diffusa, nei giovani, nodulare negli anziani con evidenza di setti fibrosi ed aspetto lobulare, pseudorima periferica di tessuto normale. Paratiromatosi: riscontro, in corso di iperplasia, di molteplici foci di tessuto pratiroideo nel collo, responsabile di iperpatatiroidismo ricorrente dopo chirurgia.

IPERPLASIA IPERPLASIA SECONDARIA A CELLULE PRINCIPALI Insufficienza renale cronica, malassorbimento intestinale, deficit di vitamina D causano riduzione cronica del calcio sierico e quindi iperattività delle paratiroidi. Vari gradi di aumento volumetrico delle ghiandole, correlazione inversa tra dimensioni delle ghiandole e calcemia. Non può essere fatta una differenziazione microscopica tra forma primitiva e secondaria. Nella forma primitiva prevale la nodularità, la formazione di setti fibrosi, il pleomorfismo nucleare; nella secondaria sono più numerose le cellule ossifile. Distinzione tra iperplasia a cellule principali ed adenoma: i soli criteri certi sono l’identificazione di una rima periferica di parenchima normale e di una ghiandola paratiroidea normale. Si ha sovrapposizione di valori sul grado di pleomorfismo nucleare e sul grado di proliferazione cellulare valutato con il Ki-67 E’ stato prospettato che l’iperplasia a cellule principali e l’adenoma rappresentino aspetti morfologici dello stesso processo. La genetica molecolare ha contribuito ad offuscare la precedente rigida distinzione tra adenoma ed iperplasia.

IPERPLASIA IPERPLASIA A CELLULE CHIARE Non presenta familiarità e non è associata alle neoplasie endocrine multiple. Precedentemente considerata causa frequente di iperparatiroidismo primitivo, risulta quasi scomparsa nelle casistiche più recenti. Perché ? Macro Estremo ingrandimento delle ghiandole, sino a gr.100, più marcato nelle ghiandole superiori, di colorito marrone cioccolato, forma irregolare. Micro Cellule di dimensioni variabili con citoplasma otticamente vuoto per coalescenza di vacuoli chiari e con membrane cellulari ben delineate.

ADENOMA Tumore benigno costituito da cellule principali o ossifile o transizionali o misto. Epidemiologia Il 75 - 80% dei casi di iperparatiroidismo primitivo sono causati da Adenoma M:F=1:3 Età 40 - 60 anni Forma: Sporadica 95% Familiare 5% MEN tipo 1 e tipo 2A Macro Tumore singolo, localizzato nelle ghiandole inferiori 75%, superiori 15%, sede anomala 10% mediastino 70%, intratiroideo 20%, paraesofageo 10% Le altre ghiandole sono di dimensioni normali o atrofiche. Tumore di dimensioni variabili da microadenoma a cm.1-2 Range medio gr.0.5-5 Nodulo tondeggiante o ovoidale o appiattito, rivestito da una sottile capsula fibrosa Di consistenza molle, di colorito rosso bruno sulla superficie di taglio. Nel 50-60% dei casi si evidenza nell’ilo vasale una sottile rima periferica di colorito grigio giallastro, corrispondente a tessuto paratiroideo normale. Struttura solida omogenea o lobulata con aree di degenerazione cistica, stravasi emorragici, aree di fibrosi e calcificazioni.

ADENOMA Micro Tumore capsulato riccamente cellulare, costituito prevalentemente da cellule principali, ma comuni sono forme miste con cellule oncocitarie e transizionali. Frequente evidenza di una sottile rima di tessuto paratiroideo normale situato all’ilo vascolare, separato dalla neoplasia da una sottile capsula fibrosa. Le restanti ghiandole paratiroidee presentano aspetti di normalità, o di atrofia. Modalità di crescita diffusa, ma può essere a nidi, follicolare, o pseudopapillare Cellule più grandi del normale, nuclei rotondi, ipercromatici, cromatina densa, di dimensioni variabili, aree con marcato pleomorfismo nucleare non sono segno di malignità. Mitosi rare, meno di 1 su 10 HPF. Citoplasma ricco di glicogeno, il grasso è assente, o disperso, non in piccole gocce come nelle cellule normali. Le cellule adipose assenti, o sparse, o in piccoli gruppi periferici. Immunoistochimica: positive per PTH, cromogranina A, CK a basso peso, Ki-67 inferiore a 5%. Varie anormalità genetiche identificate, ma non costanti.

Esame Istologico n° R2005-002520 Paziente: C.S. F a. 68 Viene inviata per esame intraoperatorio paratiroide inferiore sinistra del peso di gr. 87, di forma ovoidale di colorito rosso brunastro; sulla superficie di taglio si rileva una formazione nodulare giallastra con una sottile rima periferica di colorito rosaceo. All’esame istologico si rileva una proliferazione solida costituita da cellule con nuclei tondeggianti, ipercromatici e citoplasma pallido;perifericamente si apprezza una rima compressa di tessuto paratiroideo normale con evidenza di abbondante tessuto adiposo. I reperti istologici, pur in assenza dell’esame di una seconda ghiandola, depongono per la diagnosi di adenoma a cellule principali della paratiroide. Dott. A. Ciardi

ADENOMA Varianti Istologiche: Adenoma Oncocitico Costituito interamente, o quasi, da cellule ossifile con citoplasma eosinofilo granulare, ripieno di mitocondri. Abitualmente il tumore è non funzionante. Adenoma a Cellule Chiare Raro Lipoadenoma Tumore raro che contiene abbondante tessuto adiposo maturo con solo scarsi nidi di cellule principali Adenoma Atipico Tumori senza evidenza certa di invasione capsulare o vasale, ma con alcuni aspetti del carcinoma: mitosi, bande fibrose, capsula spessa. Tumori ad incerto potenziale di malignità.

Esame Istologico n° R2005-001979 Paziente: G. L. F a. 43 Viene inviato per esame intraoperatorio formazione ovoidale di colorito rosa giallastro del diametro di cm. 1.8; sulla superficie di taglio si rileva un’area nodulare giallastra del diametro di cm. 1.5. All’esame istologico la formazione nodulare appare delimitata da una capsula di tessuto connettivo fibroso e risulta costituita da cellule con nuclei tondeggianti, ipercromatici ed ampio citoplasma chiaro. Perifericamente alla formazione nodulare si apprezza una rima di tessuto paratiroideo normale con evidenza di numerosi adipociti. Si pone diagnosi di adenoma a cellule chiare della paratiroide superiore sinistra. Prof. P. L. Mingazzini

CARCINOMA Neoplasia rara, con alta probabilità di recidiva locale e di metastasi linfonodale. Sporadico o Ereditario: Sindrome di Iperparatiroidismo Tumore della Mandibola, entrambe legate a inattivazione del gene oncosoppressore HRPT 2 Epidemiologia Meno del 1% dei casi di iperparatiroidismo è dovuto a carcinoma (Giappone 5%) M=F, si manifesta in tutte le età, dalla prima infanzia. Clinica Manifestazioni cliniche legate agli effetti dell’eccesso di secrezione dell’ormone paratiroideo PTH, più frequenti nel carcinoma che nell’adenoma. Ipercalcemia grave, sintomi: fatica, debolezza, perdita di peso, anorexia, nausea, vomito, poliuria, polidipsia. Elevati livelli sierici di PTH e di fosfatasi alcalina. Alterazioni ossee nel 70% Nefrolitiasi, nefrocalcinosi, insufficienza renale nel 25% Massa palpabile del collo nel 75%. Paralisi ricorrente del nervo laringeo.

CARCINOMA Macro Massa a contorni mal definiti interessante una sola ghiandola, di consistenza dura, di colorito grigio-biancastro al taglio ( adenoma molle di colorito bruno ) diametro sino a cm.6, peso fino a 10 gr, aderente agli organi circostanti. Micro Circondato da spessa capsula fibrosa, sepimentato da bande fibrose. Struttura trabecolare, meno frequente, solida, follicolare, a rosette, a palizzata. Cellule dotate di nuclei ingranditi, ipercromatici, aspetto a watermelon seeds, relativamente uniformi (pleomorfismo nell’adenoma), nucleoli prominenti, citoplasma chiaro o granulare eosinofilo, talora costituito da cellule ossifile. Diagnosi difficile: non criteri citologici affidabili, infiltrazione tessuti e metastasi. La diagnosi estemporanea è di scarso valore nel distinguere adenoma, carcinoma. Biopsie incisionale vanno evitate per prevenire impianti con iperparatiroidismo ricorrete, sia nelle lesioni maligne che benigne. La diagnosi citologica su biopsie con ago sottile è utile per identificare tessuto paratiroideo, ma è di scarso valore nel distinguere adenoma e carcinoma.

CARCINOMA Diffusione Tumorale, Stadiazione e Prognosi La diffusione del carcinoma è prevalentemente legata a recidive locali nei tessuti molli del collo. Metastasi si localizzano nei linfonodi del collo e mediastinici, nel polmone, osso e fegato. Le dimensioni del tumore e lo stato linfonodale non si sono rivelati fattori prognostici, non esiste staging e grading tumorale WHO 2004. L’intervallo medio libero da malattia dopo chirurgia è di 2-3 anni. Recidive nel 50%. Sopravvivenza a 10 anni 50%. Lesioni Precancerose, Suscettibilità genetica L’iperplasia e l’adenoma non sono considerate lesioni precancerose, il carcinoma origina “de novo”. Il carcinoma non è una componente delle MEN, ma della : Sindrome di Iperparatiroidismo-Tumore della Mandibola Malattia autosomica dominante da mutazione del gene oncosoppressore HRPT 2, caratterizzata da adenoma o carcinoma delle paratiroidi, fibroma ossificante della mandibola o del mascellare, cisti e tumori renali. Iperparatiroidismo nell’80%, insorge nell’adolescenza, Carcinoma nel 10-15%, Tumore ossificante 30%, lesioni renali 20%

Diagnostica Intraoperatoria Scopo iniziale è “pedestre”: distinguere ghiandola paratiroide da nodulo tiroideo, linfonodo, timo, tessuto adiposo. La discriminazione intraoperatoria tra adenoma e iperplasia è impossibile senza l’esame di una seconda paratiroide. La valutazione della seconda paratiroide, consente di distinguere tra un processo generalizzato (iperplasia in cui tutte e 4 le paratiroidi presentano alterazioni) ed uno limitato (adenoma in cui le altre paratiroidi sono normali). Nella seconda paratiroide vengono valutati: 1 - tessuto adiposo stromale, 2 - lipidi intracellulari Il tessuto adiposo stromale è diminuito nelle ghiandole attive, sostituito da parenchima funzionante. Adenoma: le altre ghiandole sono in riposo funzionale per cui aumento del tessuto adiposo. Iperplasia: tutte le 4 ghiandole sono funzionanti, quindi tessuto adiposo è ridotto. Questo criterio dipende anche da età e costituzione dei pazienti. I lipidi intracellulari valutati con Sudan IV ,o Oil Red O su sezioni al criostato Adenoma : lipidi abbondanti con gocce grossolane perché in riposo funzionale Iperplasia : deplezione lipidica perché ghiandole attive

Paratiroidi Iperparatiroidismo Primario IPERPLASIA o ADENOMA ? IPERPLASIA ADENOMA Tutte le ghiandole Una sola ghiandola La diagnosi differenziale esige l’esame di almeno una seconda ghiandola anche se apparentemente normale.

Paratiroidi Iperparatiroidismo Primario IPERPLASIA o ADENOMA ? La seconda ghiandola iperplastica: IPERPLASIA macroscopicamente può essere IPERPLASIA normale: ADENOMA paratiroide di aspetto macroscopico normale, con riduzione del tessuto adiposo stromale e dei lipidi citoplasmatici: IPERPLASIA paratiroide di aspetto macro normale,con abbondante tessuto adiposo stromale ed aumento dei lipidi citoplasmatici, come per soppressione funzionale: ADENOMA

Paratiroidi Iperparatiroidismo Primario ADENOMA o CARCINOMA ? Criteri diagnostici citologici non affidabili Tipo cellulare Struttura solida, trabecolare Bande di fibrosi Figure cariocinetiche, Ki-67 Criteri diagnostici obbiettivi affidabili Infiltrazione della capsula e tessuto adiacente Infiltrazione dei tessuti ed organi circostanti, perineurale Invasione vascolare Recidive locali

CARCINOMA Diagnosi Differenziale con Adenoma Infiltrazione della capsula nel 70% dei casi. Infiltrazione incompleta è difficile da determinare perché nella spessa capsula fibrosa possono essere intrappolati cordoni epiteliali benigni in aree di fibrosi. Infiltrazione dei tessuti ed organi circostanti: tessuto muscolare, tiroide e nervi Invasione vascolare, presente nel 10-15% dei casi. Deve essere valutata nella capsula o nel tessuto circostante, piuttosto che nei vasi intratumorali. Recidive locali vanno differenziate da impianti per rottura di adenoma, di iperplasia o autotrapianto intenzionale. Aspetto pseudo invasivo di lesioni paratiroidee benigne intratiroidee. Bande di fibrosi nel 90% dei casi. dd nell’Iperplasia fibrosi perinodulare. dd in Adenomi aree di cicatrizzazione da emorragia. Struttura trabecolare, può esserci anche nell’adenoma e nell’iperplasia nodulare Cellule fusate, raramente presenti in adenomi ed iperplasia Attività mitotica maggiore di 1 mitosi per 10 HPF, ma variabile con valori sovrapponibili nell’adenoma e nell’iperplasia ; Ki-67 > 5% AgNOR, DNA ploidia, mutazioni somatiche e germinali del gene HRPT2

Paratiroidi FAS ( Fatty Acid Sinthase) è il principale enzima interessato nella sintesi degli acidi grassi, catalizza la condensazione NADPH-dipendente di malonil-CoA e acetil-CoA in palmitato.. Espresso nell’endometrio in fase proliferativa e nella mammella sotto stretta regolazione ormonale , mentre nella maggior parte dei tessuti umani è "down-regulated" dal tasso di acidi grassi circolanti. Nelle cellule neoplastiche umane è fortemente espresso( identificato nel carcinoma della mammella, prostata, colon e endometrio) e anche in lesioni precancerose e cancri in situ. Nelle paratiroidi è stata recentemente studiata l'espressione del FAS nell' iperplasia secondaria : utilizzo della via enzimatica del FAS da parte delle cellule iperplastiche . P53 oncosoppressore localizzato sul braccio corto del cromosoma 17, controlla la stabilità e l’integrità del genoma tramite due ben distinti meccanismi molecolari : - in danno al DNA cellulare, blocca la cellula nella fase del ciclo cellulare G1, dando modo alla cellula di riparare il DNA. - favorisce la morte cellulare programmata (apoptosi) nel caso vi sia un danno a livello molecolare del DNA. La mutazione favorisce la crescita cellulare anormale perchèla cellula con la proteina mutata perde la capacità di riparare il DNA danneggiato.

Paratiroidi BCL-2 oncogene che codifica per una proteina citoplasmatica di 26 Kd, localizzata nei mitocondri, nel reticolo endoplasmatico e nella membrana nucleare, che blocca l’apoptosi ; Bcl-2 esercita il suo effetto oncogeno attraverso l’inibizione dell’apoptosi e non stimolando la progressione del ciclo cellulare come altri oncogeni. Svolge quindi un ruolo opposto a quello dell’oncosoppressore p53, che inibisce la crescita cellulare ed induce l’apoptosi.. Nelle paratiroidi normali molte cellule presentano una intensa immunoreattività citoplasmatica per Bcl-2, sia nelle cellule principali che in quelle ossifile Ki67 proteina nucleare, espressa in tutte le fasi del ciclo cellulare tranne G0, normalmente espressa nelle cellule dei centri germinali delle tonsille, dalle cellule dello strato basale dell'epidermide e dai linfociti attivati del sangue periferico,a nella proliferazione cellulare. Permette di valutare il numero di cellule in ciclo, quindi la frazione cellulare proliferante (TPF) delle neoplasie, strettamente collegata all’aggressività tumorale.