Mauro Marchionni Sanguinamenti Uterini Anomali in menopausa Direttore Clinica Ginecologica ed Ostetrica 2 Università degli Studi di Firenze The green dancer – E. Degas

Abnormal Uterine Bleeding (AUB) Cause organiche Lesioni benigne (polipi, fibromi) Lesioni maligne Complicanze della gravidanza Infezioni (?) Patologie sistemiche Coagulopatie Ipotiroidismo Cirrosi Cause Iatrogene Steroidi IUD Farmaci (anticoagulanti, FANS, salicilati, digitalici, fenotiazine) Dysfunctional Uterine Bleeding

Cause di sanguinamento in base alla frequenza approssimativa ed al gruppo di età Prepubertà Adolescenza Età fertile Perimenopausa Postmenopausa Lesioni genitali Anovulazione Gravidanza Iperplasie/Tumori endometrio Corpo estraneo Fibromi Uso di ormoni esogeni Pubertà precoce Polipi cervice-endometrio Atrofia vaginale/endometr. Tumori Coagulopatia Tumori cervice-endometrio Altri tumori: vulva, vagina cervice Distiroidismo Tumori cervice Modificata da: Novak’s Gynecology, 1999

Abnormal Uterine Bleeding Risultati isteroscopici in 618 pz di età > 45 aa con sanguinamento uterino Diagnosi isteroscopica N. casi % Endometrio funzionale 259 42.0 Endometrio atrofico 75 12.1 Endometrio disfunzionale 11 1.8 Iperplasia a basso rischio 78 12.6 Iperplasia ad alto rischio 8 1.3 Endometrite 1 0.2 Fibromiomi 59 9.6 Polipi 61 9.8 Adenocarcinoma 66 10.6 TOTALE 618 100.0

Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE

Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico Età Etnia Pregresse patologie Patologie sistemiche in atto Terapia sostitutiva Farmaci ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE

Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE Visita generale Visita ginecologica Ispezione con speculum

Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE Esami base (valori Hb) Assetto coagulativo Funzionalità tiroidea Funzionalità epatica

Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE Pap test Colposcopia Biopsia mirata Microcolpoisteroscopia

Abnormal Uterine Bleeding: percorso diagnostico Eco TV Citologia endometriale Biopsia endometriale Isteroscopia + biopsia orientata Curettage (?) ANAMNESI VISITA ESAMI EMATOCHIMICI ESAMI DI VALUTAZIONE CERVICO-VAGINALE ESAMI DI VALUTAZIONE ENDOMETRIALE

Ecografia TV Metodica non invasiva Rapporto costo-beneficio vantaggioso Una rima < 5 mm riduce il rischio di K endometriale al 2.5% “Nelle pazienti in post-menopausa sintomatiche uno spessore endometriale < 4 mm è considerato adeguato a differenziare una condizione di ipo-atrofia rispetto a condizioni di rischio oncologico” Il problema del tumore su endoemtrio atrofico: 2 casi di adenocarcinoma su 930 [0.2%] con rima < 3.5 mm Gupta, meta-analisi 2002 Linee Guida SIEOG, 2002 Ferrazzi, 1996

Citologia endometriale Accuratezza massima dei vari metodi di citologia endometriale tradizionale (su vetrino) nella diagnosi di adenocarcinoma endometriale Metodica Autore Anno % Aspirazione endocervicale Reagan 1965 75.5 Aspirazione endometriale An-Foraker 1979 96.2 Lavaggio/Aspirazione Morton 1959 87.0 Jet-Washer Underwood 1973 100.0 Brushing Gasparri 1983 96.6 Mi-Mark Ginsberg

Citologia endometriale “La citologia endometriale mediante aspirazione, lavaggio o abrasione non trova indicazione nella paziente asintomatica per lo sfavorevole rapporto costo-beneficio e per la scarsa sensibilità e specificità delle metodiche”. SIGO. Linee Guida per l’oncologia.

Valore Predittivo Positivo: Valore Predittivo Negativo: 2005 Sensibilità: Specificità: Valore Predittivo Positivo: Valore Predittivo Negativo: Citologia Endometriale su Strato Sottile (n = 917) 99% 86% 98% 96% Buccoliero, Fambrini, et al. Int J Gynecol Cancer, in press 1988 pnk

Biopsia endometriale Dispositivi Vantaggi tecnici Cannula di Novak Cannula di Masterson Vabra Curette Perma Cannula di Karmann Pipelle Vantaggi tecnici Prelievo ambulatoriale Fastidio minimo Costo contenuto Diagnosi istologica Pipelle Perma

Biopsia endometriale 72,7 - 100% LIMITI Accuratezza diagnostica variabile in letteratura con le varie metodiche: 72,7 - 100% Caroti S, 1987 – Miragoli A, 1980 – Inglis RN, 1987 – Delke I, 1980 – Gusberg SB, 1981 25-36% di prelievi inadeguati (atrofia) (vs 8-12% della citologia) LIMITI Falsi Negativi su lesioni focali (prelievo “cieco”) Ellis RM, 1981 Iversen O, 1985