Epidemiologia Della Sepsi Dott Paolo Magri UO Medicina Area Critica

Di cosa parliamo quando parliamo di “SEPSI”……. DEFINIZIONI Come primo elemento di criticità , che rende in parte anche conto delle difficoltà di valutazione del fenomeno c’è la nomenclatura . DI COSA PARLIAMO QUANDO PARLIAMO DI SEPSI ? Le definizioni con gli approfondimenti clinici verranno date dai colleghi più tardi ; è fondamentale sapere che si tratta di un concetto controverso e con ampi margini di confusione . Ciò è legato al fatto che nel corso degli anni gli internisti, gli intensivisti e gli infettivologi hanno utilizzato diverse terminologie per indicare situazioni cliniche simili e spesso sovrapponibili . Ulteriori difficoltà emergono anche in relazione con la complessità nella definizione della causa e della diffusione di una possibile infezione. A complicare ulteriormente le cose c’è il fatto che ci sono alcune patologie non infettive che simulano per molti aspetti il quadro clinico di alcune forme di sepsi ( pancreatite ). Perché questi fattori rendono complesse le definizioni ? In quanto la nomenclatura è basata su elementi clinici , con la variabilità che la contraddistingue e non si basa su elementi standardizzati.

DEFINIZIONE Nel corso degli anni internisti, infettivologi,intensivisti hanno usato diverse terminologie per indicare situazioni cliniche simili e spesso sovrapponibili A complicare il quadro.esistono patologie non infettive che simulano il quadro di sepsi Definizione complessa basata su dati clinici con la variabilità che li contraddistingue e non si basa su elementi standardizzati Malgrado l’elevato impatto clinico e sociale Fino agli anni 90 non vi è stata uniformità nella definizione

American College Of Chest Physicians E dalla Society Of Critical Care Medicine (ACCP/SCCM) 1991/2003

Batteri presenti nel sangue (evidenziati da emocultura); INFEZIONE Evento legato all’ingresso e alla colonizzazione da parte di micro organismi di sedi dell’ospite normalmente sterili. La risposta infiammatoria che ne consegue realizza una condizione di malattia localizzata o sistemica con danno cellulare o tissutale. BATTERIEMIA Batteri presenti nel sangue (evidenziati da emocultura); SETTICEMIA E’ sinonimo di batteriemia, ma spesso viene utilizzato per indicare condizioni clinicamente più gravi. Presenza di microorganismi o delle loro tossine nel sangue

SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome Definizione di S.I.R.S e SEPSI Consensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine Infection Trauma/pancreatiti ecc SIRS Sepsis Severe Sepsis Risposta infiammatoria sistemica a insulti non specifici,caratterizzata dalla presenza di  2 dei seguenti criteri: Temperatura 38oC or 36oC Freq. Card. 90 batt/min Freq. resp. 20/min paCO2 < 32mmhg Leucociti 12,000/mm3 o 4,000/mm3o >10% neutrofili immaturi SIRS secondaria a un processo infettivo accertato o presunto SIRS = Systemic Inflammatory Response Syndrome Adapted from: Bone RC, et al. Chest 1992;101:1644 Opal SM, et al. Crit Care Med 2000;28:S81

Definizione di Sepsi severa e Shock settico Consensus Conference American college of chest Physicians and society of Critical Care Medicine Infection/ Trauma SIRS Sepsis Severe Sepsis Sepsi con 1 segni di danno organo Cardiovascolare (Ipotensione refrattaria) Renale Respiratorio Epatico Ematologico Sist Nervoso Centrale Acidosi Metabolica Shock Bone et al. Chest 1992;101:1644; Wheeler and Bernard. N Engl J Med 1999;340:207

Shock settico Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90 mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione abituale del paziente) che non risponde alla riespansione di liquidi e che si associa a disfunzione d’organo (sepsi severa). La possibilità di correggere l’ipotensione farmacologicamente (sostanze inotrope o vasopressorie) non esclude la diagnosi di shock settico

MOF/MODS Multi organ failure/multi organ disfunction syndrome SHOCK SETTICO REFRATTARIO Shock settico che persiste da almeno un’ora e che non risponde alla somministrazione di liquidi e vasopressori MOF/MODS Multi organ failure/multi organ disfunction syndrome Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico. Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.

Batteriemia Setticemia SEPSI = NO!!

assenza di isolamenti microbiologici Sebbene i termini di sepsi, batteriemia,e setticemia siano stati usati come sinonimi,oggi è noto che all’incirca 1/3 dei Pz affetti da sepsi evidenzia costantemente : emocolture sterili,in misura variabile e in ordine decrescente dalla sepsi allo shock settico assenza di isolamenti microbiologici Impossibilità di identificazione di un sito di infezione definita Ranges et all Iama 95;273(2):117 – 23 Vincent Crit Care Med 97; 25(2):372 – 4 Angus et all Crit. Care. Med 2001;29(7):1303 - 10

Relazione fra Infezione, SIRS, Sepsi , Sepsi severa e Shock settico PANCREATITE SEPSI SEPSI SEVERA USTIONI SHOCK SETTICO This conceptual framework shows the interrelationships between infection, non-infectious disorders, SIRS, sepsis and severe sepsis. Components of the process not discussed on the following slides include: Infection: a microbial phenomenon characterized by an inflammatory response to the presence of microorganisms or the invasion of normally sterile host tissue by those organisms Bacteremia: the presence of viable bacteria in the bloodstream Septic shock: sepsis-induced hypotension despite adequate fluid resuscitation along with the presence of perfusion abnormalities that may include, but are not limited to, lactic acidosis, oliguria or an acute alteration in mental status Multiple organ dysfunction syndrome (MODS): presence of altered organ function in an acutely ill patient such that homeostasis cannot be maintained without intervention Bone RC, Balk RA, Cerra FB, et al. Definitions for sepsis and organ failure and guidelines for the use of innovative therapies in sepsis. Chest 1992;101:1644-55. Opal SM, Thijs L, Cavaillon JM, et al. Relationships between coagulation and inflammatory processes. Crit Care Med 2000;28:S81-2. TRAUMA ALTRO Bone et al. Chest 1992;101:1644

Epidemiologia

Epidemiologia Valutazione problematica in rapporto alla disomogeneità dei criteri adottati per la definizione Prevalenza indagini riferentisi alla realtà U.S.A e ai reparti di terapia intensiva

Sepsi Severa Dimissioni ospedaliere da H di 7 stati ( 25% popolazione degli USA ) Stimati >750,000 nuovi casi di sepsi severa/anno negli USA 300 casi /100000 abitanti rappresentano tra 2.1 e 4.3 % di tutti i ricoveri e 11% dei ricoveri in ICU Linde-Zwirble WT, et al.Crit Care Med 1999;27 (suppl):A33

AIDS Cancro§ CHF† SEPSI SEVERA National Center for Health Statistics, 2001. §American Cancer Society, 2001. *American Heart Association. 2000. ‡Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10

EPIDEMIOLOGIA DELLA SEPSI 240.4 Martin et al, NEJM 2003

Incremento annuale nella incidenza di sepsi di 8.7 % Martin e Al. NEJM 2003; 348; 16:1546

Per età

Epidemiologia : aumento incidenza Maggiore sensibilizzazione sul “problema sepsi” con conseguente affinamento diagnostico Invecchiamento della popolazione Maggior sopravvivenza di pazienti con patologie croniche debilitanti Aumento del ricorso ai dispositivi intravascolari (CVC per infusione di farmaci nutrizione parenterale,emodialisi, plasmaferesi, infusione Cateterismo vescicale Maggiore indicazione alla terapia immunosoppressiva

Mortalità in Italia

Da 500 a 1000 Americani muoiono ogni giorno per sepsi 1 organo =21% > 4 organi = 76% †Angus DC et al. Crit Care Med. 2001;29:1303-10. ‡Sands KE et al. JAMA. 1997;278:234-40. §Zeni F et al. Crit Care Med. 1997;1095-100.

La mortalità aumenta in corso di Shock settico Incidenza Mortalità 7-17% Sepsi 400,000 20-53% Severe Sepsis 300,000 Approssimativamente 200,000 patienti di cui 70,000 patienti di tipo “medico” hanno uno shock settico annualmente Septic Shock 53-63% Balk, R.A. Crit Care Clin 2000;337:52

a patologia coronarica La sepsi è la più frequente causa di morte non correlata a patologia coronarica Del Nogare Am.J.Med 91

Mortalità USA 10 causa di morte Rischio di decesso 1° anno successivo la dimissione perdurando aumentato per tutti i 5 anni successivi

Rangel – Frausato Jama 95 (2) : 117 - 123 MORTALITA’ PER SEPSI PRECOCE < 3gg SECONDARIA Sorgenti infezione multiple Apache 11 2 o più fallimenti d’organo : aumento della mortalità del 15 %– 20% ogni organo in più coinvolto HERBERT et all CHEST 93 Ipotermia Bassi valori di ph con elevati valori di lattati (ACIDOSI LATTICA) Batteriemia da gram neg Trombocitopenia severa Terapia inadeguata GARAU Cli Micib infect 99 Malattia rapidamente evolutiva sottostante Patologia epatica/cardiovascolare Rangel – Frausato Jama 95 (2) : 117 - 123

Fattori prognosticamente sfavorevoli Età avanzata Comorbidità Batteriemia Alto grado di isogravità Shock settico Sepsi severa Neutropenia severa Trattamento intempestivo e inadeguato

Incidenza di sepsi nei vari reparti

Sepi nei reparti

Epidemiologia della SEPSI nelle U.T. I 9% Casistica Centri Francesi Brun – Buisson Jama 95 10.3% Studio Multicentrico Italiano Salvo e coll 95 AJCCM 95 11% Realtà globale U.S.A Angius e coll AJCCM 01 10.4% 8 università USA Sands e coll Jama 97 21% Studio Multicentrico Internazionale Alberti e coll AJCCM 2002

Sepsi “mediche”: Meningococcica Pneumococcica VAP CVC relata IVU Sepsi “chirurgiche”: Infezioni intra addominali Colangiti /colecistiti Infezioni post operatorie

Distribuzione degli episodi di sepsi per settimane di ricovero Gruppo Operativo CIO A.S.O. S.G. Battista di Torino

PATOGENI RESPONSABILI

Patogeni responsabili

Classificazione:

Etiologia in rapporto alla tipologia della sepsi

Sedi di infezione

Sedi di Infezione Nessuna sede di infezione correla con l’outcome Marissa M et all Phil J Microbiol Infect disease 2000ct

CONCLUDENDO

Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Non-specific anti-inflammatory Neutralisation of microbial toxins Endotoxin Anti-endotoxin antibodies, anti-lipid A antibodies, lipopolysaccharide analogues, lipopolysaccharide removal ------------------------------------------------------------------------ Agents ------------------------------------------------------------------------ Target (s) Type of therapy ------------------------------------------------------------------------ Table 2.  Selected antibacterial, anti-inflammatory, and immunomodulating adjunctive therapies investigated in patients with severe sepsis and septic shock Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS) Risposta infiammatoria sistemica a numerosi stimoli clinici di severa intensità identificata dalla presenza di 2 o più delle seguenti condizioni Temperatura corporea > 38°C o < 36°C Frequenza cardiaca > 90 batt/min Frequenza respiratoria > 20 atti resp/min o PaCO2 < 32 mmHg Conta Bianchi > 12000/mm3, < 4000/mm3, o > 10 % cellule immature (iposegmentate) in circolo

SEPSI E’ una risposta infiammatoria sistemica che riconosce un’eziologia infettiva. Le manifestazioni cliniche della sepsi sono le stesse della SIRS. La identificazione di una sepsi prevede il riconoscimento di un nesso causale diretto fra le manifestazioni sistemiche ed il processo infettivo.

SEPSI SEVERA Sepsi associata a uno o più segni di disfunzione d’organo lontano/i dalla sede/i di infezione

SHOCK SETTICO Ipotensione secondaria a sepsi (Pa < 90 mmHg o 40 mmHg inferiore alla pressione abituale del paziente) che non risponde alla riespansione di liquidi e che si associa a disfunzione d’organo (sepsi severa). La possibilità di correggere l’ipotensione farmacologicamente (sostanze inotrope o vasopressorie) non esclude la diagnosi di shock settico

MOF/MODS Multi organ failure/multi organ disfunction syndrome SHOCK SETTICO REFRATTARIO Shock settico che persiste da almeno un’ora e che non risponde alla somministrazione di liquidi e vasopressori MOF/MODS Multi organ failure/multi organ disfunction syndrome Alterata funzione di 2 o più organi in paziente critico. Incapacità a mantenere l’omeostasi senza interventi.

GRAZIE PER L’ATTENZIONE