Stenosi mitralica Definizione Ostruzione di grado variabile al flusso di sangue dall’atrio al ventricolo sinistro durante la diastole a livello della valvola mitrale. E’ la seconda malattia valvolare in ordine di frequenza. Si manifesta in forma isolata nel 45% dei casi ed associata ad altre valvulopatie nel restante 55% Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Etiologia Malattia reumatica (causa piu frequente) Congenita (rara, valvola a “paracadute” con corde tendinee inserite su un muscolo papillare unico) Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Etiologia (cause meno frequenti) Degenerazione calcifica grave (nei pazienti anziani, causa stenosi lieve) Sindrome da carcinoide Lupus eritematoso sitemico Artrite reumatoide Endocardite infettiva con ampie vegetazioni Presenza di masse cardiache che ostruiscono l’ostio valvolare (mixomi, trombi atriali) Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Patogenesi Lembi valvolari diffusamente ispessiti e calcifici Commissure fuse anche asimmetricamente Corde tendinee retratte e/o fuse con obliterazione degli spazi intercordali Calcificazioni di tutti i componenti dell’apparato valvolare (pazienti anziani e di sesso maschile) Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Fisiopatologia Aumento del gradiente pressorio atrio-ventricolare Riduzione della portata cardiaca Disfunzione sisto-diastolica del ventricolo sinistro Ipertensione polmonare Disfunzione ventricolare destra Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Fisiopatologia Aumento del gradiente pressorio atrio-ventricolare Area valvolare ± 1,5 cm2: incremento sotto sforzo Area valvolare 1-1,5 cm2: incremento a riposo (30-35 mmHg sotto sforzo) Area valvolare < 1 cm2: incremento pressorio a livello del circolo polmonare con progressive alterazioni strutturali Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Fisiopatologia Riduzione della portata cardiaca Con gradi di stenosi lieve-moderata la gittata cardiaca è normale a riposo ed in ritmo sinusale ma non può incrementare sotto sforzo Con gradi più elevati di stenosi la gittata cardiaca è ridotta già in condizioni di riposo e la contrazione atriale è indispensabile per adeguare la gittata cardiaca sotto sforzo La comparsa di fibrillazione atriale comporta una riduzione della gittata cardiaca del 20% con ulteriore aggravio della condizioni emodinamiche Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Fisiopatologia Funzione ventricolare sinistra Le alterazioni della funzione sistolica possono essere sia globali che segmentarie e sono conseguenza o degli effetti sul miocardio del processo reumatico o del sovraccarico ventricolare destro per perdita del coordinamento o per fibrosi sottovalvolare La funzione diastolica può essere alterata per le alterazioni del riempimento diastolico dovute all’ostruzione (riempimento continuo, proto-meso-telediastolico, per l’elevato gradiente) ed eventualmente alla fibrillazione atriale Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Fisiopatologia Ipertensione polmonare E’ causata da: Trasmissione retrograda passiva dell’aumento della pressione atriale sinistra Vasocostrizione arteriolare polmonare legata all’aumento della pressione polmonare venosa (ipertensione polmonare passiva) Riduzione anatomica del letto vascolare polmonare Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Fisiopatologia Funzione ventricolare destra Se l’aumento della pressione sistolica in arteria polmonare è lieve-moderato (30-60 mmHg) la funzione contrattile del ventricolo destro può essere conservata Valori pressori > 60 mmHg determinano un aumento della pressione telediastolica ventricolare ed atriale destra con dilatazione ventricolare ed insufficienza tricuspidale Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Sintomatologia Dispnea Dispnea parossistica notturna, edema polmonare acuto (non frequente) Palpitazioni Emottisi (10% dei pazienti) Stravaso di emazie negli alveoli Rottura di dilatazioni varicose delle vene bronchiali Embolia polmonare Dolore toracico (15% dei pazienti) Malattia coronarica concomitante Ipertensione ventricolare destra Embolizzazione coronarica Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Esame obiettivo Facies mitralica Fremito apicale (thrill diastolico) Reperto ascoltatorio (primo tono forte, schiocco d’apertura, rullio diastolico, rinforzo presistolico) Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Esami strumentali Elettrocardiogramma Rx telecuore Ecocardiogramma Cateterismo cardiaco Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Reperto ascoltatorio Elettrocardiogramma Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Rx Telecuore IV arco sul profilo di sinistra per protrusione dell’auricola sinistra; Immagine a doppio contorno nel II arco di destra per dilatazione atrio sinistro; Prominenza II arco di destra per dilatazione atrio destro; calcificazioni valvola mitralica. Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Ecocardiogramma Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Ecodoppler cardiaco Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Valutazione della stenosi con ecocardiogramma Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Ecocolordoppler cardiaco Metodica di riferimento per questa valvulopatia Consente di confermare la diagnosi clinica Consente di valutare La gravità della valvulopatia Le dimensioni dell’atrio sinistro Presnza di trombi in atrio e/o auricola sinistra Presenza di valvulopatie associate Valori pressori del circolo polmonare Funzione vetricolare sinistra e destra Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Indicazioni al cateterismo cardiaco Classe I: pazienti candidati alla valvuloplastica percutanea Classe IIa Valutazione della severità della stenosi in pazienti candidati a valvuloplastica e dati clinici ed ecocardiografici discordanti Valutazione delle pressioni in arteria polmonare, atrio sinistro e telediastolica ventricolare sinistra quando i sintomi e/o la pressione in arteria polmonare stimata non invasivamente non concordano con la severità della stenosi valutata con eco Valutazione delle pressioni in atrio sinistro ed in arteria polmonare dopo stress in pazienti sintomatici e valutazione emodinamica a riposo discordante Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Diagnosi Sintomi Esame obiettivo Ecocardiogramma Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Complicanze Fibrillazione atriale Embolie sistemiche Endocardite infettiva Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Prognosi Nel paziente asintomatico la probabilità di sopravvivenza a 10 anni è superiore all’80% Alla comparsa dei sintomi può seguire un lungo periodo (10 anni) prima che divengano disabilitanti La comparsa di sintomi disabilitanti riduce la sopravvivenza a 10 anni al 10-15% Se compare ipertensione polmonare la sopravvivenza media è < 3 anni La mortalità e dovuta a: Insufficienza cardiaca (60-70%) Fenomeni embolici sitemici 20-30%) Embolia polmonare (10%) Complicanze infettive (1-5%) Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Terapia medica Profilasi della malattia reumatica Profilassi dell’endocardite Diuretici (riduzione ipertensione atriale sinistra) Beta-bloccanti o calcioantagonisti (controllo della frequenza in ritmo sinusale o FA) Digitale (nella fibrillazione atriale) Antiaritmici (FA parossistica: propafenone, felcainide, amiodarone) Profilassi della malattia tromboembolica Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Terapia chirurgica Valvuloplastica percutanea Valvuloplastica chirurgica Sostituzione valvolare Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Gestione del paziente asintomatico Stenosi mitralica lieve (area valv. >1,5 cm2, gradiente medio <5 mmHg): nessuna valutazione controlli periodici Stenosi mitralica moderata-severa (area valv. ≤1,5 cm2 ): se possibile valvuloplastica, considerare PA polmonare Se >50 mmHg: intervento Se <50 mmHG valutazione con stress test (intervento se vi è ridotta tolleranza o PA polmonare >60 mmHG) Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione

Stenosi mitralica Gestione del paziente sintomatico Classe funzionale NYHA II e stenosi moderata-severa: valvuloplastica percutanea se possibile Classe funzionale III-IV e stenosi mitralica severa: valvuloplastica percutanea o chirurgica Sintomi limitanti senza evidenza strumentale di stenosi moderata-severa: valutazione dei sintomi con stress test (se PA polmonare > 60 mmHG o aumento di gradiente medio > 15 mmHg intervento, altrimenti cercare altre cause per i sintomi) Prof Renato Russo – Dip Scienze dell’Invecchiamento – Servizio di Microcircolazione