Il termine disfagia definisce la generica difficoltà alla deglutizione degli ingesti. Se è prevalente per i solidi ed accompagnata da un rapido calo ponderale può essere secondaria ad una ostruzione meccanica; al contrario, se la difficoltà è riferita per i liquidi ed i solidi e il dimagriamento è progressivo e lento vi sono alte probabilità che il disturbo sia secondario ad una alterazione motoria ipocinetica o discinetica dell’esofago. Rx transito esofageo ed endoscopia sono gli esami di primo approccio; il secondo è preferibile in presenza di calo ponderale. DISFAGIA

Mista o prevalente per i liquidi DISFAGIA Prevalente per solidi Mista o prevalente per i liquidi

Masticazione difettosa DISFAGIA La masticazione difettosa è secondaria ad alterazioni della dentizione od edentulia; se la disfagia cessa completamente con la correzione del difetto mediante una dieta semiliquida o cure dentarie adeguate non è necessario proseguire le inadgini. Prevalente per solidi Masticazione difettosa

Masticazione difettosa DISFAGIA Prevalente per solidi SI Masticazione difettosa NO Correzione difetto SI NO Calo ponderale veloce Guarigione

Mista o prevalente per i liquidi Masticazione difettosa DISFAGIA Prevalente per solidi Mista o prevalente per i liquidi SI Masticazione difettosa NO Rx transito Correzione difetto SI NO Calo ponderale veloce Guarigione

DISFAGIA SI NO Calo ponderale veloce Endoscopia Rx transito Negativa TUMORE GASTRICO TUMORE ESOFAGEO Manometria

Manometria Endoscopia Lo studio funzionale manometrico permette di valutare la pressione basale dello sfintere esofageo inferiore (LES) e superiore, il coordinamento della loro apertura con la deglutizione e la peristalsi esofagea. Quest’ultima è fisiologicamente composta da; a) onde primarie, indotte dalla deglutizione e finalizzate alla progressione del bolo alimentare; b) onde secondarie, indotte dalla stimolazione della parete esofagea da parte del bolo o di materiale refluito dallo stomaco e e finalizzate al completamento della progressione del bolo ed alla difesa della mucosa da insulti acidi ed alcalini; c) onde terziarie, ripetitive ed afinalistiche, indotte dalla flogosi o da alterazioni neuromuscolari. Negativa Manometria

SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO Manometria Normale Alterata DISFAGIA PSICOGENA SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO DIABETE SCLERODERMIA ACALASIA Osservazione MRGE Terapia medica

Manometria Normale Osservazione La disfagia psicogena è una diagnosi di esclusione; il quadro va attentamente valutato dopo terapia specifica ed eventualmente l’iter diagnostico ripetuto in caso di mancato sollievo dai sintomi. DISFAGIA PSICOGENA Osservazione

SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO Lo spasmo esofageo diffuso è un disordine motorio a patogenesi incerta, che colpisce i 2/3 distali dell’esofago; manometricamente è caratterizzato da un’alta incidenza di onde terziarie di lunga durata e./o di ampiezza anormalmente elevata, indotte da più del 20% delle deglutizioni; è tipicamente associato a dolore toracico. La diagnosi si basa sulla manometria basale e sul test al Tensilon (80µg/Kg), che tuttavia è positivo solo nel 20-30% dei casi. SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO

SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO La terapia medica consiste nel trattamento del reflusso gastroesofageo quando presente e nella somministrazione di miorilassanti quali la nitroglicerina od i calcioantagonisti. In caso di fallimento è indicata la miotomia esofagea per i 2/3 del viscere, con risparmio del LES se manometricamente normale o suo sacrificio se discinetico; in quest’ultimo caso deve essere associata una plastica antireflusso a bassa pressione (fundoplicatio anteriore secondo Dor o posteriore a 200° secondo Lindt) SPASMO ESOFAGEO DIFFUSO SI Nitrodervati Calcio-antagonisti Osservazione NO MIOTOMIA EXTRAMUCOSA

Il diabete può essere associato a gravi turbe della peristalsi primaria e della competenza del LES, in presenza o meno di neuropatia; il 90% dei pazienti con sclerodermia ha alterazioni simili, spesso complicate da stenosi peptiche. Il trattamento è quello dell’esofagite da reflusso ad eccezione della correzione chirurgica, controindicata in entrambi i casi per l’alta morbilità generica e specifica. Altre malattie sistemiche associate a disfagia funzionale sono l’ipo- ed ipertiroidismo, il lupus, l’amiloidosi, la dermatomiosite. DIABETE SCLERODERMIA Terapia medica

Mista o prevalente per i liquidi DISFAGIA Mista o prevalente per i liquidi Rx transito Disfagia bassa Disfagia alta Negativo DIVERTICOLO ESOFAGEO DIVERTICOLO DI ZENKER Endoscopia RESEZIONE + MIOTOMIA

I diverticoli esofagei associati a disfagia sono situati frequentemente a livello del terzo inferiore del’esifago; la patogenesi è per lo più da pulsione per la presenza di anomalie motorie della porzione distale dell’esofago quali spasmo esofageo diffuso od acalasia. La terapia consiste nella diverticulectomia associata ad una miotomia a valle del diverticolo ed estesa al LES; è opportuno in questi casi associare una plastica antireflusso. DIVERTICOLO ESOFAGEO RESEZIONE + MIOTOMIA

Il diverticolo di Zenker è un falso diverticolo da pulsione secondario ad uno spasmo del muscolo cricofaringeo, localizzato nella cosiddetta area debole del costrittore della faringe (triangolo di Killian). La diagnosi è radiologica mediante cineradiografia (le alterazioni motorie possono passare inosservate ad un esame standard) e manometrica; l’endoscopia è controindicata per l’altissimo rischio di perforazione. Il trattamento consiste nell’asportazione o sospenzione del diverticolo in posizione non declive associata ad una miotomia cricofaringea; quest’ultima deve essere evitata in presenza di reflusso gastroesofageo concomitante per il rischio di una successiva laringite peptica. La percentuale di successo sulla disfagia e del 90%. DIVERTICOLO DI ZENKER RESEZIONE + MIOTOMIA