- NORMATIVA DI RIFERIMENTO - COMPILAZIONE DELLA SDO - NORMATIVA DI RIFERIMENTO -

LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA – NORMATIVA DI RIFERIMENTO 1 - D.M. 28 dicembre 1991 istituzione della scheda di dimissione ospedaliera; definizione del contenuto informativo essenziale; definizione delle responsabilità in merito alla compilazione, verifica di completezza e trasmissione delle informazioni; rilevanza medico-legale della SDO in quanto parte integrante della cartella clinica.

LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA – NORMATIVA DI RIFERIMENTO 2 - D.M. 26 luglio 1993 e disciplinare tecnico allegato: periodicità della trasmissione delle informazioni dagli ospedali alla Regione e da questa al Ministero della Sanità; definizione e codifica delle informazioni rilevate

LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA – NORMATIVA DI RIFERIMENTO 3 - Problemi nella gestione della SDO individuazione univoca delle responsabilità in merito alla compilazione della SDO; individuazione delle competenze relative alla codifica delle informazioni; specificazione dei criteri di selezione delle informazioni cliniche ed in particolare della diagnosi principale di dimissione; sostituzione della classificazione ICD - 9

LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA – NORMATIVA DI RIFERIMENTO - D.M. 27 ottobre 2000, n. 380 “Regolamento recante norme concernenti l’aggiornamento della disciplina del flusso informativo sui dimessi dagli istituti di ricovero pubblici e privati” Disciplinare tecnico allegato: “Istruzioni per la compilazione e la codifica delle informazioni riportate nella scheda di dimissione ospedaliera e per il corretto utilizzo della classificazione ICD-9-CM – Versione Italiana”

LA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA – NORMATIVA DI RIFERIMENTO - LINEE GUIDA PER LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI CLINICHE PRESENTI NELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA (SDO) Allegato 1 dell’accordo Stato Regioni del 6 giugno 2002

periodicità della trasmissione delle informazioni; D.M. 27 ottobre 2000, n. 380 Parte normativa modalità di gestione delle informazioni rilevate attraverso la SDO in modo da tutelare il diritto alla riservatezza; responsabilità e competenze in merito alla compilazione, codifica, verifica e trasmissione delle informazioni contenute nella SDO; periodicità della trasmissione delle informazioni; specificazione del debito informativo nei confronti del livello centrale.

Allegato tecnico (6 paragrafi): D.M. 27 ottobre 2000, n. 380 Allegato tecnico (6 paragrafi): - definizione e codifica delle informazioni rilevate attraverso la SDO; regole generali per la codifica delle informazioni cliniche rilevate attraverso la SDO; regole generali relative all’uso della classificazione ICD-9-CM; selezione delle diagnosi principali di dimissione; diagnosi secondarie; selezione e codifica degli interventi chirurgici e delle procedure diagnostiche e terapeutiche.

REGOLE FONDAMENTALI PER LA CODIFICA 1. Distinguere tra termini principali e modificatori Es. insufficienza aortica Termine principale: insufficienza Modificatore: aortica 2. Utilizzare in modo integrato l’Indice Alfabetico e l’Elenco Sistematico L’Indice Alfabetico, attraverso la differenziazione tra termini principali e modificatori, consente l’accesso alla classificazione, cioè consente di identificare un codice la cui specificità ed appropriatezza devono essere verificate nell’Elenco Sistematico.

REGOLE FONDAMENTALI PER LA CODIFICA 3. Utilizzare i codici al massimo livello di specificità possibile In ogni occasione scegliere il codice che presenta il maggior numero di caratteri.

FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA DELLE DIAGNOSI - 1 Individuare tutti i termini principali che descrivono nella formulazione diagnostica le condizioni del paziente Es. gastrite atrofica emorragica Termine principale: gastrite Utilizzare l'Indice Alfabetico per rintracciare ciascun termine principale individuato Gastrite 535.5 Individuare i modificatori del termine principale Modificatore: atrofica emorragica

FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA DELLE DIAGNOSI - 2 Analizzare attentamente le sotto-voci elencate al di sotto del termine principale: acuta 535.0 alcoolica 535.3 ….. atrofica 535.1 Analizzare le note e/o i riferimenti Selezionare un codice tra quelli forniti dall'Indice Alfabetico 535.1

FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA DELLE DIAGNOSI - 3 Verificare nell'Elenco Sistematico l'accuratezza di tale codice Analizzare tutti i codici appartenenti all'intera categoria (gruppo di codici di 3 caratteri), per essere sicuri che il codice selezionato rappresenti la scelta migliore 535 Gastrite e duodenite 535.0 Gastrite acuta 535.1 Gastrite atrofica 535.2 Ipertrofia della mucosa gastrica 535.3 Gastrite alcoolica 535.4 Altra gastrite specificata ……………….

FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA DELLE DIAGNOSI - 4 Esaminare attentamente ogni nota illustrativa 535.1 Gastrite atrofica Gastrite: atrofico-iperplastica cronica (atrofica) 535.10 Gastrite atrofica senza menzione di emorragia 535.11 Gastrite atrofica con emorragia

FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA DELLE DIAGNOSI - 5 Assegnare il codice selezionato nell'Elenco Sistematico 535.11 Gastrite atrofica con emorragia

FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE - 1 Analoghe a quelle per la codifica delle diagnosi. Individuare tutti i termini principali che descrivono l’intervento chirurgico o la procedura Es. bypass aortocoronarico di due arterie coronariche Termine principale: bypass Utilizzare l'Indice Alfabetico per rintracciare il termine principale individuato Bypass Individuare i modificatori del termine principale Modificatore: aortocoronarico

FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE - 2 Analizzare attentamente le sotto-voci elencate al di sotto del termine principale: due vasi coronarici 36.12 quattro vasi coronarici 36.14 tre vasi coronarici 36.13 un vaso coronarico 36.11 Selezionare un codice tra quelli forniti dall'Indice Alfabetico 36.12

FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE - 3 Verificare nell'Elenco Sistematico l'accuratezza di tale codice Analizzare tutti i codici appartenenti all'intera categoria (gruppo di codici di 3 caratteri), per essere sicuri che il codice selezionato rappresenti la scelta migliore

FASI OPERATIVE PER LA CODIFICA DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE - 4 Esaminare attentamente ogni nota illustrativa 36.1 Bypass per rivascolarizzazione cardiaca Codificare anche bypass cardiopolomonare [circolazione extracorporea] [ macchina cuore-polmone] (39.61) Assegnare il codice selezionato nell'Elenco Sistematico 36.12 Bypass aortocoronarico di due arterie coronariche

Ulteriori regole relative all’uso della classificazione ICD-9-CM (1) Codici relativi ad altre condizioni (NIA: non indicate altrove) ed a condizioni non specificate (NAS: non altrimenti specificate) Codici combinati (codice utilizzato per codificare simultaneamente due diagnosi oppure una diagnosi insieme ad una manifestazione secondaria associata oppure una diagnosi insieme ad una complicazione associata) Codifica multipla (quando una formulazione diagnostica non può essere rappresentata da un unico codice, è necessario utilizzarne più di uno per identificare completamente tutti gli elementi)

Ulteriori regole relative all’uso della classificazione ICD-9-CM (2) Condizione imminente (condizioni descritte al momento della dimissione come “minaccia di” o “imminente”) Postumi (effetto causato da una malattia o da un traumatismo, che permane dopo che la fase acuta della malattia o del traumatismo è terminata - non vi è un limite di tempo entro il quale il codice relativo al postumo può essere utilizzato - per codificare i postumi sono necessari due codici, uno relativo alla condizione residua o alla natura del postumo, l’altro relativo alla causa del postumo)

DEFINIZIONE DELLA DIAGNOSI PRINCIPALE La diagnosi principale è la condizione, identificata alla fine del ricovero, che risulta essere la principale responsabile del bisogno di trattamento e/o di indagini diagnostiche. Se nel corso dello stesso ricovero si evidenzia più di una condizione con caratteristiche analoghe, deve essere selezionata quale principale quella che è risultata responsabile dell'impiego maggiore di risorse. DM Sanità 26/07/1993: “La diagnosi principale costituisce … la condizione morbosa che nel corso del ricovero ha comportato i più importanti problemi assistenziali e quIndi ha assorbito la maggiore quantità di risorse in termini diagnostici e di trattamento”

REGOLE PER LA SELEZIONE DELLA DIAGNOSI PRINCIPALE 1 quando nel corso del ricovero non è stata formulata una diagnosi definitiva, possono essere utilizzati per la codifica della diagnosi principale i codici relativi a segni, sintomi e condizioni mal definite; quando il ricovero è finalizzato a trattare esclusivamente uno specifico segno o sintomo, quest’ultimo deve essere selezionato come diagnosi principale;

REGOLE PER LA SELEZIONE DELLA DIAGNOSI PRINCIPALE 2 condizioni acute e croniche ( se la stessa condizione è descritta sia come acuta che come cronica : forma acuta diagnosi principale - forma cronica diagnosi secondaria) osservazione e valutazione di condizioni sospette: quando si sospetta una condizione anomala che, in assenza di segni o sintomi, richiede una specifica valutazione e al termine del ricovero risulta non essere confermata è necessario utilizzare i codici compresi fra V71.0 e V71.9;

REGOLE PER LA SELEZIONE DELLA DIAGNOSI PRINCIPALE 3 trattamento non eseguito: quando il ricovero è stato programmato per eseguire un particolare trattamento e questo non viene eseguito per circostanze impreviste va riportato in diagnosi principale il codice V64; Postumi (il codice relativo alla natura del postumo va riportato per primo - quello relativo alla causa va invece riportato come diagnosi secondaria) Ustioni multiple

REGOLE PER LA SELEZIONE DELLA DIAGNOSI PRINCIPALE 4 Traumi multipli Avvelenamenti e intossicazioni (il codice relativo all’avvelenamento va riportato per primo, seguito dal codice relativo alla manifestazione) Complicazioni di trattamenti chirurgici o di altri trattamenti medici (la complicanza va indicata come diagnosi principale se il ricovero è stato finalizzato al trattamento di tale evento) Complicazioni della gravidanza (quando la paziente è ricoverata a causa di una condizione che complica la gravidanza oppure consegue a quest’ultima, la complicanza ostetrica va selezionata come diagnosi principale)

REGOLE PER LA SELEZIONE DELLA DIAGNOSI PRINCIPALE Neoplasie 1 ricovero finalizzato al trattamento DP: neoplasia maligna di una neoplasia maligna Ricovero per eseguire radioterapia o chemioterapia (anche in presenza di complicazioni quali nausea e vomito non controllati o disidratazione) DP: - radioterapia (V58.0) - chemioterapia (V58.1) Ricovero con rimozione chirurgica e trattamento radio o chemioterapico DP: neoplasia maligna

REGOLE PER LA SELEZIONE DELLA DIAGNOSI PRINCIPALE Neoplasie 2 ricovero finalizzato alla stadiazione DP: neoplasia maligna della neoplasia Neoplasia primitiva asportata in un ricovero precedente DP: neoplasia secondaria DS: codice V10. Ricovero causato da una neoplasia secondaria con neoplasia primitiva ancora presente DP: neoplasia secondaria o il trattamento RT CT

CODIFICA DELLE DIAGNOSI SECONDARIE - 1 Per diagnosi secondaria deve intendersi qualunque condizione diversa dalla diagnosi principale che influenzi l'assistenza erogata in termini di: trattamento terapeutico; procedure diagnostiche eseguite; durata della degenza; assistenza infermieristica; monitoraggio clinico.

CODIFICA DELLE DIAGNOSI SECONDARIE - 2 Le diagnosi secondarie possono essere presenti al momento del ricovero (comorbosità) o svilupparsi nel corso del ricovero stesso (complicazioni). Registrazione in cartella clinica di più di cinque forme morbose (oltre alla diagnosi principale): devono essere selezionate e codificate quelle diagnosi che, a giudizio del medico, hanno esercitato il maggior peso in relazione alle necessità assistenziali del paziente.

CODIFICA DELLE DIAGNOSI SECONDARIE - 3 Tra le diagnosi secondarie devono essere obbligatoriamente riportate le infezioni insorte nel corso del ricovero. Condizioni pregresse Le diagnosi correlate ad un precedente ricovero che non hanno influenza sul ricovero attuale non devono essere segnalate. Condizioni che costituiscono una componente integrale della malattia principale Non devono essere riportate e codificate. Risultati anomali di test di laboratorio o di altre procedure diagnostiche Non devono essere riportati e codificati, a meno che non abbiano una particolare rilevanza clinica.

SELEZIONE E CODIFICA DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE - 1 Se nel corso dello stesso ricovero sono stati effettuati più interventi e/o procedure, devono essere utilizzati i seguenti criteri per la scelta della sequenza corretta: in presenza di più interventi chirurgici, selezionare e codificare come principale quello maggiormente correlato alla diagnosi principale di dimissione e, comunque, quello che ha comportato il maggior peso assistenziale ed il maggior consumo di risorse (uso di sala operatoria, medico anestesista, ecc.); nel caso che siano segnalati sia interventi che procedure, codificare sempre prima gli interventi chirurgici;

SELEZIONE E CODIFICA DEGLI INTERVENTI CHIRURGICI E DELLE PROCEDURE DIAGNOSTICHE E TERAPEUTICHE - 2 quando nella cartella clinica vengono indicati interventi e/o procedure in numero superiore ai campi previsti dalla SDO, la scelta delle priorità di segnalazione è lasciata al medico compilatore, tenendo comunque conto del seguente ordine decrescente di priorità: interventi chirurgici a cielo aperto; interventi per via endoscopica/laparoscopica; procedure che determinano l'attribuzione a specifici DRG: es. angiocardiografia, coronarografia, radiochirurgia stereotassica, riabilitazione da alcool, ventilazione meccanica, litotripsia di rene o uretere, ecc..; procedure interventistiche diagnostiche o terapeutiche: es. asportazione di polipo in corso di colonscopia; procedure in senso stretto, con o senza biopsia, comprese nel primo settore (codici da 01.- a 86.-): es. gastroscopia; altre procedure diagnostiche o terapeutiche comprese nel secondo settore (codici da 87.- a 99.-), dando la priorità a quelle più invasive e/o impegnative, es. TAC, RMN, ecc.

LINEE GUIDA PER LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI CLINICHE PRESENTI NELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA allegato 1 dell’Accordo Stato Regioni del 6 giugno 2002 CODIFICA DI INTERVENTI CHIRURGICI E PROCEDURE 1 codici combinati: consentono di classificare simultaneamente due interventi, identificando completamente una prestazione (Es: parto con forcipe alto, con episiotomia: 72.31) codifica multipla (“codificare anche”) codifica di interventi bilaterali: alcuni codici permettono la distinzione tra interventi monolaterali e bilaterali, in caso contrario è possibile utilizzare due volte lo stesso codice descrizione dell’approccio chirurgico dell’intervento: spesso i codici consentono di distinguere gli interventi a cielo aperto, da quelli effettuati per via endoscpica o laparoscopica; in caso contrario si ricorre alla codifica multipla riportando sia il codice dell’intervento (come principale) che quello dello specifico approccio utilizzato (come codice aggiuntivo)

LINEE GUIDA PER LA CODIFICA DELLE INFORMAZIONI CLINICHE PRESENTI NELLA SCHEDA DI DIMISSIONE OSPEDALIERA allegato 1 dell’Accordo Stato Regioni del 6 giugno 2002 CODIFICA DI INTERVENTI CHIRURGICI E PROCEDURE 2 biopsie: il prelievo e l’analisi di materiale istologico prelevato nel corso di un intervento chirurgico non richiede la codifica aggiuntiva di biopsia; biopsie chiuse: esiste spesso un codice combinato che individua sia la biopsia che l’approccio utilizzato, quando non è disponibile il codice combinatosi seguono le seguenti regole: biopsia endoscopica endoscopia (procedura principale) biopsia (procedura associata) biopsia mediante brush biopsia chiusa o aspirazione

Grazie per l'attenzione