I DISTURBI COMPORTAMENTALI E PSICOLOGICI DELLE DEMENZE: LA DIAGNOSI Roberta Chiaramonti U.O. Neurologia – ASF Aula Muntoni – NOSGD, 9/2/2008

Nella Demenza di Alzheimer: 1 - la DISFORIA è presente nel 12% delle forme lievi-moderate; nel 45% delle forme moderate; nel 62% delle forme gravi; 2 – l’ANSIA è presente nel 24% delle forme lievi; nel 65% delle forme moderate; nel 54% delle forme gravi; 3 – l’APATIA è presente nel 47% delle forme lievi; nell’80% delle forme moderate; nel 92% delle forme gravi.

I DISTURBI COMPORTAMENTALI E PSICOLOGICI DELLE DEMENZE (“Behavioural and Psychological Symptoms of Dementia”, BPSD) si distinguono in: Disturbi dell’umore e dell’affettivita’ (depressione, ansia); Disturbi psicotici (deliri, allucinazioni); Disturbi della personalita’ (indifferenza, apatia, disinibizione); Disturbi del sonno (alterazioni del ciclo sonno-veglia; “sundowing”); Disturbi del comportamento alimentare (iperfagia; “craving” ) Disturbi dell’attivita’ sessuale (ipersessualita’; disinibizione; s. K.-Bucy) Comportamenti molesti (aggressivita’ verbale e/o fisica; “wandering”)

ANSIA 1- IN RISPOSTA A: - SINTOMATOLOGIA DOLOROSA E/O IMPOTENZA FUNZIONALE RELATIVA; - SOLITUDINE; - PERDITA DI RUOLO; 2 - GENERALMENTE SOTTOSOGLIA E CON PRESENTAZIONE ATIPICA; 3 – DIAGNOSI DIFFERENZIALE ATTENTA!

“ORGANICITA’” DEI SINTOMI D’ANSIA Condizioni che producono tremore e tachicardia: - ipoglicemia - feocromocitoma - ipertiroidismo Condizioni che producono paura, ansia, dispnea o tachipnea, sudorazione, vertigini: - angina pectoris, imfarto miocardico - embolia polmonare, edema polmonare - eccessiva assunzione di caffeina, teina - sospensione di BZD, alcoolici.

DEPRESSIONE “LATE ONSET” INSORGENZA DOPO I 65 ANNI; LAMENTELE “SOMATICHE”; DISTURBI DEL SONNO; IDEAZIONI SUICIDARIE (SPESSO TACIUTE); FREQUENTE LA FORMA DI “DEPRESSIONE PSICOTICA” (con deliri di persecuzione, gelosia, nocumento, etc.) ed allucinazioni (visive, uditive, cenestesiche), correlata ad atrofia fronto-temporale sn e/o diencefalica. ! Diagnosi differenziale con “PSEUDO-DEMENZA DEPRESSIVA”.

DEMENZA PSEUDO-DEMENZA Insorgenza insidiosa - Insorgenza “acuta” Progressione lenta - Progressione rapida Non consapevolezza - Consapevolezza Confabulazioni - Disturbi aspecifici della memoria Mancanza di risposte - Risposte generiche “non so” Peggioramenti notturni - Nessuna variazione notturna Umore “inadeguato” - Umore depresso Scarsi sintomi vegetativi - Frequenti sintomi vegetativi Non frequenti precedenti “psichici” (?) - Frequenti precedenti “psichici” rischio suicidario basso - Rischio suicidario alto

FARMACI CHE POSSONO CAUSARE DELIRIUM: BZD (e loro sospensione) Antidepressivi (soprattutto ad effetto anticolinergico) Antiparkinsoniani (per l’effetto modulante anticolinergico e dopaminergico) Analgesici, salvo il paracetamolo, in genere con effetto dose-dipendente (l’indometacina lo causa piu’ di frequente) Litio Antiipertensivi (specie diuretici, che causano alterazioni elettrolitiche Anticolinergici (atropina) Antistaminici

MALATTIA DI ALZHEIMER (AD): BPSD (I) DEPRESSIONE (inversamente correlata alla gravita’ dell’AD); ANSIA (libera od associata a fobie, quali l’idrofobia delle fasi avanzate); AGITAZIONE (correlata con la gravita’ dell’AD); AGGRESSIVITA’ (verbale e/o fisica); COMPORTAMENTO MOTORIO ABERRANTE (affaccendamento afinalistico transitivo od intransitivo);

MALATTIA DI ALZHEIMER (AD): BPSD (II) DELIRI: poco strutturati; generalmente traggono spunto da uno stimolo esterno. Si tratta di deliri di nocumento, di abbandono, di latrocinio, di persecuzione; s. Capgras: i familiari rimpiazzati da impostori; s. di Fregoli: persone conosciute che si ritiene si travestano da “altri”; delirio di intermetamorfosi: persone note che si tramutano fisicamente e psicologicamente in altri soggetti; delirio di “sosia soggettivo”: idea che un proprio sosia agisca in modo indipendente da se’; .

MALATTIA DI ALZHEIMER (AD): BPSD (III) ALLUCINAZIONI; ILLUSIONI: - “phantom boarder”: presenza di estranei od animali in casa; - “picture sign”: la televisione come “vissuto concreto” con cui il Paziente si misura;

MALATTIA DI ALZHEIMER (AD): BPSD (IV) DISTURBI DEL SONNO (alterazioni del ritmo sonno-veglia; fenomeno del “SUNDOWING”: “spinta verso casa”, al crepuscolo generalmente, con accentuazione degli eventuali altri BPSD presentati dal Paziente); DISTURBI DELL’ATTIVITA’ SESSUALE; DISTURBI DELL’ALIMENTAZIONE (voracita’, iperfagia).

DEMENZA VASCOLARE: BPSD FUNZIONI ESECUTIVE: ASTRAZIONE / PIANIFICAZIONE STRATEGIA CONTROLLO INIBIZIONE DI RISPOSTE A STIMOLI IRRILEVANTI

DEMENZA VASCOLARE: BPSD Sindrome disesecutiva: - PERDITA D’INTERESSI ingravescente, RITIRO SOCIALE APATIA (perdita d’iniziativa, di spontaneita’), ABULIA - STEREOTIPIE COMPORTAMENTALI (perseverazioni cognitive e motorie) COMPORTAMENTO IMITATIVO (Ecolalia, Ecoprassia) DISINIBIZIONE (Impulsivita’, condotte socali inappropriate) VULNERABILITA’ AD INTRUSIONI (Distraibilita’, Incoerenza, Fatuita’)

DEMENZA FRONTALE: BPSD (I) DISINIBIZIONE, IMPULSIVITA’, CONFABULAZIONE, CONDOTTA ANTISOCIALE (CORTECCIA ORBITO-BASALE: inibizione; controllo sociale) DEFICIT ATTENTIVO, DI “WORKING MEMORY”, SCARSA CAPACITA’ DI “PLANNING”, LIMITATA CAPACITA’ DI “GENERAZIONE VERBALE”, SCARSO “INSIGHT”, APPIATTIMENTO AFFETTIVO (CORTECCIA DORSO-LATERALE: attenzione, “working memory”, generazione verbale, progettualita’, “awareness”); APATIA, ABULIA (CORTECCIA MEDIO-FRONTALE: motivazione, condotta).

DEMENZA FRONTALE: BPSD (II) - APATIA APPIATTIMENTO EMOTIVO S. DISESECUTIVA

DEMENZA FRONTALE: BPSD (III) PERDITA DELLE NORMALI REGOLE DELLA CONDOTTA SOCIALE E DEL VIVERE COMUNE (igiene; interesse alle attivita’ della vita quotidiana) ALTERAZIONI ALIMENTARI, “CRAVING” PER I CARBOIDRATI, etc PAURA SENZA CAUSA SPECIFICA, RABBIA ALTERAZIONI DELLA SESSUALITA’

DEMENZA FRONTALE: BPSD (IV) DISINIBIZIONE ATTEGGIAMENTO EGOISTICO E PERDITA DI EMPATIA “WANDERING “, “PACING” AFINALISTICI COMPORTAMENTI ITERATIVI (Stereotipie motorie, vocalizzazioni ricorrenti o continue, movimenti bucco-linguali) ECOLALIA

DEMENZA FRONTALE: BPSD TIPICI DI QUESTO TIPO DI DEMENZA SONO: 1 - COMPORTAMENTI STEREOTIPATI ED ALTERAZIONI DELL’ALIMENTAZIONE; 2 - S. DISESECUTIVA; 3 - DISTURBI NELLA CURA DI SE’; 4 – ALTERAZIONI DELL’UMORE; 5 – ALTERAZIONI DELLA CONDOTTA SOCIALE.

DEMENZA A CORPI DI LEWY: BPSD - Allucinazioni visive ricorrenti Alterazioni percettive visuo-spaziali Alterazioni attentive