IL DOLORE CRONICO IN ONCOLOGIA Nuovo Ospedale san Giovanni di Dio Firenze, 24 ottobre 2009

CONSUMO DEGLI ANALGESICI IN ITALIA Dr.ssa Sara Bartolini Farmacia Interna Nuovo San Giovanni di Dio

ATTI DELLA GIUNTA REGIONE TOSCANA INERENTI LA TERAPIA DEL DOLORE DGRT n. 148 del 26/02/2007 “Assistenza Farmaceutica 2007: determinazioni e....” ►Determina per il 2007 la spesa farmaceutica complessiva della regione Toscana; ►Individua, come indicatori di un corretto e appropriato uso dei medicinali, dei parametri di impiego (unità posologiche all'anno per assistito pesato, DDD per 1000 abitanti...) di alcune classi di farmaci (Inibitori di pompa acida, ACE I, statine...) ►è la prima volta che la RT dà indicazioni di consumo di farmaci per il dolore; sulla base delle indicazioni dell'OMS, il consumo pro-capite di morfina è un indicatore primario delle qualità della terapie del dolore cronico da cancro; il consumo dei farmaci a base di morfina erogati dalle farmacie convenzionate, non dovrebbe essere inferiore a 7 mg pro-capite calcolato sulla base della popolazione assistibile.

ATTI DELLA GIUNTA REGIONE TOSCANA INERENTI LA TERAPIA DEL DOLORE DGRT n. 148 del 26/02/2007 “Assistenza Farmaceutica 2007: determinazioni e....” La stessa delibera prevede anche che: ►Sulla base delle analisi dei consumi effettuate mensilmente dal settore farmaceutica della regione, le aziende che fanno registrare consumi inferiori alla media regionale di oltre il 10%, devono presentare alla Direzione Generale del Diritto alla Salute e delle Politiche di Solidarietà, un piano di interventi per la promozione della terapia del dolore. ATTI DELLA GIUNTA REGIONE TOSCANA INERENTI LA TERAPIA DEL DOLORE DELIBERAZIONE 10 NOVEMBRE 2008 n. 914: “PSR 2008-2010. PROGETTO REGIONALE PER LA LOTTA CONTRO IL DOLORE: APPROVAZIONE PROGETTO SUL TRATTAMENTO DEL DOLORE DA PROCEDURA” (sedazione del paziente che deve affrontare procedure invasive). DELIBERAZIONE 15 GIUGNO 2009 n. 502: “PSR 2008-2010-PROGETTO REGIONALE PER LA LOTTA CONTRO IL DOLORE CRONICO NON ONCOLOGICO” ATTI DELLA GIUNTA REGIONE TOSCANA INERENTI LA TERAPIA DEL DOLORE

INDICATORE DI CONSUMO DELLA MORFINA DICEMBRE 2008 Indice Appro piatezza Valore Migliore regionale Medio ASL 1 MS 2LU 3PT 4PO 5PI 6LI 7SI 8GR 9AR 10FI 11EM 12VI Morfina mg/pro -capite xanno Min 7 3,2 2,6 1,82 3,12 2,97 0,85 2,93 2,52 3,18 2,29 2,92 2,59 Fonte: Settore Farmaceutica Regione Toscana, dati 2008

MORFINA SCOSTAMENTO DEL CONSUMO DALLA MEDIA REGIONALE. DICEMBRE 2008

CONSUMO OPPIACEI IN TOSCANA Anche se questi dati possono apparire non particolarmente brillanti, in realtà la Toscana è la regione che ha ottenuto, riguardo al consumo di farmaci oppioidi, risultati di rilievo negli ultimi anni, risultando la prima regione italiana per spesa e consumo di tali farmaci (risultato ancor più confortante in quanto l'Italia si colloca in posizione molto distante rispetto agli standard europei e alle indicazioni dell'Organizzazione Mondiale della Sanità): nell'anno 2007, infatti (ultimi dati disponibili, fonte AIFA), la spesa in Toscana per i farmaci oppioidi ammontava a 2.426,46 euro/1000 abitanti, contro una media nazionale italiana di 1.212,96 euro/1000 abitanti; sempre nel 2007 la dose media giornaliera/1000 abitanti era 3,27 contro una media nazionale di 1,66 (DDD/1000 abitanti/die).

CONSUMO FARMACI OPPIODI IN ITALIA Nonostante la pubblicazione di raccomandazioni clinico-pratiche , di linee guida internazionali riguardo al trattamento del dolore da cancro, di linee guida dell'Associazione Europea Cure Palliative (EAPC) ▪volte a fornire raccomandazioni sui trattamenti più idonei ▪e ad incentivare i responsabili di politica sanitaria ad identificare e rimuovere gli ostacoli legislativi all'utilizzo dei farmaci oppiacei (che rappresentano i farmaci di elezione per il trattamento dei pazienti con cancro allo stadio terminale) in molti paesi compreso l'Italia, il loro utilizzo è ancora inadeguato rispetto alle reali esigenze terapeutiche dei pazienti.

CONSUMO DEI FARMACI OPPIACEI IN EUROPA ANNO 2004 PERCENTUALE SUL TOTALE SPESA FARMACEUTICA Fonte: elaborazione OsMed su dati IMS

QUALCOSA STA CAMBIANDO IN ITALIA SUL CONSUMO DEGLI OPPIACEI Studio di farmacoutilizzazione: Bandieri E., Chiarolanza A., Luppi M., et al. “Prescription of opioids in Italy: everything but the morphine” Ann Oncol 2009 May Gli autori hanno studiato il trend del consumo di morfina e altri oppioidi maggiori in Italia dal 2001 al 2008 utilizzando i dati nazionali sulla prescrizione di farmaci addebitati al SSN

COSA E' EMERSO Il consumo di oppioidi nei primi 9 mesi del 2008 è cresciuto del 17% rispetto allo stesso periodo del 2007, confermando il trend positivo degli ultimi 8 anni. In particolare Ossicodone Incremento del 94% Buprenorfina Incremento del 8% Fentanyl Incremento del 5% Morfina Riduzione del 2%

OSSERVAZIONI Già nel 2007 l'ossicodone superava il consumo di morfina e di buprenorfina La morfina si è rivelata, nei primi 9 mesi del 2008, come farmaco meno prescritto con solo il 10,8% delle prescrizioni, confermando il trend alla riduzione iniziato nel 2005 Da questi dati emerge chiaramente che, non solo c'è uno scarso consumo di oppioidi per il trattamento del dolore da cancro, ma anche che continua a persistere, nonostante le facilitazioni normative in merito alle modalità prescrittive, una sorta di “morfinofobia” tra i medici prescrittori.

CRESCE IL CONSUMO DI OPPIOIDI IN ITALIA Dati del Centro Studi Mundipharma presentati al Convegno “Cura del Dolore: un segno di civiltà” organizzato a Roma presso la Camera dei Deputati da Il Sole 24 Ore Sanità, Giugno 2009 Dati di Mercato dell'IMS Healthcare relativi al realizzo dell'Industria Farmaceutica nell'anno 2008 e dati ISTAT relativi al numero abitanti

CRESCE IL CONSUMO DI OPPIOIDI IN ITALIA Il nostro paese resta tra gli ultimi per spesa e consumo pro-capite dei farmaci oppioidi, mentre è capofila nell'utilizzo dei farmaci antiinfiammatori non steroidei che riportano il 68% delle prescrizioni contro il dolore Ma si intravedono i primi importanti segnali di crescita: l'Italia è il paese europeo che ha riportato, nel 2008 per i farmaci oppioidi, il maggior incremento di spesa per singolo cittadino rispetto all'anno precedente: +23,83% rispetto al +6,76% che è il valore medio europeo ANNO 2008 Media europea Massimo GERMANIA Minimo ITALIA 3,92 euro/cittadino 7,83 0,74 Anno 2008

CRESCE IL CONSUMO DI OPPIOIDI IN ITALIA CONSUMI IN MG/PRO-CAPITE anno 2008 Anche se in valore assoluto il dato italiano risulta nettamente inferiore, c'è da rilevare ancora una volta che esso è in crescita, precisamente del 15,31%(consumo oppiacei in mg/pro-capite) rispetto al 2007. E inoltre l'Italia balza al primo posto, se si considera l'incremento percentuale in consumo, in mg/pro-capite, dal 2004 al 2008 che è risultato pari al 151%. Media europea 204,58 mg/pro-capite Danimarca 408,05 Germania 433,92 Spagna 317,41 Inghilterra 275,87 Italia 69,12

PER MIGLIORARE ANCORA.... Sicuramente i valori di partenza dell'Italia sull'utilizzo degli oppioidi erano molto bassi, ma i dati in continua crescita rappresentano sicuramente un segnale positivo. L'ultimo sforzo ancora da compiere è quello di una migliore adesione alle Linee Guida Internazionali Oms, Esmo ed Eapc, che indicano le formulazioni orali come via di somministrazione di prima scelta. Le formulazioni transdermiche costituiscono, ancor oggi, l'80% circa dei consumi, con un aggravio di costi per il SSN; anche in questo senso, tuttavia, gli ultimi trend di crescita sono incoraggianti, perché nettamente a favore delle formulazioni orali.

OSSICODONE OXYCONTIN: 5mg, 10 mg, 20 mg, 40 mg, 80 mg DEPALGOS: 5 mg ossicodone+325 mg Paracetamolo 10 mg ossicodone+325 paracetamolo 20 mg ossicodone+325 paracetamolo Tutti i dosaggi sono prescrivibili a carico SSN con ricetta non ripetibile o su ricetta ministeriale in triplice copia autocopiante quando prescritti contestualmente ad altri analgesici oppiacei che la richiedano (attualmente solo la morfina fiale)

OSSICODONE ● Derivato semisintetico della tebaina ● Grazie alle sue caratteristiche, sia in termini di cinetica che di tollerabilità, viene collocato, secondo le raccomandazioni dell'EAPC, accanto alla morfina nella scala OMS, con livello di evidenza A ●È un oppioide forte: agonista oppiaceo senza proprietà antagoniste ●Ha affinità per i recettori μ, κ, δ del cervello e de midollo spinale ●L'effetto terapeutico è: analgesico, ansiolitico e sedativo (assenza di effetto tetto)

OSSICODONE ●INDICATO per dolore oncologico moderato forte ●Profilo farmacocinetico vantaggioso: assorbimento bifasico controllato (iniziale nei primi 37 minuti del 38%) per arrivare ad una biodisponibilità assoluta dell'87% dopo somministrazione orale ●T ½ circa 3 ore (metabolizzato dal citocromo P-450-2D6 in ossimorfone privo di effetto terapeutico) Grazie alle sue caratteristiche determina un effetto rapido e protratto nel tempo (12 ORE), oltre ad una facile titolazione del dosaggio in base alla variazione di intensità del dolore ●La dose equianalgesica è compresa tra la metà e 2/3 di quella della morfina orale (10mg ossicodone=20 mg morfina orale) Le compresse devono essere deglutite intere: se rotte, masticate o frantumate si ottiene un rapido rilascio e assorbimento della dose potenzialmente letale di ossicodone. L'assunzione è indipendente dai pasti

OSSICODONE ●POSOLOGIA: dipende dall'intensità del dolore, dal peso del paziente e dal sesso (nelle donne si producono concentrazioni plasmatiche più elevate). ●Le compresse si assumono ogni 12 ore e il dosaggio che controlla il dolore ed è ben tollerato per un periodo di 12 ore rappresenta il dosaggio ottimale per quel paziente Dosaggi abituali 5-15 mg/dose 60 mg/24 ore massimi 100-400 mg/dose 400 mg/24 ore

OSSICODONE ●Effetti collaterali molto comuni: nausea e stipsi (25-30% pazienti), sonnolenza, capogiri, prurito. Le reazioni avverse dovute al farmaco sono tipiche degli agonisti completi degli oppiacei e tendono a diminuire con il passare del tempo eccetto che la stipsi. La reazione avversa più grave, come per tutti gli altri oppiacei, è la depressione respiratoria, più probabile negli anziani, nei pazienti debilitati o intolleranti agli oppiacei, nei pazienti con comorbilità ●Nella pratica clinica l'ossicodone mostra un razionale di utilizzo in varie categorie di pazienti: nei pazienti che che presentano sintomi neuropsichici da morfina nei pazienti da sottoporre a switch terapeutico nei pazienti politrattati nei quali migliora la compliance grazie alla semplificazione del regime terapeutico nei pazienti anziani in cui occorre minimizzare il rischio di effetti collaterali nei pazienti con dolore misto, per i quali occorre intervenire sia sulla componente viscerale che su quella neuropatica del dolore

Metilnaltrexone bromuro RELISTOR ►Autorizzato dall'EMEA nel Luglio 2008, in commercio in Italia dal giugno 2009 ►Soluzione iniettabile s.c. 12mg/0,6ml: 1 fla/die ►Il metilnaltrexone è un ammina quaternaria con proprietà antagoniste dei recettori μ-oppioide livello periferico in tessuti quali il tratto gastrointestinale ►Essendo un ammina, ha una limitata capacità di attraversare la membrana ematoencefalica, limitando i propri effetti sugli organi periferici; per tale motivo la co-somministrazione del farmaco con gli oppiacei ne ridurrebbe l'effetto costipante senza interferire con la loro azione a livello del SNC ►effetti collaterali comuni: dolore addominale, nausea, diarrea

Metilnaltrexone bromuro RELISTOR Due studi clinici randomizzati in doppio cieco placebo-controllati (periodo di osservazione 4 mesi, totale pazienti n. 287, età media 68 anni, 51% donne): prima del trattamento con metilnaltrexone i pazienti avevano ricevuto oppioidi per almeno due settimane ed un regime stabile di lassativi per almeno 3 giorni prima dell'ingresso nello studio. Gli studi hanno dimostrato che il metilnaltrexone per via s.c induce rapidamente defecazione in pazienti con patologia in stadio avanzato e costipazione indotta da oppiacei: l'effetto insorge in 30 minuti nella metà dei pazienti ed entro 1 ora nella maggior parte di questi Il trattamento è riservato a pazienti con aspettativa di vita non superiore ai 6 mesi La prescrizione a carico SSN è soggetta alla nuova nota AIFA n. 90: “ La prescrizione a carico del SSN è limitata alle seguenti condizioni: costipazione indotta da oppiacei in soggetti con malattia in stato terminale che rispondano contemporaneamente alle seguenti caratteristiche: terapia continuativa con oppiacei della durata di almeno 2 settimane resistenza al trattamento con lassativi ad azione osmotica per più di 3 giorni”

CONCLUSIONI Il miglioramento della cura del dolore nel paziente oncologico passa per l'ottimizzazione degli aspetti normativi, culturali e di mercato In questo contesto diventano molto importanti dati originali che aiutino a disegnare gli interventi utili per una migliore terapia del dolore in Italia Il monitoraggio dell'utilizzo di questi farmaci consentirà di capire se stiamo creando migliori condizioni di cura

GRAZIE PER L'ASCOLTO “DIVINUM OPUS EST SEDARE DOLOREM” Ippocrate, 460-370 a.C. GRAZIE PER L'ASCOLTO