Il declino cognitivo nei pazienti con disturbi del movimento Associazione Medici Scandicci Convegno Scientifico LE DEMENZE: UN UPDATE Nuovo Ospedale San Giovanni di Dio Aula Muntoni, 9 febbraio 2008 Il declino cognitivo nei pazienti con disturbi del movimento Massimo Cincotta U.O. di Neurologia – Azienda Sanitaria di Firenze

Disturbi del movimento con alterazioni cognitive Malattia di Parkinson idiopatica Malattia (demenza) a corpi di Lewy diffusi Atrofia multisistemica Degenerazione corticobasale Paralisi sopranucleare progressiva Malattia di Huntington …

I disturbi non motori nella malattia di Parkinson Complessivamente correlati alla durata ed alla gravità della malattia (Hely et et al, 2005) Impatto sulla qualità della vita dei pazienti (Schrag et al., 2000; Global Parkinson’s Disease Survey Steering Committee, 2002) Impatto sui costi assistenziali (Aarsland et al., 2000; Findley et al. 2003) Possono precedere l’insorgenza dei disturbi motori

Disturbi che precedono le manifestazioni motorie della malattia di Parkinson (livello di evidenza elevato): stipsi deficit olfattivo disturbi comportamentali nel sonno REM depressione

Manifestazioni cliniche suggestive di una diagnosi alternativa a quella di MP idiopatica (sintomi “atipici”) Caratteristiche inusuali nel decorso clinico precoce: instabilità posturale entro 3 anni dall’esordio fenomeni di freezing entro 3 anni dall’esordio allucinazioni non correlabili alla terapia entro 3 anni dall’esordio decadimento cognitivo entro un anno dall’esordio Paralisi sopranucleare dello sguardo Grave disautonomia non correlabile alla terapia Presenza di possibili cause di parkinsonismo (quali lesioni cerebrali focali in sede congrua con il quadro clinico, uso di neurolettici) Gelb et al., Arch Neurol 1999

Criteri per la diagnosi di malattia di Parkinson Possibile Presenza di almeno 2 dei 4 segni cardinali (di cui uno deve essere tremore o bradicinesia) Assenza di sintomi atipici Documentata risposta all’uso di L-dopa o dapaminoagonisti (o mancanza di un adeguato tentativo terapeutico con L-dopa o dopaminoagonisti) Probabile Presenza di almeno 3 dei 4 segni cardinali Assenza per almeno tre anni di sintomi atipici Documentata risposta all’uso di L-dopa o dopaminoagonisti Definita Presenza di tutti i criteri per la diagnosi di malattia di Parkinson possibile Conferma autoptica Gelb et al., Arch Neurol 1999

Criteri diagnostici per la demenza secondo il DSM-IV-TR Sviluppo di deficit cognitivi multipli, manifestati da entrambe le condizioni seguenti: deficit della memoria (compromissione della capacità di apprendere nuove informazioni o di ricordare informazioni già acquisite) una (o più) delle seguenti alterazioni cognitive: afasia (alterazione del linguaggio) aprassia (compromissione della capacità di eseguire attività motorie nonostante l’integrità della funzione motoria) agnosia (incapacità di riconoscere o di identificare oggetti nonostante l’integrità della funzione sensoriale) disturbo delle funzioni esecutive (cioè, pianificare, organizzare, ordinare in sequenza, astrarre). Ciascuno dei deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 causa una compromissione significativa del funzionamento sociale o lavorativo, e rappresenta un significativo declino rispetto ad un precedente livello di funzionamento. Il decorso è in rapporto all’eziopatogenesi della demenza. I deficit cognitivi dei Criteri A1 e A2 possono essere eziologicamente correlati a una condizione medica generale, agli effetti persistenti dell’uso di una sostanza (inclusa l’esposizione a tossine) o a una combinazione di questi fattori. I deficit non si presentano esclusivamente durante il decorso di un delirium. Il disturbo non risulta meglio giustificato da un altro disturbo dell’Asse I (per es., disturbo depressivo maggiore, schizofrenia).

Declino cognitivo lieve (Mild cognitive impairment) (Petersen et al Declino cognitivo lieve (Mild cognitive impairment) (Petersen et al., 1999,2001; Winblad et al., 2004; Portet et al., 2006) Condizione caratterizzata dall’alterazione di una o più funzione cognitiva in assenza di rilevanti alterazioni del quadro cognitivo generale o di compromissione delle attività della vita quotidiana.

Demenza e malattia di Parkinson Dati di prevalenza estremamente variabili nella varie casistiche (2-81%), con una stima affidabile attorno al 30% (Emre et al., Clinical diagnostic criteria for dementia associated with Parkinson’s disease, 2007). Cause dell’eterogeneità: metodologiche (popolazione esaminata, criteri diagnostici) effetti del disturbo motorio sulle attività quotidiane e sulla valutazione dei deficit cognitivi fluttuazioni cognitive effetti di psicosi e depressione inclusione di casi di malattia a corpi di Lewy diffusi

…l’incidenza è fino a sei volte più alta che nei soggetti normali di età comparabile... Fattori di rischio per la demenza associata alla malattia di Parkinson Età avanzata Età avanzata all’esordio dei disturbi motori Insorgenza precoce di confusione e psicosi correlata alla levodopa Coinvolgimento assiale Gravità dei disturbi motori (soprattutto della bradicinesia)

Disturbi cognitivi nella malattia di Parkinson Tabella 2 (modificata) Disturbi cognitivi nella malattia di Parkinson Disturbo dell’attenzione con fluttuazioni Alterazione delle funzioni esecutive pianificazione risoluzione di problemi elaborazione, modificazione e mantenimento di strategie comportamenti guidati da “stimoli interni” (beneficio da “stimoli esterni”) Bradifrenia Alterazioni mnesiche ridotte capacità di rievocazione (soprattutto in assenza di “stimoli esterni”) processi di immagazzinamento relativamente conservati Alterazione dell’integrazione visuo-spaziale Funzioni linguistiche relativamente conservate (tranne la fluenza verbale) Prassia relativamente conservata

Demenza e malattia di Parkinson Sistemi dopaminergici nigrostriatali mesocorticali mesolimbici via nigro-striatale

Demenza e malattia di Parkinson: associazione con la presenza di corpi di Lewy nella corteccia cerebrale Parkinson Disease Neuropathology Later-Developing Dementia and Loss of the Levodopa Response H. Apaydin, MD; J.E. Ahlskog, PhD, MD; J.E. Parisi, MD; B.F. Boeve, MD; D.W. Dickson, MD Arch Neurol. 2002;59:102-112.

Demenza e malattia di Parkinson: ruolo dei sistemi colinergici Perdita di neuroni colinergici nel nucleo basale di Meynert (Whitehouse et al., 1983) Efficacia della terapia con inibitori dell’acetilcolinesterasi

Demenza e malattia di Parkinson Nei pazienti con malattia di Parkinson, il deficit cognitivo può associarsi a: apparente assenza di lesioni strutturali della corteccia cerebrale corpi di Lewy nella corteccia cerebrale lesioni corticali tipiche della malattia di Alzheimer associazione delle alterazioni suddette Demenze parkinsoniane (Mohr et al., 1995)

Malattia (demenza) a corpi di Lewy diffusi Rappresenta il 15-20% delle demenze che insorgono in età avanzata (McKeith e Burn, 2000) Demenza a corpi di Lewy e malattia di Parkinson-demenza condividono numerosi aspetti clinici e patologici e probabilmente rappresentano due entità cliniche nell’ambito dello stesso spettro patologico (McKeith, 2002) Regola “di un anno”

Criteri per la diagnosi di demenza a corpi di Lewy (DLB) Criterio essenziale per la diagnosi di DLB: declino cognitivo progressivo in grado di interferire con la normale funzione sociale o occupazionale (usualmente prevale il deficit dell’attenzione, delle funzioni esecutive e delle capacità visuo-spaziali). Criteri core fluttuazioni del deficit cognitivo e del livello di attenzione e della vigilanza allucinazioni visive ricorrenti (usualmente ben strutturate) segni motori parkinsoniani Criteri suggestivi disturbo comportamentale del sonno non-REM marcata sensibilità ai neuroloettici bassa captazione del trasportatore della dopamina nei gangli della base dimostrata alla SPECT o alla PET DLB probabile: il criterio essenziale (demenza) deve associarsi ad almeno due caratteristiche core o ad una caratteristica core più una caratteristica suggestiva Fra i criteri di supporto (non essenziali ne’ specifici per la diagnosi): marcata disautonomia (in particolare ipotensione ortostatica) da McKeith et al, 2005

SPECT con [123I]-FP-β CIT (DAT-SCAN) O’Brien et al., Arch Neurol 2004

Gli inibitori delle colinesterasi nella demenza a corpi di Lewy Better cognitive and psychopathologic response to donepezil in patients prospectively diagnosed as dementia with Lewy bodies: a preliminary study Int J Geriatr Psychiatry 2000;15:794-802 Samuel W, Caligiuri M, Galasko D, Lacro J, Marini M, McClure FS, Warren K, Jeste DV

Grazie dell’attenzione!