RISCONTRO OCCASIONALE DI COLELITIASI Revisione anamnestica ASINTOMATICA COLELITIASI SINTOMATICA

RISCONTRO OCCASIONALE DI COLELITIASI La diagnosi di colelitiasi potrà essere posta durante esami eseguiti per altri motivi; questa patologia è presente nel 10 - 15 % della popolazione adulta RISCONTRO OCCASIONALE DI COLELITIASI

Il 60 - 80% dei portatori di colelitiasi è asintomatico; ogni anno anno il 3% diventerà sintomatico (20-40% in 10 anni). Un altro 5-18% richiederà una colecistectomia d’urgenza per complicanze della colelitiasi. Se un’attenta revisione anamnestica conferma l’assenza di sintomatologia, non è indicato nessun trattamento (eventuale sorveglianza ecografica periodica). COLELITIASI ASINTOMATICA

COLELITIASI ASINTOMATICA Pazienti normali Pazienti a rischio Sorveglieanza COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Una colecistectomia profilattica potrà essere proposta in pazienti asintomatici a rischio: colecisti a porcellana o calcoli > 3 cm (maggior rischio di comparsa di carcinoma della colecisti); colelitiasi secondarie ad anemie emolitiche; pazienti che si trovano spesso in zone con scarsa assistenza chirurgica. Il diabete non è più considerato poiché non aumenta il rischio di complicazioni. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

L’incidenza di colelitiasi negli Stati Uniti è di 600 L’incidenza di colelitiasi negli Stati Uniti è di 600.000 nuovi casi/anno. Ogni anno vengono eseguiti circa 300.00 interventi di colecistectomia. L’incidenza della colelitiasi aumenta con l’età. La maggior parte dei calcooli (75%) è composta da una miscela di colesterolo e pigmenti biliari; i calcoli puri sono rari. I calcoli pigmentari (10%) possono essere causati da una malattia emolitica. I calcoli misti sono causati da una concomitanza di fattori: bile sovrassatura in colesterolo, stasi biliare nella colecisti, laterata nucleazione. COLELITIASI

FEBBRE, DOLORE IPOCONDRIO DX, LEUCOCITOSI COLICA BILIARE FEBBRE, DOLORE IPOCONDRIO DX, LEUCOCITOSI L’ ecografia è l’indagine più semplice ed affidabile (sensibilità 95-99%, specificità 95%); se positiva non sono richieste altre indagini; se negativa può eventualmente essere eseguita una Rx colecistografia (sensibilità 85-95%, specificità 80-90%); in presenza di sintomatologia atipica vanno comunque escluse altre patologie a carico del tubo digerente (ulcera peptica; reflusso gastroesofageo; sindrome da colon irritabile; ecc.) Ecografia (Rx colecistografia)

La colica biliare è il quadro tipico della colelitiasi: dolore crampiforme costante all’epigastrio o all’ipocondrio destro; irradiato al dorso o alla spalla, che compare nelle ore notturne o 30-60’ dopo i pasti e risponde bene agli antispastici. COLICA BILIARE

FEBBRE, DOLORE IPOCONDRIO DX, LEUCOCITOSI COLICA BILIARE Ecografia (Rx colecistografia) COLELITIASI SINTOMATICA ALTRE PATOLOGIE COLECISTITE ACUTA PANCREATITE BILIARE

Nei pazienti sintomatici è indicata una terapia (ogni anno l’1-2% di essi sviluppa delle complicanze). In quelli ad elevato rischio chirurgico si possono proporre TERAPIE CONSERVATIVE (rimozione o dissoluzione dei calcoli lasciando in situ la colecisti); in tutti gli altri casi va sempre proposta la COLECISTECTOMIA. COLELITIASI SINTOMATICA

Valutazione rischio chirurgico COLELITIASI SINTOMATICA Valutazione rischio chirurgico Alto Normale COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

LAPAROSCOPICA O TRADIZIONALE La colecistectomia assicura una terapia radicale della malattia e una scomparsa dei sintomi preoperatori in oltre il 95% dei casi con una bassa morbilità (2-4 %) e mortalità (0.1 %). La colecistectomia laparoscopica offre numerosi vantaggi (riduzione del dolore, dell’ileo e della degenza postoperatori; assenza della cicatrice laparotomica); nel giro di pochi anni è diventata la procedura standard. Il paziente dovrebbe essere avvertito della possibilità che l’intervento debba essere convertito in laparotomia (3-5% dei casi) e del maggior rischio di lesioni della via biliare (0.2-0.6 % vs. 0.1-0.2 %). Controindicazioni alla colecistectomia laparoscopica sono: grave insufficienza cardiorespiratoria; gravidanza al terzo trimestre (rischio di lesioni all’utero); cirrosi con ipertensione portale; peritonite; fistola colecisto-enterica. La sempre maggiore esperienza sta progressivamente riducendo queste controindicazioni. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA O TRADIZIONALE

COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Se si sospetta una coledocolitiasi (dilatazione del coledoco; pregressi ittero, colangite o pancreatite; aumento degli enzimi di stasi; microlitiasi) andrà completata con una Rx colangiografia intraoperatoria NO SI Coledocolitiasi Fine dell’intervento Bonifica

Valutazione rischio chirurgico COLELITIASI SINTOMATICA Valutazione rischio chirurgico Alto

Valutazione rischio chirurgico Rx colecistografia (TAC) COLELITIASI SINTOMATICA Valutazione rischio chirurgico Alto Rx colecistografia (TAC)

Valutazione rischio chirurgico Rx colecistografia (TAC) Se si decide una terapia conservativa (pazienti ad alto rischio chirurgico: cirrotici, recente infarto miocardico, ecc.) occorrerà eseguire una Rx colecistografia (se già non eseguita): se si osserva una colecisti funzionante con cistico pervio e calcoli non calcificati sarà possibile procedere, altrimenti occorrerà rivalutare il rischio chirurgico con quello del mancato intervento, e decidere per una eventuale colecistectomia. Se non si è certi dell’assenza di calcificazioni si può eseguire una TAC. COLELITIASI SINTOMATICA Valutazione rischio chirurgico Alto Rx colecistografia (TAC)

Rx colecistografia (TAC) Colecisti funzionante Calcoli Rx-trasparenti Colecisti non funzionante Calcoli Rx-opachi

Colecisti funzionante Calcoli Rx-trasparenti Calcoli piccoli e multipli Calcoli grossi, numero < 5 Calcoli grossi, numero > 5 Litolisi orale MTBE ESWL + Litolisi orale

Calcoli < 2 cm possono essere trattati con terapia litolitica con acidi biliari (ursodesossicolico, 10 mg/kg/die; urso- e chenodesossicolico in associazione, 5 + 5 mg/kg/die); la dissoluzione si ottiene nel 50% dei casi dopo 18-24 mesi; il tasso di recidiuve è del 50% dopo 5 anni. Litolisi orale

La litotrissia extracorporea (ESWL) è indicata per calcoli colesterinici sino a 3 cm, in numero non superiore a 3-5; deve essere associata ad una terapia litolitica orale (l’ESWL disgrega il calcolo in frammenti che saranno poi dissolti dalla terapia litolitica). Solo il 20-30% dei pazienti può essere sottoposto a questa terapia; la dissoluzione si fa nel 75% dei casi dopo 2 anni di terapia orale. Il passaggio dei frammenti dei calcoli nella via biliare può causare coliche biliarui (30% dei casi), ittero e pancreatite (2-3% dei casi). ESWL + Litolisi orale

Il ter-butil-metil-etere (MTBE), introdotto nella colecisti per via percutanea (o per via endoscopica, tramite sondino naso-biliare inserito in corso di ERCP), è in grado di dissolvere il 95% dei calcoli colesterinici, anche miltipli e di qualsiasi dimensione. L’invasività, la complessità della procedura, gli effetti collaterali (dolore, sensazione di sapore cattivo, nause, vomito, ecc.). e il tasso di recidive (50% dopo 5 anni) hanno reso sempre meno proponibile tale procedura nei confronti dell’intervento laparoscopico. MTBE

Se insuccesso o recidive, rivalutare il rischio Litolisi orale MTBE ESWL + Litolisi orale Se insuccesso o recidive, rivalutare il rischio Nel caso di fallimento o di recidiva dei trattamenti conserativi, si potrà procedere ad un nuovo ciclo terapeutico; infine, dovrà essere preso in considerazione l’intervento.

Se insuccesso o recidive, rivalutare il rischio Litolisi orale MTBE ESWL + Litolisi orale Se insuccesso o recidive, rivalutare il rischio Rischio operatorio > rischio complicanze Rischio operatorio < rischio complicanze Sorveglianza, eventuale ripetizione trattamento COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

Colecisti non funzionante Calcoli Rx-opachi Rivalutare il rischio Rischio operatorio < rischio complicanze Rischio operatorio > rischio complicanze COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA Sorveglianza

Programmare intervento in elezione COLECISTITE ACUTA Terapia medica - ev - s. n. g. - analgesici - antibiotici NO SI Risoluzione entro 24 h Programmare intervento in elezione COLECISTECTOMIA D’ URGENZA

La presenza di febbre, dolore costante all’ipocondrio destro e provocato dalla palpazione (segno di Murphy) e di leucocitosi è suggestiva per una colecistite acuta, con possibile evoluzione ad empiema, ittero, colangite, pancreatite. Transaminasi e bilirubina possono essere normali; l’ecografia può evidenziare una distenzione della colecisti con ispessimento delle pareti. E’ indicata una terapia medica (idratazione; antibiotici; sondino naso-gastrico; analgesici). Se il quadro non si risolve entro 24 h o se compaiono segni settici occorre procedere ad una colecistectomia d’urgenza (anche per via laparoscopica), altrimenti si programmerà l’intervento in elezione dopo 2-3 mesi. La colecistite alitiasica (5%) rappresenta spesso una complicanza in corso di patologie gravi, e in alcuni costituisce uno degli eventi costituenti un’insufficienza multiorgano (MOF). Un possibile rischio della colecistite acuta, associata o meno a colelitiasi, è la perforazione. COLECISTITE ACUTA

L’amilasemia è spesso elevata in corso di colecistite acuta L’amilasemia è spesso elevata in corso di colecistite acuta. I valori ritornano prontamente alla norma nella maggior parte dei pazienti. In una minoranza dei casi, la migrazione di un calcolo nella via biliarte causa una pancreatite sintomatica. PANCREATITE BILIARE