L’approccio riabilitativo al paziente Parkinsoniano Dr ssa Assunta Pizzi Responsabile UO Neurologia Fondazione Don C. Gnocchi, Firenze L’approccio riabilitativo al paziente Parkinsoniano

con elevato rischio di cadute, complicate nel 18% dei casi da fratture 40 - 60 % dei pazienti affetti da m. di Parkinson presentano disabilità che limita in modo significativo: - le attività della vita quotidiana - la sicurezza e l’autonomia del cammino con elevato rischio di cadute, complicate nel 18% dei casi da fratture

dell'Organizzazione mondiale della sanità (1980) PATOLOGIA Classificazione ICDH (International Classification of Disabilities and Handicaps) dell'Organizzazione mondiale della sanità (1980)

Tra queste entità c’è un’ interazione dinamica nuovo standard di classificazione dello stato di malattia e di salute (21 maggio 2001) Funzionamento e Disabilità: Fattori Contestuali: Funzioni e strutture corporee, comprende due classificazioni una per le funzioni dei sistemi corporei e una per le strutture corporee Attività e Partecipazione, comprende la gamma completa dei domini indicanti gli aspetti del funzionamento da una prospettiva sia individuale che sociale. Fattori Ambientali, comprende l’ambiente fisico, sociale e degli atteggiamenti in cui vivono le persone che possono avere un’influenza sulla capacità dell’individuo di eseguire azioni o compiti, o sul suo funzionamento o sulla struttura del corpo. Fattori Personali, sono il background personale della vita e dell’esistenza di un individuo che possono giocare un certo ruolo nella disabilità Il funzionamento di un individuo in un dominio specifico è un’interazione o una relazione complessa fra le condizioni di salute e i fattori contestuali. Tra queste entità c’è un’ interazione dinamica

obiettivo migliorare la qualità della vita RIABILITAZIONE serie di interventi finalizzati a diminuire la disabilità attraverso: - il recupero della menomazione - l’ottimizzazione delle abilità residue - il miglioramento della partecipazione obiettivo migliorare la qualità della vita attraverso il recupero del miglior livello: - fisico, - cognitivo, - psicologico, - funzionale, - delle relazioni sociali nell’ambito dei bisogni e delle aspirazioni dell’individuo della sua famiglia

Evidence Based Medicine « È il processo della ricerca, della valutazione e dell’uso sistematico dei risultati della ricerca contemporanea come base per le decisioni cliniche » Sackett D.L. et al medicina basata su prove di efficacia che propone ai medici linee guida e protocolli per la pratica clinica

Difficoltà nella ricerca in riabilitazione - campioni - disomogeneità - tecniche di trattamento - misure di valutazione ed efficacia - variabilità terapie farmacologiche - utilizzo gruppi controllo - impossibilità di condizioni di doppio cieco di utilizzo di terapie placebo

L'approccio riabilitativo al disturbo motorio specifico - acinesia - bradicinesia - freezing è basato: - sulla conoscenza dei meccanismi funzionali dei gangli della base - sulla comprensione delle basi fisiopatologiche del danno

alterata interazione tra gangli della base (GB) Nel Parkinson durante la produzione del movimento alterata interazione tra gangli della base (GB) e area supplementare motoria (ASM) ridotta attivazione di aree corticali specifiche SMA ruolo nel regolare aumento attività neuronale necessario prima dell’esecuzione di un movimento e assicura che un movimento termini al momento giusto. Se la preparazione del mov successivo è alterata i mov diventano ridotti in velocità e ampiezza (bradicinesia) Se non vi è attività in SMA il mov non si verifica (acinesia) C’è aumentata dipendenza meccanismi attenzionali fronto.corticali per esecuzione mov complessi per deficit meccanismi nuclei base che sottendono automaticità alterazione dei processi di programmazione ed esecuzione del movimento

La via che include la ASM, il sistema limbico e la corteccia cingolata anteriore, è coinvolta nei processi che generano l'azione quando questa è già appresa, automatizzata, in assenza di stimoli esterni. Il paziente Parkinsoniano, non potendo utilizzare la via GB-ASM, utilizza vie alternative quali circuiti parietali e cerebellari, normalmente utilizzati : - nell'apprendimento di nuove prestazioni - per l'organizzazione del movimento guidato da stimoli sensoriali esterni

Supporti neurofisiologici all’approccio riabilitativo - La maggior parte dei sintomi motori sono ambiente o contesto-dipendenti E’ possibile utilizzare strategie motorie multiple per realizzare lo stesso compito I soggetti Parkinsoniani presentano spesso difficoltà percettive che limitano una funzione - I soggetti Parkinsoniani sono in grado di apprendere processi motori o procedurali :il paziente può essere abile ad eseguire strategie individuali ma avere difficoltà a selezionare la strategia adeguata

Scelta della strategia essendo compromessi gli automatismi occorre utilizzare altre strategie motorie che permettano di vicariare le abilità mancanti Strategie compensatorie quelle utilizzate al fine di massimizzare una funzione quando non se ne aspetta il recupero

strategie di movimento compensatorio scomposizione in sequenze dei movimenti complessi (es girarsi nel letto) in singole parti disposizione delle parti di un compito in modo sequenziale - esecuzione di ogni singola parte di un compito in un modo distinto a livello conscio Normali mov semplici o ballistici es prendere una palla, indicare oggetti, ma se sono integrati in una sequela motoria complessa effettuati lentamente per deficit NB corteccia

- evitamento di compiti motori e cognitivi simultanei associazione della ripetizione mentale (prova mentale) del movimento che si sta per eseguire - utilizzo di stimoli esterni per iniziare e mantenere il movimento (es visivi uditivi)

strategie riabilitative di integrazione sensori-motoria con l'uso di facilitazioni provenienti da stimoli sensoriali esterni (sensory cues), sono in grado di ridurre il disturbo motorio e cognitivo molto più di quanto non avvenga con trattamenti di terapia fisica convenzionale

Suggerimenti esterni: interni cognitivi utilizzano meccanismi corticali per attivare e sostenere il movimento by-passando il circuito deficitario - visivi uditivi propriocettivi

OBIETTIVI DEL TRATTAMENTO Vicariare le funzioni compromesse, identificando modalità e strategie alternative - Prevenire o ridurre i danni secondari alla ridotta motilità

La malattia coinvolge i singoli pazienti in maniera diversa: non esistono due pazienti uguali Le terapie devono essere personalizzate alle uniche necessità di ognuno Il trattamento varia in funzione - della fase e dell’evolutività della malattia - dei sintomi prevalenti - delle condizioni psicosociali del soggetto, ecc

Obiettivi del trattamento riabilitativo: Stadiazione della malattia (Hoen & Yahr, 1967) Fase I Coinvolgimento unilaterale: disabilità funzionale minima o assente Fornire a paziente e familiari idonei consigli su attività, esercizi da svolgere e stile di vita • Incoraggiare attività fisica in particolare contesto dipendente (es. sport,danza) • Fornire sostegno psicologico   Fase II Coinvolgimento bilaterale o assiale senza risentimento funzionale

• Insegnare a mantenere una postura corretta Fase II Coinvolgimento bilaterale o assiale senza risentimento funzionale • Insegnare a mantenere una postura corretta • Rinforzare muscolatura e mantenere articolarità anche con esercizi non contesto dipendenti ( es. ripetitivi non finalistici ) • Proporre movimenti globali • Persistere con attività fisica contesto dipendente Fase III Primi segni di alterazione dei riflessi posturali: alcune limitazioni funzionali ma il soggetto è in grado di vivere indipendentemente

• Praticare ginnastica respiratoria • Migliorare l ‘eloquio Fase III Primi segni di alterazione dei riflessi posturali: alcune limitazioni funzionali ma il soggetto è in grado di vivere indipendentemente ed eventualmente di lavorare • Praticare mobilizzazione passiva ed attiva anche con la finalità di prevenire possibili complicanze osteoarticolare • Praticare ginnastica respiratoria • Migliorare l ‘eloquio • Praticare ergoterapia per migliorare l’autonomia della vita quotidiana • Aiutare il cammino anche con particolari ausili ortesi ed ausili. Importante l’ analisi ambientale e la ristrutturazione finalizzata al superamento delle barriere architettoniche e della prevenzione delle cadute. Fase IV Malattia conclamata severamente debilitante

Accorgimenti ambientali - Eliminare tappeti - Illuminazione appropriata in tutta la casa - Utilizzare sedie con braccioli e senza rotelle - Istallare corrimani o supporti - Usare tappeti antiscivolo in doccia o vasca

• Prevenire complicanze cutanee, osteo-articolari e viscerali Fase IV Malattia conclamata severamente debilitante Ritardare il deterioramento delle condizioni generali legate all’immobilizzazione • Prevenire complicanze cutanee, osteo-articolari e viscerali • Mantenere mobilizzazioni passive quotidiane • Tentare la mobilizzazione attiva • Praticare ginnastica respiratoria Fase V Confinato su carrozzina o a letto

coinvolgimento dei familiari e di chi assiste il malato fornire informazioni e consigli individuare strategie specifiche - su tecniche sicure di movimentazioni di carichi il sollevamento ed il trasferimento del paziente - educare quali la mobilizzazione a letto i cambi di posizione e di postura - nel superare il freezing - nello stimolare il malato a mantenere uno stile di vita attivo individuare l’introduzione di eventuali ausili

Il trattamento individuale Le ipotesi “storiche” di trattamento fisioterapico utilizzano, a partire dai sintomi: - movimenti “in apertura”, - massima escursione articolare, - stimoli acustici e visivi, - esercizi di equilibrio, - ginnastica respiratoria, rilassamento, - terapia occupazionale, - esercizi per migliorare il tono di voce, la parola, la mimica facciale .

si utilizzano approcci che comprendono: per contrastare la rigidità si utilizzano approcci che comprendono: presa di coscienza, rilassamento/allungamento muscolare, postura corretta (con attenzione alle asimmetrie), mobilizzazione passiva, automobilizzazione e mobilizzazione attiva, svincolo dei cingoli (rotazione in direzione opposta di spalle e bacino),

variazioni posturali ed esercizi di risalita dal suolo alla stazione eretta, posture correttivo/preventive, respirazione, controllo tensione emotiva, stimoli sensitivo-sensoriali ecc

per limitare la bradicinesia: si usano stimoli acustici stimoli visivi - verbalizzazione (autoverbalizzazione) - strategie per il controllo del freezing

strategie per il controllo del freezing Dare ad alta voce un incitamento (avanti,su…) Contare ad alta voce Dare con la mano un colpo secco sulla coscia Dare un calcio ad un oggetto anche virtuale Concentrare il peso del corpo sui talloni Oscillare lateralmente a destra e sinistra

per migliorare e mantenere l’equilibrio si propongono situazioni terapeutiche di marcia con stop, cambi direzione, cammino laterale o indietro, sbilanciamenti controllati tacco-punta, riabilitazione propriocettiva,

per stimolare movimenti di precisione delle mani si esercitano e si consigliano a domicilio attività quali - preparazione del cibo, - bricolage, - lavoro a maglia o all’uncinetto, - scrittura…

terapia occupazionale l’arte e la scienza del fare Processo riabilitativo che, adoperando come mezzo privilegiato il fare e le molteplici attività della vita quotidiana, attraverso un intervento individuale o di gruppo, coinvolge la globalità della persona con lo scopo di aiutarne l’adattamento fisico, psicologico o sociale, per migliorarne globalmente la qualità di vita pur nella disabilità.

Obiettivo ottenere dal paziente la massima partecipazione per il raggiungimento della maggior autonomia possibile per migliorare la qualità di vita dell’individuo - il ripristino attraverso - il miglioramento di funzioni o capacità limitate - la compensazione fornire al paziente tutti gli strumenti utili per essere autonomo non solo nelle attività quotidiane più semplici ma anche nella gestione delle relazioni interpersonali nell’ ottica di un recupero che investa tutte le componenti del sistema complesso che è l’ uomo

Strumenti: Nel setting di Terapia Occupazionale la funzione motoria recuperata viene trasformata in abilità significativa Strumenti: •Attività manuali •Attività creative, espressive… •Attività della vita quotidiana

Il trattamento in gruppo omogeneo portatore di un valore aggiunto, consente l’instaurarsi tra i partecipanti di: - comunicazione, - rispecchiamento e risonanza, - reti di comunicazione, - interazioni individuo-gruppo, ecc.  

Può configurarsi come uno strumento terapeutico per - socializzazione - competizione - stimolare - emulazione - scambio - motivazione riportare alla normalità del “corso di ginnastica” consentire un risparmio economico del singolo della collettività garantire continuità, ecc.

Il trattamento riabilitativo comporta individuazione - dei bisogni - del percorso riabilitativo più efficace in relazione a - esigenze motorie del paziente - contesto ambientale e familiare - disabilità presenti valutazione accurata - potenziale patologico - potenziale di salute avendo chiari - gli obiettivi di miglioramento funzionale prefissi - le modalità e i tempi di svolgimento - i criteri e i tempi di verifica dell’iter riabilitativo stesso

GRAZIE !