HPV e vaccino Prof. Carlo Penna Dipartimento di Ginecologia, Perinatologia e Riproduzione Umana Università degli Studi di Firenze

L’INTERESSE La struttura: ANNI ’80: L’INFEZIONE DA PARTE DI GENOTIPI DI HPV (PAPILLOMA VIRUS UMANO) AD ALTO RISCHIO E’ UN FATTORE NECESSARIO ALLA GENESI DEL CARCINOMA DELLA CERVICE La struttura: virus a DNA due proteine capsidiche immunogene L1-L2 quattro oncogeni E1-E2-E6-E7

Sono stati identificati oltre 200 tipi di HPV I GENOTIPI Sono stati identificati oltre 200 tipi di HPV Franco EL. - Epidemiology and natural history of HPV-induced disease. 17th International Papillomavirus Conference, USA. 1999

la grandezza del problema EPIDEMIOLOGIA: la grandezza del problema Prevalenza mondiale femminile: 270.000.000 Ogni donna ha il 79% di possibilità di incontrare il virus nella vita Fattori di rischio ABITUDINI SESSUALI ETA’ IMMUNODEPRESSIONE CONTRACCEZIONE FUMO n. partners 20-30 Diabete orale Età p.r.: <17 aa Gravidanza HIV chemioterapia Trapianto d’organo Chi non ne ha almeno uno alzi la mano!!!

CLINICA DELLE INFEZIONI Verruca comune Verruca del cavo orale, papillomi laringei, carcinoma dell’orofaringe Condilomatosi ano-genitale VIN,VaIN, CIN, AIN CLINICA DELLE INFEZIONI Low risk (6,11, 42,43) Episoma Proliferazione CONDILOMA CIN VaIN VIN AIN High risk (16,18, 45,46) Integrazione Trasformazione

(popolazione femminile U.S.A. 1997) La Piramide di Koutsky (popolazione femminile U.S.A. 1997) 75%

HPV-DNA testing: Hybrid Capture II 1 2 3 4 5 Rilascio e denaturazione degli acidi nucleici Ibridazione della sonda dell'RNA con il DNA bersaglio Cattura degli ibridi dell'RNA: DNA in una fase solida Reazione degli ibridi catturati con anticorpi coniugati multipli Rilevamento del segnale chemiluminescente amplificato Basso Rischio 6, 11, 41, 42, 43, 44 Rischio Intermedio 31, 33, 35, 39, 51, 52 Alto Rischio 16, 18, 45, 46 Sierotipi disponibili

HPV-DNA testing: Polymerase Chain Reaction costo più elevato sensibilità migliore tipizzare i diversi tipi di HPV DNA ESTRATTO BUFFER PRIMERS NUCLEOTIDI DNA-POLIMERASI ELETTROFORESI SU GEL DI AGAROSIO TERMOCYCLER 1 DENATURAZIONE 2 ANNEALING 3 POLIMERIZZAZIONE 2 VOLTE: Presenza DI HPV DNA Basso rischio o Alto rischio?

non screening per cancro ma diagnosi di MTS HPV-DNA testing: non screening per cancro ma diagnosi di MTS L’infezione da HPV rappresenta un fattore necessario ma non sufficiente nell’etiopatogenesi del cervicocarcinoma. Quasi tutti i tumori della cervice sono HPV+ ma la maggior parte delle donne HPV+ non svilupperà mai il tumore della cervice Gli attuali tests stratificano il rischio in base al genotipo virale (HR:16-18 LR:6-11), ma non in base all’attivita’ virale (J Clin Virol,2005)

INDICI DI RISCHIO PER CANCRO genotipo virale HR: HPV DNA TEST quantità DNA infettante stato fisico del virus (episomale-integrato) HPV OSPITE COFATTORI

INDICI DI RISCHIO PER CANCRO genotipo virale HR quantità DNA infettante stato fisico del virus (episomale-integrato) PCR-real time Carica virale

INDICI DI RISCHIO PER CANCRO genotipo virale HR quantità DNA infettante stato fisico del virus (episomale-integrato) Southern blotting E6-E7 nel DNA cellulare O Amplificazione m-RNA

La concentrazione di p16 è quindi un indice di rischio per K INDICI DI RISCHIO PER CANCRO La p16 è una chinasi capace di inibire il ciclo cellulare attraverso l’attivazione di un gene oncosoppressore (Rb). HPV attraverso l’integrazione di E7 è capace di inattivare Rb e di determinare una iperespressione cellulare di p16. La concentrazione di p16 è quindi un indice di rischio per K

HPV - Ruolo clinico in ginecologia Sangue con EDTA 2ml urine 5ml Liquido seminale 1ml Tampone cervicale Tampone vaginale Tampone vulvare Tampone orofaringeo In teoria HPV DNA può essere cercato su tutti i campioni biologici Screening Gestione ASC US Gestione LSIL,HSIL Follow up post trattamento In ambito clinico è stato approvato HPV DNA testing solo in patologia cervicale

HPV - Ruolo clinico in ginecologia

HPV - Ruolo clinico in ginecologia No uniformità protocolli gestione follow up post trattamento conservativo per CIN di alto grado NOSTRA PROPOSTA:

HPV - Prossimo futuro VACCINI: E’ impossibile utilizzare virus inattivati come vaccino per l’uomo Percio’ si sfrutta la capacità immunogenica dei singoli antigeni capsidici(L1 e L2) Si creano vaccini PROFILATTICI completamente privi di rischio come vaccino ep. B

SINTESI La capacità immunogenica delle proteine capsidiche dell’HPV ( L1 e L2) è legata alla conformazione sterica delle stesse si utilizzano insetti, lieviti e batteri esprimenti antigeni ricombinanti Strutture proteiche morfologicamente simili ai virioni reali(virus like particles o VLPs)

L1 HA PIU’ ALTO POTERE IMMUNOGENICO CON PRODUZIONE DI ANTICORPI HPV SPECIFICI NELL’OSPITE LE L1VPLs SONO GENOTIPO SPECIFICHE E PROTEGGONO DAL TIPO VIRALE DA CUI DERIVANO MA NON DA ALTRI Vaccino approvato sia dalla Food and Drug Administration che dall’EMEA e già in commercio anche in Italia NOME COMMERCIALE: gardasil DISTRIBUTORE: sanofi-pasteur RANGE D’AZIONE: sierotipi 16,18,11,6

Attuale protocollo di applicazione 3 somministrazioni consecutive: 0, 2, 6 mesi i.m. A soggetti mai esposti al rischio (no rapporti sessuali) tra i 9 e 26 anni attualmente a pagamento con un costo di circa 180 euro a somministrazione protocollo Regione Toscana: in fascia A per le bambine di 11 anni +1 e 12 anni –1

Cosa ci si aspetta dal vaccino 100% riduzione condilomi 90% riduzione lesioni preinvasive cervicali Koutsky, 2005 Ridurre la frequenza dei controlli cito-colposcopici Ridurre le terapie conservative per lesioni preinvasive CONTENIMENTO DEI COSTI

QUESTIONI APERTE Soltanto il 60-70% dei carcinomi della cervice uterina in Europa sono legati alla presenza di genotipi virali presenti nel vaccino Nei paesi a più alta incidenza di carcinoma della cervice uterina tale percentuale si riduce ulteriormente essendo i genotipi virali più frequenti nella popolazione diversi da HPV 16 e 18 Perché non è prevista la vaccinazione maschile?

Ci sarà necessità di boosters? QUESTIONI APERTE L’unico studio di fase IV con cui è stato approvato il vaccino (Koutsky 2005) ha previsto un periodo di osservazione delle pazienti vaccinate di 4 anni e nessuno conosce l’immunogenicità a lungotermine. Perché non è prevista la vaccinazione di coloro che, seppur esposte al rischio, ossia sessualmente attive risultano HPV 16,18,6,11 negative? Ci sarà necessità di boosters?

NUOVO ADIUVANTE BREVETTATO DA GSK L’EFFICACIA di un vaccino dipende dalla sua capacità di stimolare una RISPOSTA ANTIGENICA UMORALE E CELLULARE PROTETTIVA E PERSISTENTE Fondamentale è il ruolo dell’ADIUVANTE nel modulare e potenziare la risposta AS04 NUOVO ADIUVANTE BREVETTATO DA GSK Si basa sull’effetto combinato dei Sali di alluminio e del MPL™(3-deacyl MonophosphorylA) Induce titoli anticorpali funzionali più elevati e persistenti rispetto all’effetto adiuvante dell’alluminio

Induce alti titoli anticorpali che persistono più alti nel tempo. ADIUVANTE ASO4 Induce alti titoli anticorpali che persistono più alti nel tempo. ANTIGENE MPL Giannini et Al, 2005 Stimola l’immunità innata a produrre anticorpi IgM e citochine. Stimola la proliferazione dei linfociti T, fattore importante per avere una forte e rapida risposta nel caso di un contatto futuro con l’antigene.

VACCINO anti-HPV 16, 18 di GSK: Profilo HPV 16/18 VLPs (20 μg) Nuovo Adiuvante di GSK (AS04 - Alluminio + MPL) Target: ragazze e donne≥10 anni Iniezione intramuscolare 0, 1, 6 mesi

Vaccinazione in donne sessualmente attive (> 25 anni) Titoli anticorpali e tassi di sieroconversione 1 mese dopo la terza dose

Persistenza della protezione fino a 4,5anni FOLLOW-UP Persistenza della protezione fino a 4,5anni Harper, 2004 Harper, 2006

Vaccino HPV 16/18 associati Efficacia del vaccino (%)

Vaccino HPV 16/18 associati Fino a 4,5 anni di follow-up: Persistenza di alti titoli anticorpali con sieropositività molto vicina al 100% Persistenza di elevata efficacia contro le infezioni persistenti da HPV-16/18 e le lesioni cito-istologiche associate Efficacia allargata oltre i tipi 16/18 (protezione ampia) in gran parte dovuta a protezione crociata conferita verso i tipi di HPV 31 e 45 Buon profilo di sicurezza e tollerabilità Lancet, 2006

Follow-up solo 4,5 anni TAKE HOME MESSAGES Essere HPV positive non vuol dire essere “malate” HPV test è stato approvato a scopo clinico solo dalla SICPCV e solo per gestione ASC US e follow up post trattamento conservativo per CIN di alto grado Il vaccino è a pagamento Fascia A in Toscana: 11 anni +1, 12 anni -1 Il vaccino è attivo solo contro 4 genotipi su oltre 200 esistenti Il vaccino è solo profilattico, non è efficace in chi ha già il virus o lesioni associate NUOVE PROSPETTIVE: Vaccino HPV 16/18 associati Induzione titoli anticorpali più alti persistenti nel tempo. Efficace in donne già esposte al rischio (> 25 anni) Follow-up solo 4,5 anni

Grazie…