Il trattamento ottimale dell’Ictus Novità in tema di aterotrombosi 3 Ottobre 2009 Ospedale San Giovanni di Dio Firenze Il trattamento ottimale dell’Ictus Carlo Cappelletti Medicina – Stroke Unit San Giovanni di Dio Firenze

Studio PROSIT-1: distribuzione dei ricoveri per ictus nelle diverse U Studio PROSIT-1: distribuzione dei ricoveri per ictus nelle diverse U.U.O.O. in 7 regioni italiane 27/03/2017 2

Trattamenti: Ictus Ischemico Acuto TUTTI < 2 SETT 2-5% < 3h Dato che il ricovero in strutture dedicate (stroke unit) può portare vantaggio al paziente, sia per motivi diagnostici che terapeutici, è necessario il pronto riconoscimento di un sospetto ictus per porre indicazione e provvedere al ricovero 75% < 48h Clinical evidence, Issue 2, 2002 27 marzo 2017

Organised inpatient (stroke unit) care for stroke (review)* N pazienti Morte Morte o istituto Stroke ward vs general medical ward 4261 0,83 (0,71-0,96) 0,80 (0,70-0,90) Mixed rehabilitation ward vs general medica ward 630 0,91 (0,58-1,42) 0,71 (0,51-0,99) Mobile stroke team vs general medical ward 699 1,03 (0,74-1,42) 1,16 (0,84-1,60) Stroke ward vs mobile stroke team 304 0,35 (0,19-0,65) 0,40 (0,23-0,68) Mi permetto di proporre l’ultima revisione che mette in discussione anche raccomandazioni relativamente recenti… Per dire che comunque siamo in un ambito in cui sembra di poter dire che le conoscenze acquisite ad oggi non sono ancora consolidate e che pertanto richiede molta cautela anche nella valutazione delle barriere di qualsiasi tipo esse siano Dati espressi come odds ratio (con intervallo di confidenza al 95%)) 27 marzo 2017 *Cochrane collaboration 2008

NNT 33 per prevenire 1 decesso METAANALISI COCHRANE NNT 33 per prevenire 1 decesso NNT 20 per assicurare 1 dimissione a casa in condizione di autonomia Stroke Unit Trialists’ Collaboration Stroke 2002; The Cochrane Library, Issue 2 27 marzo 2017

Studio PROSIT Lancet 2007; 369:299-305 27 marzo 2017

Studio PROSIT Lancet 2007; 369:299-305 27 marzo 2017

PER QUALE MOTIVO? Monitoraggio clinico e strumentale Riduzione delle complicanze secondarie Mobilizzazione e riabilitazione precoce Utilizzo di protocolli standardizzati di diagnosi e terapia 27 marzo 2017

Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke STATO CLINICO RESPIRAZIONE E PERVIETA’ DELLE VIE AEREE PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA METABOLISMO GLUCIDICO IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO ALIMENTAZIONE 27 marzo 2017

COMPLICANZE RILEVATE DAL MONITORAGGIO Cavallini A et al, Stroke 2003; 34:2599 27 marzo 2017

Monitoraggio clinico durante trombolisi e.v. Pressione arteriosa Frequenza cardiaca Saturazione O2 Frequenza respiratoria Temperatura corporea ECG Evoluzione neurologica mediante NIHSS TC cranio di controllo tra la 22° e la 36° ora 27 marzo 2017

Monitoraggio delle funzioni vitali e neurologiche Monitoraggio continuo Frequenza cardiaca Saturazione di O2 Monitoraggio discontinuo Pressione arteriosa (sfigmomanometro automatico) Vigilanza / GCS, pupille Stato neurologico (Scala NIH) 27 marzo 2017

Raccomandazione 11.1 Grado D Nelle prime 48 h dall'esordio di un ictus è indicato il monitoraggio delle funzioni vitali e dello stato neurologico. Questo va proseguito in caso di instabilità clinica. 27 marzo 2017

Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke STATO CLINICO RESPIRAZIONE E PERVIETA’ DELLE VIE AEREE PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA METABOLISMO GLUCIDICO IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO ALIMENTAZIONE 27 marzo 2017

Funzione respiratoria e protezione delle vie aeree Una ossigenazione adeguata può preservare la penombra ischemica Migliora l’ossigenazione ematica con la somministrazione di O2>2l/min (guidata da SatO2) Rischio di aspirazione nei pz con paralisi bulbare/pseudobulbare e ridotta vigilanza: posizionamento, considera tracheostomia L’ipoventilazione può essere dovuta ad alterato pattern respiratorio Rischio di ostruzione delle vie aeree (vomito, ipotonia muscolare orofaringea): protezione meccanica delle vie aeree 27 marzo 2017

Raccomandazione 11.5 Grado D Nella fase di stato la somministrazione routinaria di ossigeno non è indicata nei pazienti con ictus acuto La somministrazione di ossigeno è indicata nei pazienti in stato di ipossiemia (SaO2 <92%). In caso di ipossiemia moderata, in assenza di alterazioni del respiro, è indicata la somministrazione di ossigeno a 2-4 L/min, avviando la somministrazione con elevate concentrazioni di ossigeno da ridurre successivamente in base ai dati di SaO2. 27 marzo 2017

Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke STATO CLINICO RESPIRAZIONE E PERVIETA’ DELLE VIE AEREE PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA METABOLISMO GLUCIDICO IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO ALIMENTAZIONE 27 marzo 2017 17

Terapia antiipertensiva in fase acuta – stroke ischemico Se i valori di pressione diastolica, in due misurazioni successive a distanza di 5 minuti, superano i 140 mm Hg, iniziare l'infusione continua e.v. di un agente antipertensivo come la nitroglicerina o il nitroprussiato di sodio (0,5-1,0 mg/kg/min), di cui però va attentamente monitorizzato il rischio di edema cerebrale, particolarmente nei grandi infarti, data la loro capacità di aumentare la pressione intracranica. Pazienti con tali rilievi non sono candidati al trattamento trombolitico con t-PA.

Terapia antiipertensiva in fase acuta – stroke ischemico Se i valori di pressione sistolica sono >220 mm Hg, o la pressione diastolica è tra 121-140 mm Hg, o la pressione arteriosa media è >130 mm Hg in due misurazioni successive a distanza di 20 minuti, somministrare un farmaco antipertensivo facilmente dosabile come il labetalolo, 10 mg e.v. in 1-2 minuti. Tale dose può essere ripetuta o raddoppiata ogni 10-20 minuti fino ad un dosaggio cumulativo di 300 mg. Successivamente a tale approccio iniziale, il labetalolo può essere somministrato ogni 6-8 ore se necessario. Il labetalolo è sconsigliato nei pazienti con asma, scompenso cardiaco o gravi turbe della conduzione. In questi casi può essere usato l’urapidil (10-50 mg in bolo, ovvero infusione 0,15-0,5 mg/min). I pazienti che richiedono più di due dosi di labetalolo o altri farmaci antipertensivi per ridurre la pressione arteriosa sistolica <185 mm Hg o diastolica <110 mm Hg, non sono generalmente candidati alla terapia trombolitica

Terapia antiipertensiva in fase acuta – stroke ischemico Se il valore di pressione sistolica è di 185-220 mm Hg o diastolica di 105-120 mm Hg, la terapia d'emergenza dovrebbe essere rimandata, se non coesiste una insufficienza ventricolare sinistra, una dissecazione aortica o un infarto miocardico acuto. Pazienti candidati alla terapia con t-PA, che presentano persistenti valori pressori elevati sistolici >185 mm Hg o diastolici >110 mm Hg, possono essere trattati con piccole dosi di antipertensivo e.v. per mantenere i valori di P.A. giusto al di sotto di tali limiti. Tuttavia la somministrazione di più di due dosi di antipertensivo per mantenere sotto controllo la PA rappresenta una controindicazione relativa alla terapia trombolitica.

Terapia antiipertensiva in fase acuta – stroke ischemico Non è indicato l'uso di calcio-antagonisti per via sublinguale per la rischiosa rapidità d'azione di questo tipo di somministrazione

Terapia antiipertensiva in fase acuta – stroke ischemico In caso di emorragia cerebrale è indicata la terapia antipertensiva qualora i valori pressori siano: pressione sistolica >180 mm Hg o pressione arteriosa media >130 mm Hg La correzione della pressione arteriosa tramite agenti antipertensivi nella fase acuta dell'ictus dovrebbe essere associata ad un attento monitoraggio dello stato neurologico per rilevare prontamente la comparsa di deterioramento Nei pazienti con ictus ischemico acuto e pressione sistolica <185 mm Hg o diastolica <105 mm Hg, la terapia antipertensiva non è usualmente indicata

Terapia antiipertensiva in fase acuta – stroke ischemico Sebbene non vi siano dati per definire una soglia per il trattamento dell'ipotensione arteriosa nei pazienti con ictus acuto, questo viene raccomandato in caso di segni di disidratazione e/o di valori pressori significativamente inferiori a quelli usuali per il dato paziente. Le opzioni terapeutiche prevedono la somministrazione di fluidi e.v., il trattamento dello scompenso cardiaco congestizio e la bradicardia, ed eventualmente agenti vasopressori quali la dopamina.

Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke STATO CLINICO RESPIRAZIONE E PERVIETA’ DELLE VIE AEREE PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA METABOLISMO GLUCIDICO IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO ALIMENTAZIONE 27 marzo 2017

Temperatura La febbre è un elemento prognostico sfavorevole. L’aumento della temperatura è di per sé causa di danno cerebrale; l’ipotermia riduce il danno in modelli animali e clinico-sperimentali. Nello stroke acuto la febbre può essere un marker di gravità o segno di complicanza infettiva 27 marzo 2017

Ipertermia: Meccanismi di Danno Aumentata liberazione di neurotrasmettitori Aumentata produzione di radicali liberi Rottura della barriera ematoencefalica Incremento delle onde di depolarizzazione nella zona di penombra ischemica Inibizione delle proteinasi Facilitazione della proteolisi del citoscheletro neuronale Del Brutto O. Rev Neurol 2004; 38:1050-1055 27 marzo 2017

Gravità dello stroke e temperatura Temperatura media in 166 pazienti con infarto cerebrale grave, SSS  25 all’ingresso Temperatura media in 84 pazienti con emorragia cerebrale grave, SSS  25 all’ingresso Boysen et al. Stroke 2001; 32:413-417 27 marzo 2017

Cumulative Survival in the Normothermia and Hypothermia Groups Figure 2. Cumulative Survival in the Normothermia and Hypothermia Groups. Censored data are indicated by tick marks. The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group, . N Engl J Med 2002;346:549-556 The Hypothermia after Cardiac Arrest Study Group. N Engl J Med 2002;346:549-556 27 marzo 2017

Serious adverse events % Author/year N Pts Mortality % Serious adverse events % Naritomi et al 1996 ? Schwab et al 1998 25 44 40 Kammersgaard 2000 17 12 18 Schwab et al 2001 50 38 48 Georgiadis et 2001 6 100 Kriger et al 2001 10 30 Georgiadis 2002 19 47 78 De Georgia 2004 28 56 Lyden 2005 16 Guluma 2006 9 Kollmar 2009 total 203

Questioni aperte Quali pazienti trattare? Entro quanto tempo dall’esordio dell’ictus? Durata ottimale dell’ipotermia? Quale tecnica? Quale temperatura? Rewarming? Associare altri trattamenti? E’ efficace?

Sintesi 11-1 Dati sia sperimentali che clinici indicano che l’ipertermia è dannosa a livello della lesione ischemica ed è associata sia ad un peggioramento clinico che ad un peggior esito funzionale. L’ipotermia ha un effetto neuroprotettivo. Circa il 50% dei pazienti con ictus cerebrale presenta ipertermia nell’arco delle 48 ore dall’insorgenza 27 marzo 2017

Raccomandazione 11.11 Grado D Nei pazienti con ictus acuto è indicata la correzione farmacologica dell'ipertermia, preferibilmente con paracetamolo, mantenendo la temperatura al di sotto di 37°C. 27 marzo 2017

Raccomandazione 11.12 Grado D In presenza di febbre in pazienti con ictus acuto è indicata l'immediata ricerca della sede e della natura di una eventuale infezione finalizzata ad un trattamento antibiotico adeguato. 27 marzo 2017

Raccomandazione 11.13 Grado D In pazienti immunocompetenti non è indicata l'attuazione di profilassi antibiotica. 27 marzo 2017

Temperatura La temperatura deve essere misurata almeno 4 volte al dì in fase acuta. Se >37°C somministrare paracetamolo (almeno 500 mg ogni 4 ore) e/o applicare borse del ghiaccio (alla radice degli arti ed al collo); alternativa farmacologica ibuprofen 400 mg ogni 4 ore. 27 marzo 2017

Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke STATO CLINICO RESPIRAZIONE E PERVIETA’ DELLE VIE AEREE PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA METABOLISMO GLUCIDICO IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO ALIMENTAZIONE 27 marzo 2017

Diabete e Iperglicemia Storia di diabete: diabete già diagnosticato; conoscenza della terapia domiciliare. Diabete non conosciuto: iperglicemia (glicemia a digiuno  126 mg/dl o glicemia random  200 mg/dl) rilevata durante l’ospedalizzazione e confermata dopo l’ospedalizzazione con criteri diagnostici standard. Iperglicemia correlata all’ospedalizzazione (da stress): iperglicemia (glicemia a digiuno  126 mg/dl o glicemia random  200 mg/dl) rilevata durante l’ospedalizzazione che ritorna a valori normali dopo la dimissione. ADA Expert Commitee on the Diagnosis and Classification of Diabetes mellitus 27 marzo 2017

Prevalenza Della Iperglicemia in Pazienti Con Ictus Cerebri Diabete noto: 8- 20% Iperglicemia: 20- 50% Diabete o IGT sconosciuti: 5- 28% Iperglicemia da stress: 10- 20% Scott JK, Stroke 1999; 30: 793- 799 27 marzo 2017

The Relationship between Acute Illness and Hyperglycemia Figure 1. The Relationship between Acute Illness and Hyperglycemia. Inzucchi S. N Engl J Med 2006;355:1903-1911 27 marzo 2017

Diabete e Iperglicemia: Mortalità Intraospedaliera Umpierrez et al. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87:978-982 27 marzo 2017

Kaplan-Meier Curves Showing Cumulative Survival of Patients Who Received Intensive Insulin Treatment or Conventional Treatment in the Intensive Care Unit (ICU) Figure 1. Kaplan-Meier Curves Showing Cumulative Survival of Patients Who Received Intensive Insulin Treatment or Conventional Treatment in the Intensive Care Unit (ICU). Patients discharged alive from the ICU (Panel A) and from the hospital (Panel B) were considered to have survived. In both cases, the differences between the treatment groups were significant (survival in ICU, nominal P=0.005 and adjusted P Van den Berghe, G. et al. N Engl J Med 2001;345:1359-1367 27 marzo 2017

Raccomandazioni Linee Guida SPREAD (Raccomandazione 11.21, grado D): in pazienti con ictus acuto e iperglicemia >200 mg/dl è indicata la correzione con terapia insulinica ESO (European Stroke Organization) obiettivo glicemico < 180 mg/ dl AHA/ASA (American Heart and Stroke Association): le prove indicano che la iperglicemia (>140 mg/dl) durante le prime 24 ore dallo stroke è associata a cattiva prognosi e.. dovrebbe essere trattata con insulina (Livello 2a, Grado C) Raccomandazione 8.13 Grado D Nei pazienti con ictus che non vengono ricoverati è indicato garantire comunque: • il controllo e il mantenimento di valori adeguati di temperatura corporea; • il monitoraggio e il mantenimento di valori adeguati di glicemia; • la diuresi, con cateterizzazione vescicale solo se necessario; • la sorveglianza sulla possibile insorgenza di episodi infettivi; • uno stato nutrizionale adeguato; • l’integrità della cute, prevenendo i decubiti; • la profilassi della trombosi venosa profonda; • la migliore profilassi secondaria possibile; • sostegno psicologico ai pazienti ed ai caregiver. Sintesi 11–14 L’iperglicemia è associata ad una maggiore gravità della lesione ischemica cerebrale e ad una aumentata morbosità e mortalità sia in condizioni sperimentali che nell’uomo. Sintesi 10–13 Nel paziente diabetico lo scompenso del metabolismo glucidico rappresenta una grave complicanza. Il controllo e l’adeguato trattamento di ipertermia ed iperglicemia ed il trattamento dell’edema cerebrale sono comunque consigliati nella prevenzione e nel trattamento del progressing stroke. Raccomandazione 11.23 Grado D In pazienti con ictus acuto e iperglicemia >200 mg/dl è indicata la correzione con terapia Insulinica There is general agreement to recommend control of hypoglycemia or hyperglycemia following stroke. Until further data become available, a judicious approach to management of hyperglycemia is recommended. By consensus, a reasonable goal would be to lower markedly elevated glucose levels to 300 mg/dL (16.63 mmol/L) (grade C).120 Management of an elevated blood glucose level following stroke should be similar to that given to treatment of other acutely ill patients who have hyperglycemia. Blood glucose concentrations should be monitored. Intravenous administration of glucose-containing solutions should be avoided. However, fluids and insulin should be administered if the blood glucose concentrations are markedly elevated. Overly aggressive therapy should be avoided because it can result in fluid shifts, electrolyte abnormalities, and hypoglycemia, all of which can be detrimental to the brain. 1064 Stroke April 2003 27 marzo 2017

Recommended Target Blood Glucose Levels for Hospitalized Patients Table 1. Recommended Target Blood Glucose Levels for Hospitalized Patients. Inzucchi S. N Engl J Med 2006;355:1903-1911 27 marzo 2017

27 marzo 2017

Iperglicemia e trombolisi Admission glucose level and clinical outcome in the NINDS rt-PA Stroke Trial. Neurology 2002 59;669-674 Cerebral hemorrhage after intra-arterial thrombolysis for ischemic stroke: the PROACT II trial. 2001 Neurology 57: 1603– 1610 Dynamic of Hyperglycemia as a Predictor of Stroke Outcome in the ECASS II trial . Stroke 2008 ; 39:2749 Admission Hyperglycemia Predicts a Worse Outcome in Stroke Patients Treated With Intravenous Thrombolysis Diabetes Care April 2009 vol. 32 no. 4 617-622

Admission Hyperglycemia Predicts a Worse Outcome in Stroke Patients Treated With Intravenous Thrombolysis The Canadian Alteplase for Stroke Effectiveness Study (CASES) Investigators Diabetes Care 32: 4, 2009

Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults A Meta-analysis.RS Wiener et al.JAMA. 2008;300(8):933-944.

29 RCT for 8432 pts for this meta-analysis Benefits and Risks of Tight Glucose Control in Critically Ill Adults .A Meta-analysis . RS Wiener MD et al .JAMA. 2008;300(8):933-944  29 RCT for 8432 pts for this meta-analysis Hospital mortality did not differ between tight glucose control and usual care overall (21.6% vs 23.3%; RR, 0.93; 95% confidence interval [CI], 0.85-1.03) Tight glucose control was associated with significantly decreased risk of septicemia (10.9% vs 13.4%; RR, 0.76; 95% CI, 0.59-0.97) with increased risk of hypoglycemia (glucose 40 mg/dL; 13.7% vs 2.5%; RR, 5.13; 95% CI, 4.09-6.43).

Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients The NICE-SUGAR Study Investigators Volume 360:1283-1297, 2009 3054 were assigned to undergo intensive control (target 80-110mg/dl) 3050 to undergo conventional control (target=<180mg /dl) primary end point,death from any cause within 90 days after randomization. 829 (27.5%) in the intensive-control 751 (24.9%) in the conventional-control group died (odds ratio Intensive Control, 1.14; 95% CI ,1.02 to 1.28; P=0.02).

Severa ipoglicemia (BG< 40mg dl): IIT 6,8% vs 0.5% UC Intensive versus Conventional Glucose Control in Critically Ill Patients The NICE-SUGAR Study Investigators Volume 360:1283-1297 March 26, 2009 Number 13 Primary end point,death from any cause within 90 days after randomization 3054 were assigned to undergo intensive control (target 80-110mg/dl) 3050 to undergo conventional control (target=<180mg /dl. Severa ipoglicemia (BG< 40mg dl): IIT 6,8% vs 0.5% UC

Effects of Intensive Insulin Therapy in the ICU La terapia insulinica ha aumentato l’incidenza di grave ipoglicemia (BG <40 mg/dL) di 6 volte 18.7% vs 3.1%, P<0.001 “… l’analisi statistica ha identificato l’ipoglicemia quale fattore di rischio indipendente di morte” Van den Berghe G, N Engl J Med 2001 Van den Berghe G, N Engl J Med 2006

Intensive insulin therapy and mortality among critically ill patients: a meta-analysis including NICE-SUGAR study data Risk ratios of mortality in clinical trials comparing intensive insulin therapy (IIT) to conventional glycemic control stratified by type of ICU Griesdale D et al. CMAJ 2009;180:821-827 Copyright ©2009 Canadian Medical Association or its licensors

Treatment of Hyperglycemia In Ischemic Stroke (THIS) Treatment of Hyperglycemia In Ischemic Stroke (THIS).A Randomized Pilot Trial Stroke. 2008;39:384-389 46 pts randomized (31 IIT and 15 UC ). Target glucose <7.2 mmol/L (<130 mg/dL) in IIT group and <11.1 mmol/L (<200 mg/dL) in the usual-care group . Glucose was monitored every 1 to 2 hours, Protocol treatments for 72 h; clinical outcomes assessed at 3 months. Final clinical outcomes were nonsignificantly better in the aggressive- treatment group.

Riduzione della glicemia > 2mmol/l correla nelle prime 24 h con mortalità 34% vs 22% (p=0.009)

Trattamento intensivo della iperglicemia nello stroke acuto 1.target glicemico 2.velocità raggiungimento del target glicemico 3.implementazione di protocolli omogenei sistemi di rilevazione ( capillare,venoso) definizione di usual care adozione del cut off della ipoglicemia

Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke STATO CLINICO RESPIRAZIONE E PERVIETA’ DELLE VIE AEREE PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA METABOLISMO GLUCIDICO IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO ALIMENTAZIONE 27 marzo 2017 56

Raccomandazione 11.7 Grado D Nei pazienti con ictus acuto è indicato il mantenimento di una adeguata volemia, calcolando la quantità di fluidi da somministrare sulla base di un accurato bilancio idrico. 27 marzo 2017

Raccomandazione 11.9 Grado D Le soluzioni contenenti glucosio non sono indicate dati gli effetti sfavorevoli dell'iperglicemia sull‘esito neurologico. 27 marzo 2017

Raccomandazione 11.8 Grado D Nei pazienti con ictus acuto la somministrazione di soluzioni ipotoniche (NaCl 0,45 %, glucosio 5%) non è indicata per il rischio di incremento dell'edema cerebrale. 27 marzo 2017

Raccomandazione 11.10 Grado D Nei pazienti con ictus acuto la soluzione fisiologica è indicata quale cristalloide di scelta per fluidoterapia. 27 marzo 2017

Monitoraggio E Misure Di Supporto Nella Fase Acuta Dello Stroke STATO CLINICO RESPIRAZIONE E PERVIETA’ DELLE VIE AEREE PRESSIONE ARTERIOSA TEMPERATURA CORPOREA METABOLISMO GLUCIDICO IDRATAZIONE E EQUILIBRIO IDRO/ELETTROLITICO ALIMENTAZIONE 27 marzo 2017 61

Studio FOOD – Prognosi a 6 Mesi Malnutrito Normale Sovrappeso Indipendente Dipendente Deceduto 27 marzo 2017

VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA ESAME CLINICO LIVELLO DI COSCIENZA DISFONIA TOSSE VOLONTARIA FUORIUSCITA INVOLONTARIA DI SALIVA ASIMMETRIA NELLA SENSIBILITA’- MOVIMENTI DEL VOLTO 27 marzo 2017

VALUTAZIONE DELLA DISFAGIA Sebbene la valutazione con videofluoroscopia possa essere necessaria in una percentuale intorno al 20% dei pazienti, l'approccio con il test dell'acqua è molto utile come metodo di screening ed è attualmente il più usato TEST DELLA DEGLUTIZIONE: Procedura Pz. seduto in posizione eretta Mento retratto Ambiente tranquillo 10 ml di acqua per 3 volte 27 marzo 2017

Raccomandazione 11.17 a Grado B Nel soggetto affetto da ictus in fase acuta la terapia nutrizionale artificiale di scelta è rappresentata dalla nutrizione enterale. È indicato iniziare il trattamento di nutrizione enterale precocemente e comunque non oltre 5-7 giorni nei pazienti normonutriti e non oltre le 24-72 ore nei pazienti malnutriti. 27 marzo 2017

Rischio Di Polmonite in Pazienti Con Disfagia Martino R. Stroke 2005; 36:2756-2763 27 marzo 2017

PEG/SNG Nei soggetti in nutrizione enterale si è valutata una maggiore frequenza di polmoniti ab ingestis nei Pazienti nutriti con sonda : 28%, che in quelli nutriti con PEG (6%). Norton B. BMJ 1996; 312:13-16. 27 marzo 2017

Sondino NG e PEG PEG associata ad un significativamente piu’ bassa percentuale di mortalità (OR 0,28 IC 0,09-0,89) e di fallimenti, rispetto al sondino naso gastrico, ed a migliori indici nutrizionali, come il peso, la circonferenza del braccio, l’ albuminemia. The Cochrane Collaboration 2007, Issue 1 27 marzo 2017

La terapia farmacologica 27 marzo 2017

SITS-MOST main outcomes 2003-2005, compared with active arms of randomised controlled trials (proportions and 95% confidence intervals) SITS-MOST Results RCT Active arm Preliminary Clinical Outcome, 95% CI 0% 6% 10% 15% 20% 25% 40% 50% 55% 45% 2% 4% 8% Mortality 701/ 6218 10.5 11.3 12.1 Independence 3 months (mRankin0-2) 3362/ 6136 53.5 54,8 56.0 SICH (any worsening + any bleeding) 468/ 6438 6.7 7.3 7.9 Lancet 2007; 369: 275-282. Lancet 2007; 369: 275-282

Figure 2. Distribution of Scores on the Modified Rankin Scale Figure 2. Distribution of Scores on the Modified Rankin Scale. The distribution of scores is shown for the intention-to-treat population (Panel A) and the per-protocol population (Panel B) at the 3-month visit (90 days plus or minus 14 days). In both the intention-to-treat population and the per-protocol population, stratified analysis of the score distribution showed a significant difference between the study groups (P=0.02 for both comparisons by the Cochran-Mantel-Haenszel test, with adjustment for the baseline score on the National Institutes of Health Stroke Scale and for the interval between the onset of symptoms and the initiation of treatment). In the intention-to-treat population, the number of deaths recorded at the 3-month visit (59) was different from the overall number of deaths (66), since 7 deaths occurred after 90 days. The scores on the modified Rankin scale indicate the following: 0, no symptoms at all; 1, no significant disability despite symptoms (able to carry out all usual duties and activities); 2, slight disability (unable to carry out all previous activities but able to look after own affairs without assistance); 3, moderate disability (requiring some help but able to walk without assistance); 4, moderately severe disability (unable to walk without assistance and unable to attend to own bodily needs without assistance); 5, severe disability (bedridden, incontinent, and requiring constant nursing care and attention); 6, death. N Engl J Med 2008;359:1317-1329

Trattamento dello stroke ischemico tra 4.30 e 6 ore o controind. TS Entro tre ore tra 3 e 4,30 oltre le 6 ore NIH < 5 (dubbio, Non se afasia o Emianopsia) NIH < 25 NIH > 25 occlusione a. basilare ECASS III> Vantaggio Trombolisi e.v. Dimostrazione di occlusione vascolare occlusione a. basilare Trombolisi e.v. Consulenza neuroradiologia interventistica per trattamento endovascolare Terapia: TAO o antiaggregante e/o TEA 27/03/2017 Cernobbio, XIV Congresso Nazionale FADOI

Raccomandazione 10.5 Grado A L'ASA (160-300 mg/die) è indicato in fase acuta per tutti i pazienti ad esclusione di quelli candidati al trattamento trombolitico (nei quali può essere iniziato dopo 24 ore) o anticoagulante.  GPP: Il gruppo SPREAD ritiene più adeguato il dosaggio di 300 mg. 27 marzo 2017

Raccomandazione 10.6 Grado A L’uso sistematico di eparina non frazionata, eparina a basso peso molecolare, eparinoidi, non è indicato come terapia specifica dell’ictus ischemico. 27 marzo 2017

The Neurovascular Unit The Neurovascular Unit. A conceptual framework, the neurovascular unit comprises neurons, the microvessels that supply them, and their supporting cells. Cerebral microvessels consist of the endothelium (which forms the blood-brain barrier), the basal lamina matrix, and the end-feet of astrocytes. Microglial cells and pericytes may also participate in the unit. Communication has been shown to occur between neurons and microvessels through astrocytes. del Zoppo G. N Engl J Med 2006;354:553-555 27 marzo 2017

SAINT – II Study Primary Outcome at 90 Days According to the Score on the Modified Rankin Scale Figure 2. Primary Outcome at 90 Days According to the Score on the Modified Rankin Scale. Shuaib A et al. N Engl J Med 2007;357:562-571 27 marzo 2017

27 marzo 2017

Raccomandazione 10.9 a Grado A L’uso di farmaci neuroprotettivi non è indicato nel trattamento dell’ictus ischemico acuto. 27 marzo 2017

Corticosteroids for acute ischaemic stroke Qizilbash N, Lewington SL, Lopez-Arrieta JM Main results Seven trials involving 453 people were included. Details of trial quality that may relate to bias were not available from most trials. No difference was shown in the odds of death within one year (odds ratio 1.08, 95% confidence interval 0.68 to 1.72). Treatment did not appear to improve functional outcome in survivors. Six trials reported neurological impairment but pooling the data was impossible because no common scale or time interval was used. The results were inconsistent between individual trials. The only adverse effects reported were small numbers of gastrointestinal bleeds, infections and deterioration of hyperglycaemia across both groups. Results unchanged since last update. Authors' conclusions There is not enough evidence to evaluate corticosteroid treatment for people with acute presumed ischaemic stroke. Conclusions unchanged since last update. No evidence of benefit from corticosteroids for acute ischaemic stroke 27 marzo 2017

Raccomandazione 10.9 b Grado A I corticosteroidi non sono indicati nel trattamento dell’ictus ischemico acuto. 27 marzo 2017

Grazie per l’attenzione 27/03/2017