(Na x 2) + (glucosio / 18) + (azoto / 2.8). L’osmolarità dei liquidi corporei è data dalla interazione tra sodio, urea e glucosio secondo la formula: (Na x 2) + (glucosio / 18) + (azoto / 2.8). La corretta distribuzione di questi liquidi tra il compartimento intracellulare ed extracellulare ed extracellulare (interstiziale ed intravascolare) è garantita dal sodio ematico in quanto, a differenza dell’azoto, non viene liberamente scambiato a livello delle membrane cellulari. La differenza osmotica tra i due compartimenti definisce la cosiddetta tonicità plasmatica (inferiore di circa 10 mOsm/Kg) rispetto all’osmolarità del liquido intracellulare), che è mantenuta da due meccanismi: l’apporto esogeno di liquidi, regolato dalla sete, e la variabile secrezione degli stessi, regolata dall’ormone antidiuretico (ADH). Le alterazioni dell’omeostasi della tonicità plasmatica sono conseguenti ad alterazioni di uno od entrambi i meccanismi, associati o meno alla perdita di sodio; la riduzione della quantità totale di sodio (natriemia < 135 mEq/l) viene definita ipotonicità, l’aumento (> 145 mEq/l) ipertonicità.

TONICITA’ PLASMATICA ALTA (Na+ > 145 mEq/l) BASSA (Na+ < 135 mEq/l) Volemia Volemia

TONICITA’ PLASMATICA ALTA (Na+ > 145 mEq/l) BASSA (Na+ < 135 mEq/l) Volemia Volemia La volemia può essere normale, ridotta od aumentata a seconda che il deficit o l’eccesso di sodio sia accompagnato da un deficit o da un eccesso di acqua corporea

TONICITA’ PLASMATICA BASSA (Na+ < 135 mEq/l) Volemia Normale Ridotta Aumentata

TONICITA’ PLASMATICA BASSA (Na+ < 135 mEq/l) L’ ipotonicità ipervolemica è caratterizzata da un aumento del sodio totale associato ad un aumento (maggiore) di acqua corporea totale. La causa RENALE è classicamente l’insufficienza renale acuta o cronica in cui l’escrezione renale di acqua libera è ridotta; la causa EXTRARENALE è rappresentata da tutte le condizioni che causano edemi quali insufficienza cardiaca, cirrosi, sindrome nefrosica. L’aumento dell’acqua nell’interstizio porta ad un ridotto volume ematico, che induce un risparmio di escrezione di liquidi da parte del rene per mantenere la volemia; il risultato finale è un marcato aumento dell’acqua corporea. La terapia si basa sulla restrizione sodica e di acqua; i diuretici vanno usati con cautela per non mantenere, tramite una riduzione della volemia, il meccanismo patogenetico dell’iposodiemia; nell’insufficienza renale può essere necessaria la dialisi. TONICITA’ PLASMATICA BASSA (Na+ < 135 mEq/l) Volemia Aumentata

Restrizione idrosalina - Dialisi TONICITA’ PLASMATICA BASSA (Na+ < 135 mEq/l) Volemia Aumentata IRA IRC CONDIZIONI EDEMIGENE Restrizione idrosalina - Dialisi

TONICITA’ PLASMATICA BASSA (Na+ < 135 mEq/l) L’ ipotonicità normovolemica è caratterizzata da un sodio totale normale diluito da un aumento dell’acqua corporea totale. E’ un alterazione rara: la causa RENALE è una inappropriata secrezione di ADH secondaria a turbe del S.N.C., malattie polmonari, ventilazione artificiale, trazione chirurgica sui mesi intestinali, tumori, stress; la causa EXTRARENALE può essere una polidipsia patologica o una “intossicazione d’acqua” secondaria ad irrigazione vescicale dopo chirurgia prostatica. La terapia consiste in restrizione idrica; se insufficiente è indicata la demeclociclina (che blocca il riassorbimento ADH-mediato dell’acqua a livello tubulare), che può però indurre insufficienza renale acuta in pazienti con cirrosi epatica, insufficienza cardiaca o malattie renali. TONICITA’ PLASMATICA BASSA (Na+ < 135 mEq/l) Volemia Normale

Restrizione idrica - Demeclociclina TONICITA’ PLASMATICA BASSA (Na+ < 135 mEq/l) Volemia Normale ADH INAPPROPRIATO ECCESSO DI H2O Restrizione idrica - Demeclociclina

Ridotta TONICITA’ PLASMATICA BASSA (Na+ < 135 mEq/l) Volemia Aumentata Normale Ridotta

TONICITA’ PLASMATICA L’ ipotonicità ipovolemica è caratterizzata da un deficit di sodio corporeo accompagnato da un deficit (minore) di acqua. La causa può essere RENALE (perdita di sodio ed acqua secondaria a diuretici; insufficienza surrenalica o ripresa della diuresi dopo anuria da necrosi tubulare od ostruzione) od EXTRARENALE (eccessiva perdita di sodio con il sudore o gastrointestinale o ancora da insufficiente apporto postoperatorio). La terapia prevede la somministrazione di sodio per os o mediante soluzioni isotoniche. BASSA (Na+ < 135 mEq/l) Volemia Ridotta

IDRATAZIONE INSUFFICIENTE PERDITE CUTANEE O GASTROINTESTINALI TONICITA’ PLASMATICA BASSA (Na+ < 135 mEq/l) Volemia Ridotta Causa renale Causa extrarenale IDRATAZIONE INSUFFICIENTE SEQUESTRO 3° SPAZIO PERDITE CUTANEE O GASTROINTESTINALI DIURETICI OSMOTICI

Ridotta TONICITA’ PLASMATICA ALTA (Na+ > 145 mEq/l) BASSA Volemia Volemia Ridotta

IDRATAZIONE INSUFFICIENTE PERDITE CUTANEE O GASTROINTESTINALI Ridotta Causa renale Causa extrarenale IDRATAZIONE INSUFFICIENTE SEQUESTRO 3° SPAZIO PERDITE CUTANEE O GASTROINTESTINALI DIURETICI OSMOTICI Ipotonicità Ipertonicità Restrizione sodica os Soluzioni isotoniche Reintegrazione idrica os

TONICITA’ PLASMATICA ALTA (Na+ > 145 mEq/l) Volemia Ridotta Normale Aumentata

TONICITA’ PLASMATICA L’ ipertonicità ipovolemica ha le stesse cause dell’ipotonicità ipovolemica; in questo caso, però, la perdita di acqua totale supera quella del sodio totale. La terapia si basa sulla somministrazione di soluzioni isotoniche per ripristinare il volume ematico e successivamente di soluzioni glucosate ipotoniche per ridurre l’ipertonicità. La correzione deve essere graduale per evitare l’edema cerebrale. ALTA (Na+ > 145 mEq/l) Volemia Ridotta

TONICITA’ PLASMATICA ALTA (Na+ > 145 mEq/l) Volemia Normale DIABETE INSIPIDO PERSPIRATIO RIPRESA DIURESI RIDUZIONE APPORTI IDRICI Soluzioni ipotoniche (ADH)

TONICITA’ PLASMATICA ALTA (Na+ > 145 mEq/l) L’ ipertonicità normovolemica è secondaria ad una diminuzione dell’acqua totale con patrimonio sodico invariato, come è dato osservare nelle importanti restrizioni idriche (interventi chirurgici, ipodipsia geriatrica) o nelle gravi perdite RENALI (diabete insipido ipotalamico o nefrogenico secondario a farmaci; ipercalcemia; uropatie ostruttive o tubulo-interstiziali) od EXTRARENALI (perspirazio insensibile secondaria a febbre o ventilazione assistita) di liquidi ipotonici. La terapia si basa sul ripristino dell’acqua corporea con soluzioni ipotoniche (glucosate al 5%); il deficit di acqua può essere calcolato sottraendo al valore dell’acqua corporea totale (ACT = 60% del peso corporeo) abituale quello dell’ACT attuale calcolato secondo la seguente formula: ACT attuale = (ACT abituale x Na plasmatico abituale / Na plasmatico attuale. Nelle forme di diabete insipido ipotalamico si deve somministrare ADH estrattivo o analoghi sintetici (DDAVP); nelle forme nefrogeniche si deve trattare la patologia responsabile o sospendere il farmaco. TONICITA’ PLASMATICA ALTA (Na+ > 145 mEq/l) Volemia Normale

TONICITA’ PLASMATICA ALTA (Na+ > 145 mEq/l) Volemia Aumentata IATROGENA SI NO Funzione renale conservata Soluzioni ipotoniche Diuretici Dialisi

TONICITA’ PLASMATICA L’ ipertonicità ipervolemica è classicamente iatrogena, secondaria alla somministrazione endovenosa di liquidi ipertonici (bicarbonato nell’acidosi, mannitolo nell’edema cerebrale); come in tutti gli stati di ipertonia il pericolo maggiore è rappresentato dalla disidratazione cerebrale. La terapia si basa sulla idratazione con liquidi ipotonici e sull’impiego di diuretici per rimuovere i soluti. In caso di insufficienza renale è indicata la dialisi. ALTA (Na+ > 145 mEq/l) Volemia Aumentata