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Terapia delle rinosinusiti, Una scelta ragionata Azienda Sanitaria di Firenze S. S. di Otorinolaringoiatria 1 dicembre 2007 La malattia rinosinusale nella pratica quotidiana Terapia delle rinosinusiti, Una scelta ragionata

Ogni terapia deve mirare a ripristinare il circolo fisiologico virtuoso a garanzia di un normale drenaggio e di una normale ventilazione tra cavità nasali, precamere e seni paranasali (Unità anatomo funzionale)

OBIETTIVI TERAPEUTICI Ristabilire la pervietà degli osti/meati sinusali Limitare la flogosi Ripristinare il drenaggio del seno infettato Eradicare l’infezione batterica Minimizzare il rischio di complicanze/sequele Prevenire le recidive

RINOSINUSITI ACUTE terapia medica terapia chirurgica RINOSINUSITI ACUTE COMPLICATE terapia medica terapia chirurgica RINOSINUSITI RICORRENTI terapia medica terapia chirurgica RINOSINUSITI CRONICHE terapia medica terapia chirurgica

ANTIBIOTICO efficacia contro l’infernal trio (Haemophilus Influenzae, Streptococco Pneumaniae, Moraxella Catarralis) diffusibilità a livello della mucosa rinosinusale durata adeguata della terapia use the best first

SCELTA EMPIRICA DELLA TERAPIA ANTIBIOTICA DELLA SINUSITE BATTERICA ACUTA Antibatterici di prima linea Betalattamici Amoxicillina 500 mg TID Antibatterici di seconda linea Fluorochinoloni Moxifloxacina 400 mg OD Levofloxacina 500 mg OD Gatifloxacina 400 mg OD Macrolidi Claritromicina 500 mg BID Azitromicina 500 mg OD in 1a giornata poi 250 mg OD dal giono 2 al giorno 5 Cefixime 400 mg OD Cefprozil 250-500 mg BID Cefuroxime 250-500 mg BID Amoxicillina/Acido clavulanico 625 mg TID o 1000 mg BID

RESISTENZE AGLI ANTIBIOTICI DI PRIMA E SECONDA LINEA NELL’AMBITO DI STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE Sconosciuto <5% 5-10% 10-25% >25% Klugman 1997

RESISTENZE NEL MONDO ALLA PENICILLINA IN CEPPI DI S. pneumoniae S. pneumoniae vs Penicilline – Mondo 20 Penicillina 18 Amoxi/Clav 16 14 12 Resistenze (%) 10 8 6 4 2 Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico Hoban 2001

RESISTENZE NEL MONDO AI MACROLIDI IN CEPPI DI S. pneumoniae 5 10 20 15 Resistenze (%) Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico Eritromicina Claritromicina Azitromicina 25 30 35 40 S. pneumoniae vs Macrolidi – Mondo Hoban 2001

S. pneumoniae vs Cefalosporine Orali – Mondo RESISTENZE NEL MONDO ALLE CEFALOSPORINE ORALI IN CEPPI DI S. pneumoniae 30 10 20 35 25 15 5 Resistenze (%) Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia - Pacifico S. pneumoniae vs Cefalosporine Orali – Mondo Cefalosporine OS (Cefaclor/Cefuroxime/Cefpodoxime) Hoban 2001

RESISTENZE NEL MONDO A BETALATTAMICI E FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI S RESISTENZE NEL MONDO A BETALATTAMICI E FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI S. pneumoniae 8 6 2 4 10 12 14 16 18 20 Penicillina Cefotaxime Fluorochinoloni Ceppi resistenti (%) Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, 1997-1999 N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS Hoban 2001

RESISTENZE NEL MONDO AI FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI S. pneumoniae 0.25 0.5 1 0.75 Resistenze (%) Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico S. pneumoniae vs Nuovi F-chinoloni – Mondo Nuovi F - chinoloni Hoban 2001

RESISTENZE IN EUROPA A PENCILLINE E MACROLIDI IN CEPPI DI S. pneumoniae Nazione Tot. Ceppi Pen – S Pen – I Pen – R Eritro – R (N°) (%) (%) (%) (%) Paesi Bassi 124 96,8 3,2 0,0 2,4 Germania 168 92,9 5,4 1,8 4,2 Belgio 100 92,0 3,0 5,0 34,0 Italia 100 91,0 6,0 3,0 42,0 Svizzera 138 85,5 8,7 5,8 18,8 Regno Unito 87 80,5 4,6 14,9 18,5 Polonia 144 91,0 5,5 3,5 6,2 Austria 185 87,6 7,6 4,8 11,4 Portogallo 129 82,9 7,0 10,1 9,3 Grecia 171 68,4 16,4 15,2 18,1 Francia 167 46,7 12,6 40,7 47,3 Repubblica Ceca 99 92,9 6,1 1,0 1,0 Repubblica Slovacca 72 48,6 20,8 30,6 8,3 Irlanda 55 67,3 7,3 25,5 8,3 Pen – S (MIC ≤0,06 mg/L); Pen – I (MIC 0,12 – 1 mg/L); Pen – R (MIC ≥2 mg/L); Eritro – R (MIC ≥2 mg/L) Schito 2000

RESISTENZE NEL MONDO AI BETALATTAMICI IN CEPPI DI Haemophilus influenzae Amoxicillina Amoxi/clavulanico Cefprozil 32 Cefixime Cefuroxime 24 Ceppi resistenti (%) 16 8 Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, 1997-1999 N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS Hoban 2001

RESISTENZE NEL MONDO AI MACROLIDI E NUOVI FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI Haemophilus influenzae Claritromicina Azitromicina Nuovi Fluorochinoloni 4 3 Ceppi resistenti (%) 2 1 Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, 1997-1999 N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS Hoban 2001

RESISTENZE NEL MONDO AI BETALATTAMICI IN CEPPI DI Moraxella catarrhalis Amoxicillina Amoxi/clavulanico Cefprozil Cefixime Cefuroxime 100 12 Ceppi resistenti (%) 8 4 Stati Uniti Canada America Latina Europa Asia Pacifico SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, 1997-1999 N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS Hoban 2001

RESISTENZE NEL MONDO AI MACROLIDI E NUOVI FLUOROCHINOLONI IN CEPPI DI Moraxella catarrhalis SENTRY ANTIMICROBIAL SURVEILLANCE PROGRAM, 1997-1999 N. ceppi: 8252; Break point di sensibilità secondo NCCLS Ceppi resistenti (%) Stati Uniti 1 2 3 4 Canada America Latina Europa Asia Pacifico Claritromicina Nuovi Fluorochinoloni Azitromicina Hoban 2001

AMOXICILLINA + AC. CLAVULANICO per 10 giorni FLUORCHINOLONI ( Moxifloxacina, Levofloxacina) per 7 giorni

CARATTERISTICHE FARMACOCINETICHE DEI FLUOROCHINOLONI Elevata e rapida biodisponibilità dopo somministrazione orale Attività concentrazione dipendente Elevata diffusibilità tissutale ed intracellulare nei tessuti sede di infezione I fluorochinoloni più recenti sono caratterizzati anche da monosomministrazione giornaliera Eliminazione per più vie con metaboliti caratterizzati da attività antibatterica

DIFFUSIBILITA’ TISSUTALE DI MOXIFLOXACINA NEI DISTRETTI ORL Plasma Seno mascellare Polipi nasali Seno etmoidale 10 8 Concentrazioni (mg/L) 6 4 2 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 Gehanno 2002

La terapia antibiotica è quindi selezionata su basi empiriche tenendo conto dei dati epidemiologici e degli schemi terapeutici adattati alle singole realtà nazionali e locali.

L’esecuzione di un esame colturale al fine di identificare l’agente patogeno non è realizzabile nella pratica clinica sia per i lunghi tempi di attesa per la risposta sia per la non alta attendibilità dell’esame stesso (facile inquinamento del prelievo) sia per l’invasività della modalità del prelievo (puntura dei seni paranasali)

Casi in cui e’ invece necessario l’esame colturale Forma acuta grave associata a stato tossinfettivo Episodio non modificato entro 72 ore con terapia antibiotica empirica Forma anche non grave in soggetto immunocompromesso Presenza sospetta o accertata di complicanze intraorbitarie, ossee o intracraniche

CORTICOSTEROIDE I glucocorticoidi hanno un marcato effetto inibitorio sulla risposta infiammatoria che si sviluppa a livello della mucosa nasale Hanno una comprovata efficacia non solo nella flogosi allergica, ma anche nelle forme infiammatorie a genesi infettiva

L’efficacia clinica degli steroidi è legata alla capacità di ridurre l’infiltrazione e l’attivazione tissutale eosinofila, il numero di eosinofili circolanti, la secrezione di citochine chemiotattiche da parte della mucosa naso sinusale, la produzione di prostaglandine, leucotrieni, bradichinine, serotonina.

I corticosteroidi possiedono anche una potente attività vasocostrittrice e sono in grado di ridurre la permeabilità capillare

Cheratite erpetica Osteoporosi avanzata Ipertensione severa La somministrazione per via sistemica è limitata dalle ben conosciute controindicazioni al loro uso e cioè: Cheratite erpetica Osteoporosi avanzata Ipertensione severa Diabete mellito Ulcera gastrica Infezioni croniche Glaucoma Gravidanza Bambini

L’utilizzazione di preparazioni di corticosteroidi a lento rilascio “depot”, frequentemente utilizzate in passato, è attualmente da considerarrsi superata a causa di possibili effetti collaterali seri e della possibile soppressione della funzione surrenalica

DEFLAZCORT 30 MG. Per 7 giorni

I corticosteroidi somministrati per via locale trovano indicazione: nel trattamento e nella profilassi delle forme ricorrenti, nella coesistenza di elementi allergopatici, nelle forme croniche associate ad alterazione polipoide della mucosa, nella prevenzione post-chirurgica dei polipi

I più utilizzati sono: flunisonide, triamcinolone, acetonide, beclometasone dipropionato, budesonide, fluticasone, mometasone fuorato

Sebbene questi composti possiedano una differente potenza “in vitro”, trials clinici hanno dimostrato un’efficacia clinica equivalente

La maggiore differenza tra queste molecole è la: biodisponibilità sistemica

Dopo la somministrazione intranasale la maggior parte della dose viene ingoiata e la maggior parte dei composti elencati (compresi : beclometasone, budesonide, flunisonide, triamcinolone) sono assorbiti dal tratto gastrointestinale con una biodisponibilità sistemica di oltre il 50%

Il FLUTICASONE PROPIONATO e il MOMETASONE FUORATO, oltre a possedere un’alta affinità recettoriale, sono caratterizzati da una biodisponibilità sistemica molto bassa

E’ importante inoltre sottolineare che i pazienti andrebbero istruiti sul fatto che la massima efficacia del trattamento con i suddetti corticosteroidi si raggiunge con un loro regolare utilizzo piuttosto che con un uso sporadico

Gottschlinch G.M.: Effects of Mometasone Furoate nasal spry therapy on nasal congestion and sleep-related outcomes in rhinosinusitis and nasal polyposis. J. Allergy Clin. Immunol. 2006; 117:167. Studio randomizzato in doppio cieco verso placebo su 1.300 soggetti affetti da rinosinusite acuta (?) o poliposi nasale trattati con mometasone furoato spry nasale 200 mcg in monoterapia: consistente e significativa riduzione della congestione nasale

Fluticasone e Mometasone sono utilizzabili per trattamenti a lungo termine con effetti collaterali rari e modesti (bruciore e secchezza della mucosa nasale e modeste epistassi nei primi giorni di terapia)

Il Mometasone ha la più bassa biodisponibilità ed un effetto decongestionanate

DECONGESTIONANTI NASALI TOPICI Riducono l’edema a livello dei complessi osteo meatali Alleviano il sintomo ostruzione nasale Favoriscono e accelerano l’evacuazione di mucopus dai seni paranasali

Catecolamine: adrenalina, fenilefrina Imidazoline: nafazolina, oximetazolina, tetrazolina, xilometazolina

L’oximetazolina in pochi minuti determina una vasocostrizione che dura per oltre 8 ore (meno di 1 ora per l’adrenalina)

Per un periodo di tempo limitato (7 giorni) l’oximetazolina non induce la rinopatia da medicamenti e anche se somministrata in 2-3 puff 2-3 volte al dì si dimostra estremamente maneggevole

La sinergia tra antibiotico, cortisonico e decongestionanate nasale soddisfa il criterio di contrastare sia gli effetti biologici sia quelli meccanici alla base del meccanismo rinosinusopatico interrompendo in due fasi chiave il “cerchio” alla base del processo morboso

Il fallimento di una “terapia ragionata” ci consente di sospettare l’esistenza di fattori di rischio accessori con il passaggio, nella maggior parte dei casi, alla diagnostica per immagini. (Purché anche questa eseguita in modo “ragionato”)

TERAPIA CHIRURGICA L’evoluzione delle tecnologie ottiche, audiovisive ed informatiche, applicate in campo chirurgico, ha favorito progressivamente negli ultimi anni la diffusione della chirurgia endoscopica rinosinusale, oggi “golden standard” nel trattamento delle patologie che coinvolgono i seni paranasali (non soltanto flogistiche)

Il termine “Functional Endoscopic Sinonasal Surgery” (Kennedy 1984) o “FESS” racchiude i principi e la logica di questi interventi

Ristabilire la funzione del distretto rinosinusale mediante l’asportazione di porzioni limitate delle strutture anatomiche (chirurgia delle precamere) coinvolte nella patogenesi delle sinusiti a differenza della chirurgia tradizionale dove la mucosa sinusale, considerata degenerata e sede di malattia, veniva asportata con le strutture di accesso

La “fess” richiede: Conoscenze anatomiche dissettorie macroscopiche ed endoscopiche Conoscenze anatomiche radiologiche Conoscenze anatomo-patologiche (comportamento biologico della malattia) Conoscenze delle tecniche chirurgiche specifiche Acquisizione di manualità endoscopica Conoscenza degli strumenti tecnologici

Valutazione dei risultati Complessa a causa della variabilità delle patologie flogistiche trattate. La percentuale di successo, valutabile tra il 65 ed il 90 %, è subordinata a fattori quali: sede e estensione del processo flogistico, associazione con fattori “di rischio” come poliposi nasale, atopia poliallergenica, intolleranza ai FANS, deficit immunologici

Complicanze della “fess” Intraoperatorie e post operatorie VASCOLARI, NEURALI, DURALI, FLOGISTICHE.

MINORI (dal 2 al 10%): sinechie turbino settali, sinechie osteo meatali, edema-ecchimosi-enfisema palpebrale, epistassi imponente, infezioni post operatorie, lesioni del dotto naso lacrimale. MAGGIORI (dallo 0,05 al 2 %): emorragia orbitaria, lesione del muscolo retto mediale, lesione del nervo ottico, fistole rino liquorali, lesioni del parenchima cerebrale.

Poliposi nasale La chirurgia è il trattamento di scelta ed ha carattere ablativo La terapia medica (steroidi topici) è volta a minimizzare le recidive

Le due metodiche hanno carattere sinergico ed hanno impostazioni che ne configurano la ripetibilità

La riduzione chirurgica della massa polipoide rende più efficace l’azione topica del farmaco. La regolarizzazione delle precamere, il calibraggio degli osti, l’accurata correzione dei difetti settali, riduce il fattore meccanico di recidiva dei polipi, rendendo contemporaneamente possibile un controllo chirurgico degli stessi attraverso manovre spesso ambulatoriali

TERAPIE DI SUPPORTO Antistaminici Muco regolatori Lavaggi nasali Anticolinergici Cromoni Antileucotrienici (Montelukast) Anticorpi anti IgE (Omalizumab)

La malattia rinosinusale nella pratica quotidiana Azienda Sanitaria di Firenze S. S. di Otorinolaringoiatria 1 dicembre 2007 La malattia rinosinusale nella pratica quotidiana

“…non è demenza quello ch’io dissi, ponetemi alla prova e lo ripeterò…” Amleto