NIV Ventilazione Non-Invasiva Corso teorico-pratico

emogasanalisi

Obiettivi Sequenza di lettura dell’ega Riconoscimento disordini semplici e complessi Correlazione ega clinica

L’emogasanalisi legge e misura solo il pH, la PO2 e la PCO2 Tutti gli altri parametri sono derivati

Facciamo ordine !! Cosa cercare nell’interpretazione dell’ega? 1) Ossigenazione e rapporto P/F 2) pH (alcalosi,acidosi generica) [V.N: 7.35-7.45] 3) PCO2 ( acidosi o alcalosi respiratoria) [ V.N. 35-45] 4) HCO3 (acidosi o alcalosi metabolica) [V.N. 22-24] 5) Analisi dei compensi

Ossigenazione Una PO2 < 80 mmHg ci introduce nel “campo gravitazionale” dell’ipossiemia.Ma il limite significativo della insufficienza respiratoria ipossiemica è 60 mmHg. Infatti al di sotto di 60 (che corrisponde ad una saturazione del 90%) ogni ulteriore riduzione dell’ossiemia comporta una importante riduzione della saturazione. Questo concetto è spiegato dalla curva di dissociazione dell’emoglobina

CURVA DI DISSOCIAZIONE DELL’EMOGLOBINA Con alte pressioni parziali di O2 l’emoglobina è quasi completamente satura e fino al limite di 60 mmHg riduzioni della concentrazione di ossigeno non implicano importanti riduzioni della saturazione. L’acidosi sposta verso destra la curva mentre l’alcalosi verso sinistra.Lo spostamento verso dx facilita la cessione dell’ossigeno ai tessuti per cui l’acidosi a parità di saturazione determina una maggiore ossigenazione tessutale

RAPPORTO P/F ( I ) Il rapporto P/F definisce la relazione tra PO2 ( pressione parziale di ossigeno ) e la FiO2 ( Frazione inspirata di ossigeno) La FiO2 può essere espressa come un numero ( da 0.21 a 1) o come percentuale (da 21% a 100%). L’aria ambiente a livello del mare ha una FiO2 di 0.21 ( 21%) .Ogni valore superiore al 21% viene raggiunto con l’utilizzo di flussi sempre più elevati di ossigeno. Un P/F superiore a 350 è da considerarsi normale. Al di sotto di 200 ci troviamo di fronte ad una grave insufficienza respiratoria.

RAPPORTO P/F (II ) Ega I Ega II FiO2 0. 50 (50%) FiO2 0. 24 (24%) PH 7 RAPPORTO P/F (II ) Ega I Ega II FiO2 0.50 (50%) FiO2 0.24 (24%) PH 7.40 PH 7.42 PO2 88 PO2 88 PCO2 52 PCO2 40 HCO3 32 HCO3 22 SAT 97% SAT 97% Grave insufficienza respiratoria P/F < 200 Ega I - P/F 88:0.50 = 176 Ega II – P/F 88:0.24 = 366 Normalità P/F > 350

PH (Concentrazione di idrogenioni) Range normalità (7. 35-7 PH (Concentrazione di idrogenioni) Range normalità (7.35-7.45) Acidosi pH < 7.35 Alcalosi pH > 7.45 Ogni alterazione del pH mette in moto meccanismi di compenso che hanno caratteristiche temporali diverse Compenso plasmatico ( fosfati,emoglobina etc): immediato Compenso respiratorio: minuti Compenso renale : ore-giorni HCO3- + H+  H2CO3  H2O + CO2 reni polmoni

PCO2 [acidosi respiratoria PCO2 alcalosi respiratoria PCO2 ] L’anidride carbonica è una sostanza acida per cui un suo incremento nel sangue determinerà una riduzione del pH un suo decremento un aumento del pH

Alcalosi respiratoria ( I ) L’alcalosi respiratoria è una condizione caratterizzata da un incremento del pH per una riduzione della anidride carbonica secondaria ad un aumento della frequenza e della profondità degli atti respiratori . Le cause più comuni sono : Ansia Iperventilazione nei pazienti in ventilazione assistita

ALCALOSI RESPIRATORIA (II) IPOSSIA Polmonite Fibrosi polmonare Asma Elevate altitudini Edema polmonare Tromboembolia polmonare Malattie cardiache cianogene STIMOLAZIONE DEL CENTRO DEL RESPIRO   Dolore Ansia Febbre Esercizio fisico Intossicazione da salicilati Tumori cerebrali Meningoencefaliti Emorragia subaracnoidea CIRROSI EPATICA GRAVIDANZA IPERVENTILAZIONE ASSISTITA

ACIDOSI RESPIRATORIA (I) Quando un paziente presenta una riduzione della frequenza e/o della forza muscolare oppure presenta un’alterazione degli scambi alveolari di gas, come nella BPCO, la CO2 viene eliminata con difficoltà per cui il suo incremento nel sangue sposterà il pH verso una condizione di acidosi respiratoria. Quando ci troviamo di fronte ad un paziente ipercapnico dobbiamo in prima istanza escludere una patologia polmonare ed in un secondo momento valutare la possibilità di un problema di drive e quindi considerare con attenzione l’eventualità di patologie neuromuscolari misconosciute : SLA iniziali MIASTENIA etc.o intossicazioni da farmaci

ACIDOSI RESPIRATORIA(II) MALATTIE DELLE VIE AEREE Bpco  Asma bronchiale Ostruzione delle alte vie aeree MALATTIE NEUROMUSCOLARI Malattie del motoneurone Sindrome di Guillain Barrè Miastenia Lesione del midollo spinale Distrofia muscolari et al. MALATTIE POLMONARI DEL PARENCHIMA E DEI VASI Edema polmonare acuto Ards Embolia polmonare massiva Polmonite MALATTIE ACUTE DELLA PLEURA E GABBIA TORACICA Pneumotorace Emotorace Grave cifoscoliosi

HCO3 [alcalosi metabolica HCO3 Acidosi metabolica HCO3 ] Lo ione bicarbonato è una sostanza basica per cui un suo incremento nel sangue determinerà una aumento del pH un suo decremento una riduzione del pH

ALCALOSI METABOLICA ( I ) L’alcalosi metabolica è caratterizzata dall’aumento della concentrazione plasmatica dell’HCO3 con conseguente incremento del pH. Sono identificati 2 gruppi : I gruppo ( cloro responsivo) Riduzione volume circolante effettivo ( vomito protratto aspirazione gastrica, abuso diuretici) Cloruria < 10 mmol/l Risponde all’infusione di liquidi II gruppo (non cloro responsivo) Non riduzione volume circolante (deplezione potassio, Iperaldosteronismo primitivo,sindrome latte-alcali etc.) Cloruria > 20 mmol/l Non risponde all’infusione di liquidi ma al trattamento patologia di base

ALCALOSI METABOLICA II ALCALOSI CLORO RESPONSIVE Vomito e aspirazione gastrica Abuso di diuretici Abuso di lassativi ALCALOSI CLORORESISTENTI Iperaldosteronismo Primitivo Sindrome di Cushing Abuso di steroidi Abuso di liquirizia Sindrome di Liddle Sindrome latte-alcali Grave deplezione di potassio Sindrome di Bartter Sindrome di Gitelman Ipomagnesiemia Ipertensione nefrovascolare

Anion Gap Per mantenere l’elettroneutralità le cariche negative ( anioni) devono equiparare le cariche positive (cationi).Alcuni componenti che possiedono una carica negativa non possono essere quantizzabili e questi anioni non misurati ( fosfati,solfati,proteine) costituiscono l’anion gap il cui valore normale è 10-12. (Na+ + K+) > (Cl- + HCO3-) = 10  2 un aumento dell’A.G. è indice della presenza di altri anioni non misurati

ACIDOSI METABOLICA (I) L’acidosi metabolica è un disturbo primitivo dell’equilibrio acido-base caratterizzato da una riduzione di bicarbonati con conseguente riduzione del pH. l’acidosi metabolica può essere ad anion gap aumentato o diminuito Le acidosi metaboliche ad anion gap aumentato sono correlate all’incremento di acidi accumulati non misurati con conseguente consumo di bicarbonati (Insufficienza renale acuta,Chetoacidosi diabetica) Le acidosi metaboliche ad anion gap normale sono determinate da perdita di bicarbonati o dal tratto gastroenterico o dal rene (Diarrea,acidosi tubulare )

ACIDOSI METABOLICA (II) GAP ANIONICO AUMENTATO ( ACIDOSI NORMOCLOREMICA ) Insufficienza renale Chetoacidosi diabetica Acidosi lattica Agenti tossici (salicilati,metanolo, etanolo,glicole etilenico ) GAP ANIONICO NORMALE (ACIDOSI IPERCLOREMICA) Acidosi tubulare Ipoaldosteronismo Diuretici risparmiatori di potassio (Spironolattone,amiloride) Diarrea Ileo-colostomia Inibitori anidrasi carbonica ( acetazolamide)

COMPENSI Ogni alterazione del pH determinato da un incremento/decremento della PCO2 o HCO3 mette in atto un compenso che si muove nella stessa direzione : Disordine primitivo HCO3 PCO2 PCO2 Compenso PCO2 HCO3 Non è previsto un ipercompenso nei disordini semplici. Si può sospettare un disordine misto quando i valori del compenso sono diversi da quelli attesi,quando è presente un ipercompenso e quando abbiamo un pH normale con PCO2 e/o HCO3 alterati. Si può creare una condizione di ipercompenso con LA VENTILAZIONE

Tabella dei compensi attesi Acidosi Metabolica PCO2 1 Tabella dei compensi attesi Acidosi Metabolica PCO2 1.2 mmHg / HCO3 1 mEq Alcalosi Metabolica PCO2 0.5 mmHg / HCO3 1 mEq Acidosi respir. acuta HCO3 0.1 mEq / PCO2 1 mmHg Acidosi respir. cronica HCO3 0.4 mEq / PCO2 1 mmHg Alcalosi respir. acuta HCO3 0.2 mEq / PCO2 1 mmHg Alcalosi respir. cronica HCO3 0.4 mEq / PCO2 1 mmHg

Diagnosi : BPCO riacutizzata CASO CLINICO I Paziente di 65 aa con BPCO.Riferisce dispnea e tosse produttiva EGA:(FiO2 35%) PH 7.30 PO2 68 PCO2 105 HCO3 48 P/F 194 Commento: La pressione parziale di ossigeno è 68 mmHg ma questo valore è ottenuto con una FiO2 del 35 % per cui il rapporto P/F è < 200 e quindi una grave insufficienza respiratoria. Il disturbo primario è una acidosi respiratoria con una PCO2 aumentata di 65 mmHg.;il compenso atteso per una forma cronica è un incremento di 0.4 mEq di HCO3 per ogni incremento di 1 mmHg di PCO2 (0.4x 65 = 26). Il valore di HCO3 è 48 (22+26) e quindi il compenso è rispettato. Diagnosi : BPCO riacutizzata

Diagnosi: Stato di ansia acuta con iperventilazione CASO CLINICO II Donna di 20 aa con parestesie diffuse, vertigini e spasmo delle mani EGA: ( FiO2 21%) PH 7.60 PO2 96 PCO2 24 HCO3 19 P/F 438 Commento:La pressione parziale di ossigeno è 96 con un rapporto P/F normale ( 96:0.21=438) .Il disturbo primario è una alcalosi respiratoria con una PCO2 ridotta di 16 mmHg; il compenso atteso nelle forme acute è una riduzione di 0.2 mEq di HCO3 per ogni riduzione di di 1 mmHg di PCO2 ( 0.2 x 16 = 3 .2) Il valore di HCO3 è 19 (22-3) E quindi il compenso è rispettato. Diagnosi: Stato di ansia acuta con iperventilazione

Diagnosi : Carbonarcosi in bpco riacutizzata . CASO CLINICO III Uomo di 70 aa affetto da Bpco in olt domiciliare e insufficienza renale presenta stato di sopore e cianosi EGA:(FiO2 28%) PH 7.12 PO2 54 PCO2 102 HCO3 24 P/F 192 Commento: La pressione parziale di ossigeno è 54 con un rapporto P/F di 192 ( insufficienza respiratoria grave) .Il pH è molto acido : 7.12.La PCO2 è aumentata di circa 62 mmHg. Il compenso atteso sarebbe un incremento di 0.4 mEq di HCO 3 per ogni aumento di 1 mmHg di PCO2 nelle forme croniche (0.4 x 62= 24.8 ) oppure di 0.2 nelle forme acute ( 0.2 x 62= 12.4).Il valore di HCO3 dovrebbe essere 24+22 =46 nelle forme croniche e 12+22=34 nelle forme acute.Invece il valore reale è 24 per cui il compenso non è rispettato in nessun caso. Il disordine è sicuramente misto : acidosi respiratoria + acidosi metabolica Diagnosi : Carbonarcosi in bpco riacutizzata . Insufficienza renale cronica

CASO CLINICO IV Uomo di 80 aa presenta uno stato confusionale ; da alcuni giorni vomito per cui era stato posizionato sondino naso-gastrico. EGA:(FiO2 24%) PH 7.54 PO2 74 PCO2 46 HCO3 36 P/F 300 Commento:La pressione parziale di ossigeno è 74 con un rapporto P/F di 300 quindi nei limiti di norma per l’età.Il pH è alcalino.Il disturbo primario è un’alcalosi metabolica. Il compenso atteso dovrebbe essere un aumento di PCO2 di 0.5 mmHg per ogni incremento di 1mEq di HCO3 .L’HCO3 è 36 (22+12) quindi 0.5 x12 = 6 .La PCO2 è 46 ( 40+6) e il compenso è rispettato. . Diagnosi : alcalosi metabolica da aspirazione gastrica e stato di disidratazione

Diagnosi:Alcalosi respiratoria da iperventilazione meccanica CASO CLINICO V Un pz di 60 aa ricoverato in rianimazione intubato e connesso al ventilatore dopo un arresto cardiaco per ima presenta la seguente emogasanalisi EGA:(FiO2 35%) PH 7,49 PO2 120 PCO2 30 HCO3 20 P/F 342 Commento:la pressione parziale di ossigeno è 120 e il rapporto P/F 342 quindi nella norma. Il PH è alcalino.Il disturbo primario è un’alcalosi respiratoria .La PCO2 è ridotta di 10 mmHg( 40-10 = 30) Il compenso atteso è una riduzione di 0.2 di HCO3 per ogni riduzione di 1 mmHg di PCO2 nelle forme acute ( 0.2x 10 =2.)L’ HCO3 è 20 ( 22-2) e quindi il compenso è rispettato Diagnosi:Alcalosi respiratoria da iperventilazione meccanica

Domande ? ?

Conclusioni Rispettiamo sempre la sequenza Individuiamo il disordine primario Analizziamo i compensi attesi Correliamo sempre l’ega alla clinica