95° Congresso Nazionale SIOT XXVI Congresso SOCITRAS Roma, 21 novembre 2010 G. CARUSO*, P.C. KUGLER**, D. SALVADORI**   La riabilitazione dei traumi agli arti superiori e inferiori nei pedoni investiti da autoveicoli * Spec. sta Fisiatria, Chirurgia della Mano, Medicina Termale, Medicina Aerospaziale ** Terapisti della Riabilitazione

Introduzione I pedoni sono tra i soggetti più vulnerabili negli incidenti stradali. In questo lavoro si affrontano alcuni casi di traumi a carico degli arti superiori e inferiori trattati presso il nostro Presidio di Medicina Fisica e Riabilitativa a Pisa.

Lesioni agli arti superiori Causate dall’impatto con il mezzo investitore o con il suolo (con arto atteggiato in posizione di difesa). Principali lesioni: lussazioni (scapolo-omerale, acromion-claveare, gomito); distorsioni (polso, gomito); fratture (omero, clavicola, olecrano, radio).

Lesioni agli arti inferiori Causate dall’impatto diretto con il mezzo investitore. Principali lesioni: fratture biossee di gamba (tibia e perone) o del solo perone; fratture mono- o bi-malleolari; fratture del piede (traumi da schiacciamento); distorsioni (caviglia, ginocchio); più rare lesioni di femore, anca, bacino.

Protocollo standard di visita Valutazione esami strumentali (RX, RMN, TC, Ecografia, EMG/VDC forniti dal paziente o prescritti secondo le necessità del caso); Valutazione esiti post-traumatici e post-intervento chirurgico: anamnesi, esame posturale, valutazione ROM, forza muscolare (scala MRC), sensibilità, dolore/dolorabilità (scala VAS), presenza mezzi di sintesi, fissatori esterni, tutori, ortesi, stato delle cicatrici; Impostazione del programma di trattamento;   Definizione degli obiettivi: riduzione dolore, recupero ROM, trofismo e forza, recupero autonomia (deambulazione, attività della vita quotidiana, lavoro, sport).

Trattamento personalizzato 1. Terapie fisiche (guarigione tissutale e riduzione del dolore) ·  elettroterapia antalgica: TENS, ionoforesi; · ultrasuoni (manuali o in acqua): riduzione degli edemi, facilitazione dei processi riparativi, micromassaggio profondo, effetto antalgico; (non su fratture recenti);

Trattamento personalizzato ·  laser (CO2 / IR): effetto trofico; · magnetoterapia (a lettino mod. Varia): miglioramento dei processi di consolidamento e trofismo osseo;

2. Rinforzo muscolare 3. Stretching e massaggio ·  elettrostimolazione sui principali muscoli ipotrofici e ipostenici; esercizio attivo con attivazione di gruppi muscolari sinergici e antagonisti: esercizi a catena cinetica aperta e chiusa, con o senza resistenze (cavigliere, theraband, ecc.).  3. Stretching e massaggio decontratturante e rilassante ove necessario.

4. Rieducazione funzionale ·   recupero della manualità (forza e coordinazione tra le dita); ·   coordinazione nei movimenti dell’arto superiore; · tavolette e pedane propriocettive per la rieducazione dell’arto inferiore; · rieducazione del cammino: scalzo in piano, o su percorso propriocettivo (ad occhi aperti; ad occhi chiusi).

Casistica specifica del nostro Presidio nel periodo di riferimento 2007-2009: arto superiore arto inferiore Casi trattati 11 13 Sesso: M/F 7/4 7/6 Età media 32 36 Riportiamo 2 casi: 1 per l’arto superiore e 1 per l’arto inferiore.

Paziente 1 - arto superiore Descrizione: maschio, 63 anni, frattura scomposta al terzo prossimale dell’omero dx, trattata con placca e viti. Presentazione: (presa in carico a 10 gg. dall’intervento) ferita chirurgica anteriore; dolore e dolorabilità alla palpazione e nei movimenti di intrarotazione e abduzione (VAS 8/10); limitazione funzionale di spalla (flessione: 85°; estensione: 20°; abduzione: 80°; adduzione in flessione: 30°); riduzione della forza dei flessori, estensori ed intrarotatori e degli intrarotatori.

Paziente 1 - arto superiore

Paziente 1 - arto superiore Trattamento: 15 sedute intensive – durata 90’. Prima fase: riduzione del dolore (TENS), rilassamento dei gruppi muscolari (stretching), recupero di una corretta postura, mobilizzazione passiva ed autopassiva (con l’aiuto dell’arto controlaterale o con bastone). Seconda fase: esercizi assistiti ed attivi per il recupero del ROM; esercizi isometrici ed isotonici per il rinforzo muscolare (evitando l’abduzione e le rotazioni). Successivamente esercizi con resistenze leggere (theraband).

Paziente 1 - arto superiore Terza fase: elettrostimolazione (deltoide e cuffia dei rotatori); esercizi di rinforzo muscolare e di miglioramento della cinematica e del sistema neuromuscolare con ripetizioni di rotazioni interne ed esterne con gomito addotto (successivamente con progressiva abduzione fino a 90°); esercizi con elastici a resistenza maggiore e su traiettorie funzionali (adduzione-intrarotazione; abduzione-extrarotazione); esercizi con manubri per il rinforzo globale e selettivo; tecniche di rieducazione posturale; esercizi propriocettivi.

Paziente 1 - arto superiore Risultati ed esiti ROM (spalla) inizio 10° g. 15° g. Flex. 85° 145° 160° Ext. 20° 38° 45° Abduz. 80° 135° 150° Adduz. 30° 40° Il paziente dopo il trattamento non riferiva dolore né dolorabilità a riposo; permane-va lieve dolore (VAS 2/10) nei movimenti estremi di abduzione ed intrarotazione. Le variazioni di ROM e forza (scala MRC) sono state le seguenti: Forza (MRC) inizio 10° g. 15° g. Flex. spalla 3 4 5 Ext. spalla Deltoide Intrarotat. Extrarotat. 2

Paziente 2 - arto inferiore Descrizione: femmina, 28 anni; frattura di tibia e perone: frattura diafisaria tibia dx. al terzo distale e perone dx. al terzo medio; trattate con riduzione ed osteosintesi con chiodo endomidollare (tibia) e filo di K. (perone). Presentazione: (presa in carico a 20 gg. dalla dimissione) deambulazione con bastoni antibrachiali e senza carico; appoggia l’arto a terra a riposo; ferite chirurgiche suturate, punti rimossi; limitazione funzionale modesta in mobilizzazione attiva della tibio-tarsica (dorsiflessione: 0°; flessione plantare: 10°; pronazione: 0°; supinazione: 5°), moderato dolore (VAS 4/10); ipomiotrofia muscoli della coscia (forza: 4 scala MRC).

Paziente 2 - arto inferiore

Paziente 2 - arto inferiore Trattamento: 10 sedute intensive - durata 90’. Prima fase: elettroanalgesia: TENS e ionoforesi; laserterapia CO2 / I.R., mobilizzazione passiva e coaudiuvata. Seconda fase: esercizio attivo con reclutamento gruppi muscolari sinergici e antagonisti: contrazione isometrica muscoli della gamba e coscia; moderata mobilizzazione attiva tibio-tarsica; flesso-estensione ginocchio e anca senza carico.

Terza fase:    tavolette propriocettive in posizione seduta: flesso- estensione e prono-supinazione della caviglia; bilanciamento del peso su 2 bilance pesa-persone; pedane propriocettive in posizione eretta bipodalica: coordinazione della flesso-estensione delle 3 articolazioni di entrambi gli arti; recupero equilibrio e coordinazione motoria; rieducazione del passo: in piano, scalzo e su percorso propriocettivo: riadatta-mento al cammino su percorso acciden-tato, ad occhi aperti, poi ad occhi chiusi.

Articolarità Tibio-tarsica Risultati ed esiti Dolore Tibio- tarsica Inizio 10° seduta 15° seduta Vas movimento 4/10 2/10 0-1/10 Vas riposo / palpazione 1/10 0/10 La paziente ha ottenuto una buona guarigione e la remissione del dolore alla palpazione e al movimento (da un punteggio VAS iniziale di 4/10 si è passati a 0-1/10). Il tono-trofismo muscolare è stato mantenuto o ripristinato in modo adeguato. La forza muscolare del quadricipite femorale, del tibiale anteriore e del tricipite surale, inizialmente ridotti sono ritornati a valori normali dopo FKT. Articolarità Tibio-tarsica inizio 10° seduta 15° seduta dorsiflessione 0° 10-15° 15-20 flessione plantare 10° 15-20° 25-30° Forza muscolare Inizio 10° seduta 15° seduta Tibiale anteriore 4 5 Tricipite surale Quadricipite

CONCLUSIONI A seguito dei trattamenti eseguiti con programmi personalizzati e sotto monitoraggio di personale specializzato (fisiatra e fisioterapisti), i pazienti hanno ripreso sufficiente autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL) nell’arco di 15-20 sedute intensive (4-6 settimane). L’impiego di diverse terapie fisiche e di kinesiterapia (passiva, assistita ed attiva) nell’ambito delle stesse sedute intensive di FKT ha consentito di ottimizzare i tempi di guarigione, affiancando la terapia del dolore, la riduzione dell’ipostenia e il recupero della forza muscolare mediante esercizio fisico, il recupero del ROM e degli schemi motori il più possibile conformi alle condizioni del paziente pre-trauma.

GRAZIE AMBULATORIO FISIOTERAPICO CARUSO Col. John Paul Stapp AMBULATORIO FISIOTERAPICO CARUSO DIAGNOSTICA E SPECIALISTICA www.carusofisioterapia.it www.medicinariabilitativa.it