sostegno psicoterapeutico Prof.ssa Fiorella Monti Modalità di sostegno psicoterapeutico a.a. 2007/2008 Prof.ssa Fiorella Monti fiorella.monti@unibo.it Testo di Riferimento: Garland, C. (a cura di) (2001). Comprendere il trauma, un approccio psicoanalitico. Milano: Paravia Bruno Mondadori Editore.

Contenuti Parte I  Introduzione al pensiero psicoanalitico sul trauma  Causalità e significato inconscio degli eventi apparentemente accidentali Parte II Valutazione e consulenza  Evento traumatico  cambiamento  perdita  Guarigione  capacità di convivere con il trauma, in uno stato d’animo ragionevolmente buono Parte III Trattamento  Terapia Psicoanalitica  Lavoro del lutto  Associazione tra trauma e alcuni tratti della storia iniziale dell’individuo  Danno alla capacità di simbolizzazione Parte IV e Parte V  Trattamento  Analisi  Lavoro con gruppi di persone che hanno subito eventi traumatici

TRAUMA “τιτρώσκω” = “perforare” “danneggiare” “ledere” “rovinare” “colpire”

Il termine “trauma”: ferita con lacerazione shock violento 3) conseguenze sull'insieme dell’organismo di una lesione risultante da una violenza esterna

Il trauma psichico nella concezione classica è un evento improvviso ed inatteso che per la particolare intensità oltrepassa la capacità di elaborazione psichica dell’Io ed ha effetti patogeni durevoli nell’organizzazione psichica.

Alla fine del secolo scorso, dal dibattito scientifico nasce la nozione di trauma principalmente intorno a tre ambiti (Herman, 1992): i traumi da ferrovia e lo shock da bombardamento o la nevrosi da combattimento l’isteria la violenza sessuale e domestica

Debolezza, suggestionabilità o simulazione? Quesiti Natura organica o psicologica? Debolezza, suggestionabilità o simulazione?

Dibattito scientifico sulla «spina dorsale da ferrovia» Page (1885) propose che i sintomi della «spina dorsale del ferroviere» avessero un'origine di natura psicologica “Il terrore è sufficiente”

Dibattito scientifico sulla «spina dorsale da ferrovia» Herman Oppenheim (1889) con “nevrosi traumatica” avanzò la proposta che i problemi funzionali fossero il risultato di sottili modificazioni molecolari che hanno luogo nel sistema nervoso centrale.

Dibattito scientifico sulle «nevrosi cardiache» (traumi bellici) «cuore irritabile» «cuore di soldato» (Myers, 1870; Da Costa, 1871) «azione disordinata del cuore» «astenia neurocircolatoria»

Dibattito scientifico sullo «shock da granata» Charles Samuel Myers (1915) psichiatra militare britannico fu il primo a utilizzare il termine «shock da granata» nella letteratura medica. Lo «shock da granata» veniva riscontrato anche in soldati che non erano mai stati esposti direttamente al fuoco. Myers rifiutava l'idea di una relazione tra nevrosi belliche e fattori organici (la «commozione molecolare nel cervello»). Dichiarava che il solo disturbo emotivo era una spiegazione sufficiente. Sottolineava la forte somiglianza tra nevrosi di guerra e isteria (Myers, 1940).

Dibattito scientifico sullo «shock da granata» La diagnosi di shock da granata fu accettata ma i medici faticavano non poco per distinguerla dalla vigliaccheria. Durante la seconda guerra mondiale più di duecento soldati britannici sono stati giustiziati per codardia, anche se soltanto l'11% dei soldati condannati a morte per diserzione è stato effettivamente passato per le armi.

Nevrosi traumatiche in ambienti civili Il neurologo americano James J. Putnam: la traumatizzazione psichica è considerata una regressione funzionale verso modalità di funzionamento precedenti, semplici, riflessive, automatiche (1898).

Dibattito scientifico sulla relazione tra trauma psicologico e isteria Briquet, psichiatra francese, nel 1859 stabilì le prime connessioni tra i sintomi dell'isteria (compresa la somatizzazione) ed episodi traumatici durante l'infanzia descrivendo 501 pazienti.

Tardieu (1862), professore di medicina forense: tematica del trauma sessuale nei bambini. Alfred Fournier (1879): tematica dei falsi ricordi (pseudologica phantastica) di bambini che venivano sospettati di aver accusato ingiustamente di incesto i propri genitori.

Per Charcot (1825-1893) le manifestazioni isteriche erano disturbi simulati prodotti intenzionalmente dal malato nonostante la sanità fisica; La simulazione non era consapevolmente voluta: una intenzione estranea alla personalità cosciente del malato avrebbe agito in lui così da tradursi in quelle manifestazioni. L’ipnosi consentiva di combattere tale intenzione estranea con l’immettere nel malato una equivalente opposta intenzione anch’essa estranea capace di neutralizzare la prima.

Joseph Babinski dedicò i propri sforzi allo studio della suggestionabilità isterica. Quando subentrò in qualità di direttore alla Salpetrière, nel 1905, i precetti di Charcot sulle origini traumatiche dell'isteria furono respinti. Al loro posto le caratteristiche che venivano ormai considerate centrali nell'entità neurologica detta “isteria” erano la simulazione e la suggestionabilità (Babinski, 1901, 1909).

Per molti neurologi e psichiatri francesi e tedeschi la cura delle sindromi di guerra assunse i connotati di una lotta contro la simulazione.

Lo psichiatra svizzero Edouard Stierlin (1909, 1911) pubblicò due lavori sul terremoto di Messina del 1907 e un disastro minerario nel 1906. Studiò la tematica della capacita di ripresa. Concordò con i suoi predecessori della Salpetrière sul fatto che le emozioni violente siano i fattori eziologici principali delle «nevrosi da terrore». Per primo si occupò di popolazioni non cliniche. Rilevò che una proporzione sostanziale delle vittime sviluppava sintomi da stress post-traumatico duraturi. Osservò che la nevrosi traumatica è l'unico complesso di sintomi psicogenici per il quale non è necessaria alcuna predisposizione psicopatologica.

Bonhoeffer (1870-1930) e coll. ritenevano che il vero motivo della nevrosi traumatica in questi pazienti fosse la disponibilità o meno di un risarcimento («La legge è la causa delle nevrosi traumatiche»). Il disturbo sarebbe provocato dalla possibilità di un beneficio secondario. “La nevrosi traumatica è una «nevrosi da risarcimento»”.

Pierre Janet (1859-1947) Descrisse 591 pazienti e riscontrò una psicopatologia di origine traumatica in 257 casi.

Secondo Janet, i pazienti isterici non sono in grado di avvalersi dei propri processi interni come riferimenti per l'adattamento. L'essere in contatto con il proprio passato insieme all'avere percezioni precise delle situazioni attuali determina se la persona è in grado di rispondere in maniera adeguata alle sollecitazioni dell’ambiente.

Per Janet «subconscio» si riferisce all'insieme dei ricordi che formano gli schemi mentali che guidano l'interazione tra persona e ambiente. Categorizzazione e assimilazione adeguate dei ricordi delle esperienze passate consentono a una persona di sviluppare schemi di significato che la preparano a far fronte ai problemi del futuro.

Quando una persona prova «emozioni veementi» la sua mente può non riuscire ad abbinare alle esperienze terrorizzanti schemi cognitivi preesistenti. Ne consegue l'impossibilità che i ricordi dell'esperienza vengano integrati nella consapevolezza personale. Così vengono separati (dissociati) dallo stato cosciente e dal controllo volontario.

La stimolazione emotiva estrema produce un'incapacità di assimilare i ricordi traumatici. Coloro che hanno subito un trauma sono “incapaci di fornire il resoconto che chiamiamo memoria narrativa, eppure continuano a dover fare fronte alla situazione difficile” (Janet, 1919).

Ne consegue una “fobia della memoria” . Le tracce mnestiche del trauma rimangono latenti sotto forma di “idee fisse” inconsce che non possono essere “liquidate” fintanto che non vengono trasformate in una narrazione personale. Continuano ad interferire sotto forma di percezioni terrificanti, preoccupazioni ossessive e riesperienze somatiche come le reazioni da ansia (Janet, 1889, 1930).

Janet osservò che i pazienti che avevano riportato un trauma reagivano a elementi che lo ricordavano rispondendo in maniera adeguata alla minaccia originale ma priva di valore adattivo rispetto alla situazione attuale. Quando i pazienti non riescono a integrare l'esperienza traumatica nella totalità della consapevolezza personale si «affezionano» al trauma.

«Incapaci di integrare i ricordi traumatici, sembra che abbiano smarrito anche la capacità di assimilare nuove esperienze. È come se la loro personalità si sia arrestata definitivamente a un certo punto, senza potersi più espandere, aggiungendo o assimilando elementi nuovi» (Janet, 1911). «Sembra che l'evoluzione della vita di tutti i pazienti traumatizzati sia bloccata; rimangono legati a un ostacolo insuperabile» (Janet, 1919).

Janet ipotizzò che gli sforzi per mantenere i ricordi traumatici frammentati fuori dalla coscienza attiva prosciugassero l'energia psichica di questi pazienti. Questo interferisce con la capacità di impegnarsi in azioni che richiedono concentrazione e creatività e di imparare dall’esperienza. Se gli elementi dissociati del trauma non vengono integrati nella coscienza personale è probabile che il paziente subisca un lento declino delle sue capacità personali e professionali.

Conseguenza psicologica del trauma è il crollo dei processi mentali adattivi che portano al mantenimento di un senso di Sé integrato. Conseguenza psicologica del trauma è che la memoria dell’evento traumatico assume uno status “subconscio” perché non raggiunge mai una piena rappresentazione nella coscienza. Il divenire pienamente cosciente di un avvenimento è sinonimo dell’essere in grado di "raccontare la storia" di quell’avvenimento.

Vi sono analogie tra il punto di vista di Janet sul livello di coscienza più elevato possibile (fonction du réel) e la teoria della coscienza formulata da Edelman (1989) secondo la quale un più elevato livello di coscienza implica l’integrazione mediata dal linguaggio di ricordi del sé sociale e del non sé sociale. Raccontare la storia di un avvenimento in modo coerente corrisponde al maggiore successo possibile di sintesi personale, che è esattamente il meccanismo con il quale il trauma interferisce.

Il concetto di Janet di fallimento nella sintesi personale può essere applicato a processi mentali dissociati nei pazienti adulti. al comportamento disorganizzato del bambino nella Strange Situation. alle pause nel monitoraggio metacognitivo del ragionamento e del discorso durante l’Adult Attachment Interview.

Realtà effettiva + Realtà psichica In Freud il concetto di trauma psichico evolve a mano a mano che viene elaborato e modificato l'edificio teorico della psicoanalisi. Freud, 1893, Meccanismo psichico dei fenomeni isterici: “Ogni esperienza che risvegli sentimenti dolorosi, quali la paura, l’angoscia, la vergogna o la sofferenza fisica, può operare come un trauma psichico” ↓ Realtà effettiva + Realtà psichica Freud

Freud ↓ Freud, 1920, Al di là del principio del piacere Freud, 1923, Mente racchiusa da uno scudo protettivo  sensibilità selettiva agli stimoli esterni  strategie difensive Freud, 1923, Nevrosi e Psicosi Formazioni deliranti come “una specie di rammendo laddove in origine si era prodotta una lacerazione nel rapporto dell’Io con il mondo esterno”

Freud Freud, 1925, Inibizione, sintomo e angoscia automatica angoscia segnale L’Io, una volta traumatizzato, non può permettersi di credere al segnale di angoscia nelle situazioni che assomigliano al trauma che ha minacciato la sua esistenza e annientato le sue difese dall’angoscia: si comporta sempre come se fosse invaso dall’angoscia automatica. Freud

Freud Trauma evento che rompe lo scudo protettivo annulla il tamponamento temporaneo del danno provoca crollo della fiducia nella prevedibilità del mondo esterno provoca crollo della fiducia nella funzione protettiva degli oggetti buoni interni

Non si può parlare di eventi traumatici in modo assoluto senza considerare la “suscettibilità” (Empfanglichkeit) propria del soggetto. A differenza di quanto accade per le malattie del corpo stabilire cosa sia patologico per la psiche comporta valutare la soggettività delle risposte: non si può parlare di eventi traumatici in senso assoluto. Perché vi sia un trauma in senso stretto, una mancata abreazione dell'esperienza che rimane nello psichismo come un “corpo estraneo”, devono essere presenti delle condizioni oggettive.

Inoltre, il valore traumatico è attribuito all'evento da circostanze specifiche:  le condizioni psicologiche particolari in cui si trova il soggetto al momento dell'evento,  la situazione di fatto,  circostanze sociali,  esigenze del compito da eseguire che impedisce od ostacola una reazione adeguata (« ritenzione »)  il conflitto psichico che impedisce al soggetto di integrare nella sua personalità cosciente l'esperienza che gli giunge dall'esterno (difesa).

“Sommazione” (Breuer e Freud) Vi sono eventi che escludono per la loro stessa natura la possibilità di una completa abreazione. Eventi, ciascuno dei quali da solo non agirebbe come trauma, possono addizionare i loro effetti. “Sommazione” (Breuer e Freud)

La concezione freudiana della Nachtraglichkeit (posteriorità): 1) Non è il vissuto in generale che è rielaborato posteriormente, ma soprattutto ciò che, al momento in cui è stato vissuto, non ha potuto integrarsi pienamente in un contesto significativo. Il modello di tale vissuto è l'evento traumatizzante. 2) La rielaborazione posteriore viene precipitata dal sopraggiungere di eventi e situazioni o da una maturazione organica che permettono al soggetto di accedere a un nuovo tipo di significati e di rielaborare le sue esperienze precedenti.

La posteriorità non è una scarica ritardata. Si tratta di una vera elaborazione, di un “lavoro della memoria”. Non è la semplice scarica di una tensione accumulata, ma un insieme complesso di operazioni psicologiche. “Il tempo che è trascorso tra l'incidente e il primo manifestarsi dei sintomi è chiamato "periodo di incubazione," con una chiara allusione alla patologia delle malattie infettive.”

La prima guerra mondiale pose sotto gli occhi di tutto il mondo la realtà degli effetti del trauma. Freud riprende il principio di Janet delle “emozioni veementi” come radice delle nevrosi traumatiche: L'intensità opprimente dell’evento, I'assenza di canali verbali o motori abreativi e l'impreparazione dell'individuo provocano l'insuccesso della barriera dello stimolo. L'organismo non riesce a gestire l'eccitazione, inondando l'apparato mentale, provocandone la paralisi e suscitando tempeste affettive intense (Freud, 1920).

Accezione classica del trauma: per definizione acuto. effetto di un urto che colpisce l'organismo in modo violento e istantaneo. Significato più ampio assunto negli ultimi decenni: Comprende sia le esperienze traumatiche maggiori, sia l'insieme di eventi traumatici minori e fallimenti relazionali precoci che espongono il soggetto a sentimenti primitivi e caotici e a vissuti prolungati d'impotenza.

Winnicott « Il trauma è una stimolazione, da parte dell'ambiente e della reazione dell'individuo all'ambiente, che interviene prima che l'individuo abbia sviluppato i meccanismi che rendono l'imprevedibile prevedibile »

Winnicott: “urti” come l'incapacità della madre di dosare e regolare nella prima infanzia gli stimoli sia interni sia esterni. Questi urti ostacolano un'integrazione autentica dell'Io e conducono a un'organizzazione e a un modo di operare prematuri d'ordine difensivo, che invertono il processo maturativo.

Il concetto di trauma psichico rimanda a una condizione d'impotenza davanti a un'esperienza sconvolgente e incontrollabile che provoca un flusso di sensazioni incontenibili, travolge le normali difese dell'individuo imponendo la messa in atto di difese patologiche sfugge a ogni tentativo di categorizzazione e di significazione dell'esperienza e che si configura come un «terrore indicibile».

Masud Khan “Il trauma cumulativo è il risultato delle brecce nella barriera protettiva che possono verificarsi lungo tutto il corso dello sviluppo del bambino, dalla prima infanzia all'adolescenza, e cioè in tutte quelle zone di esperienza in cui il bambino continua ad avere bisogno della madre come Io ausiliario per sostenere le funzioni del suo lo immaturo e instabile.” La trappola nascosta dal trauma cumulativo è che esso opera e si costruisce silenziosamente nel corso di tutta l'infanzia fino all'adolescenza.

Queste brecce nella barriera protettiva materna prese separatamente non sono traumatiche. Hanno il carattere di una "pressione" Queste brecce si accumulano silenziosamente e invisibilmente nel corso del tempo e attraverso il processo dello sviluppo Esse assumono il valore di trauma solo cumulativamente e retrospettivamente. Esse si fissano gradualmente nei tratti specifici di una data struttura caratteriale.

Modell La vitalità del Sé privato è strettamente correlata alla capacità di generare significati e dove questa manchi si verificano catastrofi psichiche. L'inconscio è "un processo neurofisiologico che possiede la potenzialità di generare significato" “Io credo che la coerenza e la continuità del Sé vengano aumentate quando il Sé estende il senso di essere soggetto agente attraverso la creazione di un nuovo significato. L'individuo crea nuovi significati attraverso la sperimentazione della natura ciclica del tempo: il presente trasforma il passato e il passato informa il presente. Come risultato del trauma, sotto l'influenza dominante di questi ricordi può esserci una costrizione del senso del Sé di essere soggetto agente e una risultante costrizione nella creazione di nuovo significato.” (The Privat Self, 1993).

MODELLO PSICODINAMICO INFANZIA e STORIA DELLO SVILUPPO Attenzione a: INFANZIA e STORIA DELLO SVILUPPO ↓ ↓ Primissimi Rapporti Modellano la struttura mentale (e il carattere) Esercitano influenza attiva sul mondo interno

Connessione di passato e presente  più difficile elaborare il trauma L’evento traumatico risveglia le sofferenze e i conflitti irrisolti dell’infanzia Connessione di passato e presente  più difficile elaborare il trauma Collisione traumatica

Il trauma tocca e sconvolge il cuore dell’identità  La conoscenza e il ricordo degli eventi sofferti devono diventare parte integrante dell’esistenza conscia attraverso l’elaborazione. Occorre afferrare il significato che gli eventi traumatici hanno per l’individuo: gli eventi devono essere ricordati non dimenticati o cancellati. Edelman: “Le percezioni presenti, che sono libere da valore, diventano significative attraverso un passato dotato di valore”.

 manifestazione psichica di un’esperienza particolarmente negativa Trauma Psicologico  manifestazione psichica di un’esperienza particolarmente negativa (in una circostanza, ambito o relazione) DISORGANIZZAZIONE e DISREGOLAZIONE del sistema psicobiologico della persona

Ritrascrizioni e trauma  L’esistenza del soggetto è sottoposta a una serie di perdite che richiedono di essere elaborate e significate.  Tra ciò che necessita di ritrascrizione ci sono tutti gli avvenimenti traumatici.

Ritrascrizioni e trauma Nel trauma  posteriorità elaborativa Il momento del vissuto e il momento della significazione non coincidono Il primo resta in sospeso in attesa di un senso

Ritrascrizioni e trauma Per la Psicoanalisi La storia del trauma è una storia a due tempi: Il trauma vissuto non è capito. Viene potenziato nel suo valore traumatico dall’incontro con un elemento esterno pesante che si associa a quello interno.

Ritrascrizioni e trauma Non sempre vi può essere posteriorità elaborativa. Ciò che non riesce ad entrare nel circuito rappresentativo resta come nucleo di inelaborabilità.  Il trauma dunque si genera non tanto per l’eventi in sé ma perché non è elaborabile.

Ritrascrizioni e trauma EPISODIO TRAUMATICO  rimane come traccia di esperienza slegata da un contesto rappresentativo ESITO  funzionamento psichico di tipo psicosomatico

Ritrascrizioni e trauma In termini cognitivi Se l’evento rimane depositato in memoria procedurale e non passa attraverso semanticizzazione, ritrascrizione e attribuzione di significato, non può accedere alla memoria di tipo semantico.

Ritrascrizioni e trauma Evento traumatico  residuato di tipo procedurale Viene a mancare il secondo momento del trauma: il passaggio dal procedurale al semantico.

Eventi traumatici Stress molto precoci Separazione traumatica del bambino dalla madre Relazioni non soddisfacenti con l’oggetto primario

Eventi traumatici In età precoce  questi stress causano reazioni che vengono depositate nel sistema di memoria procedurale. In età più matura  stress ripetuti  eccessiva messa in circolo di glucocorticoidi (dannosi per l’ippocampo)  sofferenza sistema memoria dichiarativa

 Atrofia dei nueroni dell’ippocampo (perdita della memoria esplicita) Eventi traumatici Studi neurobiologici sui soggetti con Disturbo Post Traumatico da Stress per abusi e violenze ripetute o prolungate o per traumi molto intensi:  Atrofia dei nueroni dell’ippocampo (perdita della memoria esplicita)

No ricordo esplicito dell’evento Eventi traumatici In questi soggetti con DPTS No ricordo esplicito dell’evento Si ricordano solo:  Stati fisici ed emozionali ad esso associati  A volte flash back

Eventi traumatici Pally (1997), psicoanalista e neurobiologa: I flash back sono manifestazioni somatiche senza ricordo conscio. Le difese dissociative nel trauma recidono l’anello di collegamento tra i diversi sistemi di memoria.

Eventi traumatici Blum (1999): “Al ricordo manca una contestualizzazione, ogni possibilità di contatto con un significato”  l’evento traumatico resta non significato.

Eventi traumatici - Riepilogo Producono un iperafflusso di eccitamenti; L’apparato psichico non può farvi fronte; Schiacciano l’Io; Interrompono la continuità dell’esperienza;

Eventi traumatici - Riepilogo Si costituiscono come nuclei di inelaborabilità; Il passato doloroso rimane congelato; Il trauma ritorna solo attraverso incubi, sofferenze, acting out e relazioni difficoltose.

prevalentemente soggettiva Consistenza e grado del trauma Dipendono da: - VULNERABILITA’ - RESILIENZA Reazione psichica prevalentemente soggettiva

TRAUMA = ferita causata da un fattore traumatico (STRESSOR) Si è sopraffatti da emozioni molto dolorose e intollerabili Coinvolgimento della totalità della persona

SCENARI DEL DISAGIO TRAUMATICO  Disorientamento  Perdita del controllo  Comportamenti di fuga

Tre possibili conseguenze: 1. Elaborazione QUALI CONSEGUENZE? Tre possibili conseguenze: 1. Elaborazione  adattamento, identità, mentalizzazione al servizio del Sé e delle relazioni interpersonali; 2. Risoluzione apparente  conseguenze psicopatologiche nel comportamento o nella personalità; 3. Danno Permanente  nella sofferenza dei sintomi (DISTURBO POST-TRAUMATICO DA STRESS e DISTURBO ACUTO DA STRESS).

LA VALUTAZIONE PSICODINAMICA DEGLI STATI POST-TRAUMATICI Colloqui di valutazione Diagnosi clinica + Tecnica psicodinamica

LA VALUTAZIONE PSICODINAMICA DEGLI STATI POST-TRAUMATICI Diagnosi clinica  studio dello sviluppo in relazione all’ambiente: - accurata comprensione del paziente - contesto ambientale e sociale - storia dello sviluppo - formazione personalità - punti di forza e di debolezza - velocità sviluppo malattia

LA VALUTAZIONE PSICODINAMICA DEGLI STATI POST-TRAUMATICI Comprensione esperienza soggettiva  ripercussioni degli effetti sull’Io e sul mondo interno di chi soffre VALUTAZIONE PSICODINAMICA CONCENTRAZIONE SU UN PUNTO DI CONTATTO SIGNIFICATIVO

 l’individuo traumatizzato non sempre si considera paziente Disturbo  trauma oppure Trauma  disturbo  l’individuo traumatizzato non sempre si considera paziente Un effetto di un trauma grave sull’Io è la perdita delle capacità di elaborare eventi significativi Comorbilità: - depressione - stati d’ansia - disturbi della condotta - abuso di sostanze - abuso di alcol

“A mio parere, uno dei fattori più importanti da tenere presente circa l’esperienza traumatica è che il paziente ha dovuto affrontare tutto da solo, talvolta per un tempo considerevole” Rosenfeld, 1987 “Quando le cose vanno male, la temporalità non riesce a diventare una delle dimensioni dell’esistere” Ferro, 2002

Meccanismi di difesa Le esperienze emotive che non hanno trovato modo di essere rappresentate e trasformate diventano mine inesplose Ferro, 2002

La specificità del discorso psicoanalitico è quella di vedere la complessità della storia in una dinamica che tenga conto insieme della realtà esterna e della realtà interna, che consideri cioè anche quali sono i riscontri emotivi, quali i vissuti che si determinano in occasione di eventi dolorosi. Cancrini, 2002