Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche Dott. Paolo Bellesi Hotel Relais Certosa – 24 aprile 2010 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezioni vie urinarie Le infezioni delle vie urinarie (UVI - IVU) rappresentano un importante capitolo nella Medicina Generale / MCA, collocandosi tra le più importanti cause di morbilità, di visita ambulatoriale e di costi sanitari (al 3° posto dopo infezioni delle alte e basse vie respiratorie). Si stima che in Italia le infezioni urinarie trattate con antibioticoterapia siano fino a 6,5 milioni/anno (150 m. nel mondo) con impatto sulla spesa sanitaria ulteriormente aggravato dai costi di ospedalizzazione per comparsa di complicazioni e cronicizzazione. Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezione vie urinarie Definizione di IVU Urinocoltura positiva (>100.000 UFC/mm3) L’urina è un liquido usualmente sterile Si parla di batteriuria quando i batteri sono < 100.000 UFC/mm3 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezioni vie urinarie Il MMG viene a confrontarsi più frequentemente con infezioni delle basse vie urinarie non complicate, prevalentemente cistiti, che rappresentano l’ 80% di tutte le I.V.U. L’I.V.U., da un punto di vista clinico - pratico, si può distinguere in: acuta (90% nel sesso femminile): almeno il 20% presenta un episodio di cistite ogni anno. Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezioni vie urinarie Le acute non complicate rappresentano una delle più comuni diagnosi nei paesi occidentali. Il 40 -50% delle donne ne subiscono un episodio durante la loro vita; il 20% dopo un primo episodio acuto presenterà episodi ricorrenti. Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezioni vie urinarie ricorrente complicata La classificazione è importante: sempre più frequentemente la forma acuta è trattata in maniera empirica (l’es. urine non è più effettuato di routine), in accordo con le LLGG internazionali. Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezioni vie urinarie IVU complicata o non complicata ? IVU complicata: - sesso maschile - età avanzata - anomalie morfo funzionali delle vie urinarie - durata sintomatologia>7gg - diabete mellito - recente ospedalizzazione - cateterismo urinario - gravidanza - recente uso di AB o intervento chirurgico Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezioni vie urinarie IVU complicata o non complicata ? IVU non complicata: - sesso femminile - età non avanzata - assenza di anomalie urinarie - durata sintomatologia < 7 gg - assenza di condizioni metaboliche e/o immunitarie favorenti - sintomi limitati alle vie urinarie inferiori - sistema genito urinario pervio - nessuna recente manovra strumentale Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezioni vie urinarie IVU ricorrenti : sono caratterizzate, nella donna in età fertile e non in gravidanza, da tre o più episodi/anno. Profilassi prolungata ? Quali schemi terapeutici? Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezioni vie urinarie I.V.U. complicata: sempre più spesso nell’ambito delle Cure Primarie vi è incidenza di tale patologia; FATTORI DI RISCHIO: allettamento, diabete, cardiopatia, BPCO, cateterismo vescicale, cerebrovasculopatie (incontinenza), uropatie (IPB, patologie del pavimento plevico ). Profilassi ? Quali schemi terapeutici? Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezioni vie urinarie Batteriuria asintomatica in: gravidanza, diabete,nefropatie, cardiopatie, immunodepressione: Chi trattare ? Profilassi ? Quali schemi ? Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezioni vie urinarie Fattori predisponenti nella donna Uretra corta Variazioni ciclo ormonale (pillola) Dislocazione funzionale Funzione intestinale Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezioni vie urinarie Fattori predisponenti nell’uomo Uretra lunga e prostata (maggiori cause ostruttive) Ghiandole bulbo uretrali Funzione intestinale Patologie anorettali Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezioni vie urinarie cateterismo vescicale / 1 Circa il 40% di tutte le infezioni nosocomiali riguarda le vie urinarie, di cui l’ 80% si verifica nei portatori di catetere vescicale. I pazienti con c.v. sviluppano batteriuria con incidenza che va dal 3% al 10% per ogni giorno di permanenza in situ del catetere; pertanto dopo un mese di cateterizzazione la quasi totalità dei pz presenta batteriuria. Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezione vie urinarie cateterismo vescicale / 2 Complicanze – criticità: I.V.U. occlusione (concrezioni – dislocamento) torsione – trazione (ematuria) perforazione vescicale – lesione uretrale decubito all’angolo penieno – scrotale, del meato e dell’ uretra Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi Eziopatogenesi L’ IVU è sempre la conseguenza di una complessa interazione tra fattori relativi all’ospite e fattori relativi al microorganismo aggressore; Nella maggior parte dei casi è di natura ascendente, vale a dire conseguenza della infezione di siti normalmente sterili da parte di microorganismi residenti nella flora batterica urtetrale e periuretrale; La contaminazione per via ematogena è rara e generalmente associata a batteriemia da agenti particolarmente virulenti quali Salmonellao S. aureus. Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi 16

IVU - Principali agenti eziologici Gram negativi: E.coli (il germe più frequentemente isolato) Klebsiella Proteus Citrobacter Pseudomonas aeruginosa Enterobacter Serratia Neisseria gonorrheae Gram positivi: Staphilococcus aureus, epidermidis Streptococcus faecalis, bovis, gruppo B Altri: Chlamydia Mycoplasma (ureaplasma urealyticum) Candida Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi 17

IVU - Fattori di virulenza Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi 18

IVU - Fattori di virulenza Adesione all’epitelio delle vie urinarie (pili, fimbrie) e conseguente neutralizzazione del flusso di urina quale meccanismo di difesa Emolisina, proteina acida responsabile della lisi delle cellule epiteliali e dei fagociti Endotossine, inducendo infiammazione rendono più vulnerabile l’epitelio all’aggressione batterica Resistenza dei batteri Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi 19

Ruolo dei fattori genetici Dal gruppo sanguigno dipende la presenza del fenotipo secretore. I soggetti con fenotipo secretore producono una maggiore quantità della proteina di Tamm-Horsfall a livello dei tubuli distali. La proteina contiene recettori per le fimbrie. In tali soggetti è stato dimostrato anche un maggior numero di glicosaminoglicani sulla superficie dell’urotelio con maggiore capacità di legame alle adesine batteriche e agglutinazione dei germi poi rimossi col flusso urinario. Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi 20

Stato secretorio dell’ospite E’ il fattore che maggiormente influenza l’aderenza batterica all’uroepitelio Il fenotipo secretore presenta nel plasma e nei secreti mucosi e ghiandolari sostanze con componente oligosaccaridica simili a quelle presenti negli antigeni eritrocitari e cellulari La presenza o l’assenza di queste sostanze dipende dall’espressione di geni secretori strettamente affini ai geni che codificano i gruppi sanguigni Esiste una significativa correlazione tra IVU ricorrenti e gruppi sanguigni B e AB Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi 21

Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi Premessa..... Le infezioni urinarie in soggetti non a rischio sono destinate a guarire spontaneamente; la terapia antimicrobica serve solo ad abbreviarne il decorso. In casi particolari, come nei bambini in età pre-scolare con reflusso vescico-ureterale, o nelle donne gravide o nei soggetti con IVU nosocomiali, la terapia andrà invece condotta non solo per porre fine ai sintomi, ma anche per impedire seri esiti a distanza nel caso in cui il germe patogeno non sia eradicato definitivamente. Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Misure Terapeutiche Aspecifiche Acidificazione delle urine Idratazione Succo di mirtillo Riduzione di sostanze alcalinizzanti (latte, frutta, ecc.) Riduce la carica batterica Può essere controproducente (modifica pH e concentrazione urinaria del farmaco, aggrava un eventuale reflusso v.u.) Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Terapia antimicrobica: come? / 1 La terapia antimicrobica dovrà quindi essere attuata con farmaci diversi a seconda della sede dell’infezione e della situazione del singolo caso. Si dovranno prendere allora in considerazione: le diverse forme cliniche in atto (cistite acuta, pielonefrite, sepsi ed ascesso renale, infezione recidivante, reinfezione e batteriuria asintomatica); l’età e il sesso del paziente; l’eventuale presenza di fattori di rischio (gravidanza in atto, diabete, ostruzione); la eventuale contrazione dell’infezione in ambiente ospedaliero. Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Terapia antimicrobica: come? / 2 Altro problema è quello dei dosaggi dei singoli farmaci. La preoccupazione per infezioni non complicate come le cistiti sarà quella di verificare la sensibilità del germe alle Concentrazioni urinarie dei farmaci; in caso di batteriemie e/o sepsi si dovranno prendere in considerazione i tassi sierici raggiunti dai vari farmaci a disposizione; in caso di infezioni parenchimali (es. pielonefriti o prostatiti) andranno valutate le concentrazioni tessutali degli stessi (nella midollare per il rene). Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Terapia antimicrobica: come? / 3 Ulteriore problema è quello della modalità di somministrazione del farmaco. Nelle infezioni delle basse vie urinarie la monosomministrazione per alcuni di essi si è rivelata efficace in almeno il 55-60% dei casi. Il ricorso nelle stesse condizioni ad una somministrazione per 3 gg ha dato risultati sovrapponibili a quelli ottenibili con somministrazione classica per 7 gg: in soggetti a rischio la mancanza di un numero adeguato di studi sull’eventuale efficacia di regimi diversi fa consigliare la seconda modalità. Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Risposta al trattamento / 1 La guarigione va intesa in questo ambito come scomparsa del patogeno al termine della terapia e nel follow-up (1-2 settimane). La ricorrenza dell’infezione è rappresentata dalla possibilità di isolare lo stesso germe dopo 48 ore di trattamento per resistenza di questo agli antibiotici utilizzati (batteriuria non risolta). Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Risposta al trattamento / 2 La recidiva o persistenza dell’infezione, altra forma di ricorrenza, è la ripresa di questa entro 1-2 settimane ad opera dello stesso germe per una infezione del parenchima renale, una anomalia dell’apparato urinario od una prostatite cronica. La reinfezione è la ricomparsa della batteriuria dopo un periodo di documentata sterilizzazione delle urine, ad opera di un germe diverso da quello responsabile del precedente episodio. Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Farmaci di riferimento..... / 1 Nelle forme cliniche meno impegnative: Ampicillina Cotrimossazolo Cefalosporine per os Fluorochinoloni Nel sospetto di pielonefrite contratta a domicilio: Aminoglicosidi Ureidopenicilline Fluorochinoloni Cefalosporine di III generazione Nelle infezioni nosocomiali in pazienti a rischio: Cefalosporine di III generazione Fluorochinoloni Aminoglicosidi Piperacillina/tazobactam Carbapenemici Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Farmaci di riferimento..... / 2 Pielonefrite acuta Forme non complicate Forme complicate Ampicillina Cefalosporine 1^ gen Gentamicina Cotrimossazolo Cefalosporine 3^ gen Fluorochinoloni 57 60 95 70 98 30 51 81 63 95 Johnson JR, Stamm WE. Infect Dis North Am , 1987 Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi ...ed i costi? Prodotto Dose media/die* Costo x 3gg Bactrim F Augmentin Macrodantin 100 Levoxacin 250 Ciproxin 250 Noroxin Uniquin 2c 1c 2.670 18.000 4.200 18.300 17.400 10.000 24.000 * Per infezioni di entità medio-lieve Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Pielonefrite acuta nell’adulto (con sintomatologia modesta) Nella pratica..... Pielonefrite acuta nell’adulto (con sintomatologia modesta) Giorni di terapia: Farmaci*: Da 2 a 3 settimane Cotrimossazolo Bactrim F 160/800mg/die Cefalosporine orali Keforal 1.5gr/die Amoxicillina-Ac. Clavulanico Augmentin 1.5-3.0gr/375-750mg/die Fluorochinoloni Ciprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 0.25gr/die * a dosaggi pieni, per os Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Pielonefrite acuta nell’adulto (con sintomatologia severa) Nella pratica..... Pielonefrite acuta nell’adulto (con sintomatologia severa) Giorni di terapia: Farmaci*: Da 2 a 3 settimane Cefalosporine di 3^ generazione CeftazidimaoCefotaxime1-2gr/die e.v. Aminoglicosidi Gentamicina 160mg/die e.v. Fluorochinoloni Pefloxacina 0.8g/die e.v. Levofloxacina 0.5gr/die e.v. * a dosaggi pieni, per via parenterale prima e per os poi; spesso paziente da ospedalizzare Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi Nella pratica..... Prostatite acuta Giorni di terapia: Farmaci*: Da 2 a 4 settimane Fluorochinoloni Pefloxacina 0.8g/die e.v. Levofloxacina 0.5gr/die e.v. Ciprofloxacina 1gr/die per os Cefalosporine di 3^ generazione Ceftazidime 1-2gr/die e.v. o i.m Cefotaxime 1-2gr/die e.v. o i.m. Aminoglicosidi Gentamicina 160mg/die e.v. o i.m. * a dosaggi pieni, per via parenterale o per os; talora paziente da ospedalizzare Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Uretro-Cistite acuta nell’uomo Nella pratica..... Uretro-Cistite acuta nell’uomo Giorni di terapia: Farmaci*: Almeno 7-10 giorni Fluorochinoloni Ciprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/die Cefalosporine Cefalexina 1-2gr/die * a dosaggi pieni, per os Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Cistite acuta nella donna Nella pratica..... Cistite acuta nella donna Giorni di terapia: Farmaci*: Almeno 3 giorni Cotrimossazolo Bactrim F 160/800mg/die Fluorochinoloni Ciprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/die Nitrofurantoina Macrodantin 200mg/die Amoxicillina/Ac. Clavulanico Augmentin 2gr/die Cefalexina Keforal 1-2gr/die * a dosaggi pieni, per os Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Cistite ricorrente nella donna Nella pratica..... Cistite ricorrente nella donna Giorni di terapia: Farmaci*: Almeno 2 settimane Cotrimossazolo Bactrim F 160/800mg/die Fluorochinoloni Ciprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/die Nitrofurantoina Macrodantin 200mg/die Amoxicillina/Ac. Clavulanico Augmentin 2gr/die * a dosaggi pieni, per os, da ripetere per 4-6 settimane in caso di precoce recidiva Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Cistite da reinfezione infrequente nella donna Nella pratica..... Cistite da reinfezione infrequente nella donna Giorni di terapia: Farmaci*: Almeno 3 giorni Cotrimossazolo Bactrim F 160/800mg/die Fluorochinoloni Ciprofloxacina 1gr/die, Levofloxacina 1gr/die Nitrofurantoina Macrodantin 200mg/die Amoxicillina/Ac. Clavulanico Augmentin 2gr/die * a dosaggi pieni, per os (come le forme acute) Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Cistite da reinfezione abituale nella donna Nella pratica..... Cistite da reinfezione abituale nella donna Giorni di terapia: Farmaci*: Almeno 6-12 mesi Cotrimossazolo Bactrim F 80/400mg/die Fluorochinoloni Ciprofloxacina 250mg/die, Levofloxacina 250mg/die Nitrofurantoina Macrodantin 50mg/die Amoxicillina/Ac. Clavulanico Augmentin 0.5gr/125mg/die * a dosaggi ridotti, per os, continuativamente oppure con assunzioni per 3 gg la settimana Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Batteriuria asintomatica nella gravida Nella pratica..... Batteriuria asintomatica nella gravida Giorni di terapia: Farmaci*: Almeno 3gg Cotrimossazolo Bactrim F 160/800mg 2c in dose sing. Nitrofurantoina Macrodantin 100mg 2c in dose sing. Macrodantin 100mg x 4/die per 3gg Amoxicillina/Ac. Clavulanico Augmentin 500mg/125mg x 3/die per 7gg Cefalexina Keforal 1gr 3c in dose singola * se l’urinocoltura di controllo persiste positiva, altro ciclo di 7gg e poi profilassi fino a 4-6 settimane post-partum Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezione urinaria nella gravida Nella pratica..... Infezione urinaria nella gravida Giorni di terapia: Farmaci*: (parenterale d’attacco, successivamente per os) Da 2 a 3 settimane Cefalosporine di 3^ generazione Ceftazidima 1-2gr/die e.v. Cefotaxime 1-2gr/die e.v. Aminoglicosidi Gentamicina 160mg/die e.v. Amoxicillina/Ac. Clavulanico Augmentin 0.5-1gr/125-250mg/die e.v. Augmentin 500mg/125mg x 3/die per os *quando l’urinocoltura di controllo si negativizza, profilassi a bassi dosaggi fino a 4-6 settimane post-partum Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi

Infezione urinaria negli anziani Nella pratica..... Infezione urinaria negli anziani Giorni di terapia: Farmaci*: Da aumentare rispetto ai trattamenti per gli adulti Gli stessi utilizzati nelle diverse forme cliniche degli adulti, tenendo presente che le infezioni contratte a domicilio sono solitamente da enterococco (ampicillina o piperacil-lina), meno spesso da germi G- (cefalosporine di 3^ generazione o aminoglicosidi o fluorochinoloni) * in caso di resistenza, considerare la presenza di un’ostruzione Le Infezioni Urinarie: strategie terapeutiche - Dott. Bellesi 42