ADHD E COMORBIDITA’ Disturbi specifici d’apprendimento Dott.ssa Margherita Innocenzi ASL Roma B

Incidenza della Dislessia Child Healthand Education Study (1970-1980) 12.000 bambini 4% dislessici Studio Italiano (480) bambini De Renzi et al.1985 3% dislessici

Tre Livelli descrittivi della dislessia AMBIENTE Biologico Cognitivo Comportamentale

Modello causale della DE Livello Biologico Fattori genetici Malformazioni corticali Anomalie di attivazione alla PET ed alla fMR. Livello Comportamentale Difficoltà nella letto-scrittura Lentezza ed errori, soprattutto lentezza nei dislessici italiani Livello Cognitivo Difficoltà di elaborazione Verbale Visiva Temporale Ambiente Contesto socio culturale Tipo di ortografia Metodi di insegnamento

Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche CLASSIFICAZIONE ICD-10 Disturbi evolutivi delle abilità scolastiche gruppo di condizioni morbose che si manifestano con specifiche e significative compromissioni dell’apprendimento delle abilità scolastiche. non sono il risultato diretto di altre patologie quali il ritardo mentale, deficit neurologici, problemi uditivi o visivi non corretti, sebbene possono manifestarsi contemporaneamente a tali ultime condizioni. frequentemente i disturbi in questione si presentano insieme ad altre sindromi cinetiche (sindrome ipercinetica e disturbo della condotta) o ad altri disturbi evolutivi come il disturbo evolutivo della funzione motoria o i disturbi evolutivi dell’eloquio (disturbo fonologico) e del linguaggio l’eziologia dei disturbi evolutivi specifici delle abilità scolastiche non è nota, ma si suppone che vi sia un intervento significativo di fattori biologici i quali interagiscono con fattori non biologici producendo le manifestazioni.

CLASSSIFICAZIONE DSM-IV Disturbi di Apprendimento I DSA vengono diagnosticati quando i risultati ottenuti dal soggetto, in test standardizzati, somministrati individualmente, su lettura calcolo o espressione scritta risultano significativamente al di sotto di quanto previsto in base all’età, all’istruzione e al livello di intelligenza del soggetto. Essi interferiscono in modo significativo con i risultati scolastici o con le attività di vita quotidiana che richiedono capacità di lettura, di calcolo o di scrittura. Possono essere usati diversi metodi statistici per stabilire se un divario è significativo (Di solito viene definito sostanzialmente inferiore di 2 deviazioni standard tra i risultati ed il QI).

CLASSIFICAZIONE ICD-10 La caratteristica fondamentale del Disturbo della lettura è data dal fatto che il livello raggiunto, in precisione, velocità o comprensione della lettura, si situa sostanzialmente al di sotto di sotto di quanto ci si aspetterebbe data l’età cronologica del soggetto, alla valutazione psicometria dell’intelligenza e una istruzione adeguata all’età interferisce in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività che richiedono capacità di lettura il disturbo del calcolo e dell’espressione scritta sono comunemente associati con il disturbo della lettura ed è relativamente raro che uno di questi disturbi venga rilevato in assenza di un disturbo di lettura.

Disturbo della lettura DSM-IV (dislessia evolutiva, ritardo specifico della lettura) La caratteristica fondamentale del Disturbo della lettura è data dal fatto che il livello raggiunto, in precisione, velocità o comprensione della lettura, si situa sostanzialmente al di sotto di sotto di quanto ci si aspetterebbe data l’età cronologica del soggetto, alla valutazione psicometria dell’intelligenza e una istruzione adeguata all’età interferisce in modo significativo con l’apprendimento scolastico o con le attività che richiedono capacità di lettura il disturbo del calcolo e dell’espressione scritta sono comunemente associati con il disturbo della lettura ed è relativamente raro che uno di questi disturbi venga rilevato in assenza di un disturbo di lettura.

DEFINIZIONE CLINICA (G.Stella et al 2002) La DE consiste in un disturbo di automatizzazione delle procedure di trascodifica dei segni scritti in corrispondenti fonologici che emerge all’inizio del processo di scolarizzazione in soggetti che non abbiano patologie o traumi a cui riferire il deficit, a differenza di quanto accade nella dislessia acquisita dell’adulto. I soggetti con DE incontrerebbero difficoltà sia nei compiti di codifica fonologica sia nel recupero dell’informazione codificata in memoria. Il disturbo si manifesterebbe anche nell’utilizzo stesso dei codici fonologici per mantenere l’informazione verbale nella memoria di lavoro e i soggetti con DE non raggiungerebbero un grado di consapevolezza sufficiente della struttura fonologica del materiale analizzato

CRITERI DIAGNOSTICI Criteri di Inclusione Livello di lettura 2DS(*) inferiore alla media per l’età e per la classe frequentata in uno o più parametri Rapidità/Accuratezza. QI nella norma (a – 1DS). Assenza di cause neurologiche e/o sensoriali Interferenza di cause della difficoltà nella vita quotidiana e per il proseguimento degli studi. Persistenza del disturbo nonostante l’istruzione. (*) Ci si riferisce esclusivamente di decodifica

CRITERI DIAGNOSTICI Criteri di Esclusione Deficit neurologici o sensoriali Deficit intellettivi Problematiche sociali e relazionali

PROVE INDISPENSABILI PER LA DIAGNOSI CRITERI DIAGNOSTICI PROVE INDISPENSABILI PER LA DIAGNOSI Lettura ad alta voce di un brano, che deve essere un brano preciso standardizzato per l’età e per la classe Lettura ad alta voce di una lista di parole Lettura ad alta voce di una lista di non parole

Parametri che sono utilizzati per esprimere il giudizio –2DS CRITERI DIAGNOSTICI Parametri che sono utilizzati per esprimere il giudizio –2DS Velocità di lettura (calcolata in sillabe al secondo) Correttezza di lettura (numero di errori compiuti dal soggetto)

CRITERI DIAGNOSTICI Andamento della Velocità di Lettura (Sill/sec) dalla 2° Elementare alla 3° Media (In SVILUPPO COGNITIVO, G.Stella 2000)

CRITERI DIAGNOSTICI Medie di lettura di un brano, di parole e nonparole, distinte per Classi (P.Tresoldi, 1997)

CRITERI DIAGNOSTICI Media e Deviazioni Standard Gradi di Gravità

CRITERI DIAGNOSTICI

ANDAMENTO NEL TEMPO

Ortografie Trasparenti DIVERSITA’ Ortografie Trasparenti (Wimmer 1993, 2000, 2002); Wimmer e Frith (1997)) (Speedy Dislexia) La Velocità è il parametro di lettura più compromesso. L’Accuratezza tende ad avvicinarsi alla normalità. Ortografie Profonde (Autori Vari di Lingua Inglese) Il Parametro prevalente è la Quantità degli Errori La Velocità non è Considerata

Fasi della Dislessia Evolutiva (G.Stella et al, 2003) Prima elementare Difficoltà e lentezza nell’acquisizione del codice alfabetico Controllo limitato delle operazioni di analisi e sintesi fonemica con errori che alterano la struttura fonologica delle parole lette Accesso lessicale limitato o assente anche quando le parole sono lette correttamente Capacità di lettura, come riconoscimento, limitato a parole note

Fasi della Dislessia Evolutiva (G.Stella et al, 2003) Seconda-Quarta elementare Graduale acquisizione del codice alfabetico e delle grafema-fonema che non sono pienamente stabilizzate Possono persistere difficoltà nelle mappature ortografiche più complesse L’analisi e la sintesi fonemica restano operazioni laboriose e scarsamente automatizzate Migliora l’accesso lessicale, anche se resta lento e limitato alle parole più frequenti.

Fasi della Dislessia Evolutiva (G.Stella et al, 2003) Quinta elementare Padronanza quasi completa del codice alfabetico e stabilizzazione delle mappature grafema-fonema. L’analisi, la sintesi fonemica e l’accesso lessicale cominciano ad automatizzarsi, almeno con le parole di uso più frequente Limitato accesso al lessico ortografico Scarsa integrazione dei processi di decodifica e comprensione: lettura resta stentata

Disturbo Specifico della Compitazione (ICD-10) specifica e rilevante compromissione dello sviluppo della capacità di compitazione, in assenza di una storia di disturbo specifico di lettura. l’abilità a compitare oralmente le parole e a trascrivere correttamente le parole sono entrambe interessate. A differenza di quanto si osserva di solito nei disturbi specifici della lettura, gli errori di compitazione tendono a non riguardare l’aspetto fonetico. ESCLUDE: difficoltà di compitazione associato a disturbo della lettura; difficoltà nella compitazione principalmente attribuibili ad inadeguato insegnamento.

Disturbo della Espressione Scritta (DSM IV) Esiste in genere un insieme di difficoltà nella capacità del soggetto di comporre testi scritti, evidenziata da errori grammaticali o di punteggiatura nelle frasi, scadente organizzazione in capoversi, errori multipli di compitazione e calligrafia deficitaria. Questa diagnosi non viene fatta se vi sono solo errori di compitazione o calligrafia deficitaria in assenza di altre compromissioni dell’espressione scritta.

MODELLO DI APPRENDIMENTO (Uta Frith, 1985) LETTURA SCRITTURA stadio logografico stadio logografico stadio alfabetico stadio alfabetico stadio ortografico stadio ortografico stadio lessicale stadio lessicale

Forme Ortografiche da Memorizzare (P.Tressoldi 2002) Parole che contengono CQ o Q al posto di C. Fonemi con grafema multisegnico (GN, SC, GL). Stringhe che riproducono elementi sintattici e lessicali distinti. Articolo o preposizione più sostantivo (ad es.: l’aradio, dinotte) Omofone non omografe (ad es.: lago e l’ago, luna e l’una) Uso della consonante H per il verbo avere Raddoppiamenti e accenti Nota: Passaggio da una strategia fonologica ad aspetti visivi e/o semantico lessicali.

Classificazione degli Errori Ortografici (P. Tresoldi, C Classificazione degli Errori Ortografici (P.Tresoldi, C.Cornoldi, 1991-2000) Errori fonologici Scambio grafema Omissione/Aggiunta di Lettere o Sillabe Inversione Grafema Inesatto Errori non Fonologici Separazione Illegale Fusione Illegale Scambio Grafema Omofono Omissione/Aggiunta di H Altri Errori Omissione/Aggiunta di Accenti Omissione/Aggiunta di Doppia

Classificazione degli Errori Ortografici (G Classificazione degli Errori Ortografici (G.Stella ed Altri, 1993) Parte I Errori fonologici Scambio grafema Omissione/Aggiunta di Lettere o Sillabe Inversione Errori non Fonologici Scambio Grafema Omofono Grafema Incompleto Grafema Inesatto Errori non Fonologici (semantico/lessicali) Fusione Illegale Segmentazione Illegale Fusione / Segmentazione Illegale Omissione/Aggiunta di H Omissione/Aggiunta di Accento Omofoni non Omografi Altri Errori Omissione/Aggiunta di Geminate

Classificazione degli Errori Ortografici (G Classificazione degli Errori Ortografici (G.Stella ed Altri, 1993) Parte II Disgrafia Segno Grafico Incompleto Lessicali Sostituzione di Parole Dello stesso campo semantico Di altro campo semantico Per vicinanza fonologica Modificazione di Parola Per genere Numero Tempo del Verbo Modo del Verbo Persona del Verbo Ripetizione di Parola Errori Lessicali di origine morfo-sintattica. Sostituzione di Parola Morfologici Errori di accordo

IPOTESI DI DEFICIT SOTTOSTANTI AL DISTURBO DISLESSICO Deficit dei processi fonologici e metafonologici. Processi di automatizzazione (Nicholson e Fawcett,1990, 1994, 2002) Deficit di risoluzione temporale dello stimolo uditivo (Tallal P., 1983, 1991, 2000) Deficit di risoluzione temporale visivo (Livingstone 1991, Stein 1997, Tassinari 2000, 2002).

IPOTESI DI DEFICIT VISIVI E DI SCANSIONE Anomalie anatomiche e funzionali del sistema visivo transiente Elaborazione temporale lenta Difficoltà visive nella scansione di stimoli piccoli e affollati Scansione del testo con saccadi di breve ampiezza

IPOTESI ALLA BASE DELLA COMORBIDITA’ Il disordine A (ADHD) causa il disordine B (Dislessia) o viceversa Un terzo fattore causa entrambi i disordini (eziologia comune) Entrambi i disturbi sono contemporaneamente presenti anche se distinti l’uno dall’altro senza avere una base comune

ADHD – DSA Molti autori confermano che i due disordini sono: Distinte sindromi cliniche Coinvolgimento di differenti domini cognitivi Confermato da: Studi genetici Studi PET ed fMR

APPRENDIMENTO SCOLASTICO ADHD: Difficoltà di apprendimento generalizzato sostenute da deficit neuropsicologici peculiari ADHD più Disturbi Specifici di Apprendimento (dislessia, disortografia, discalculia) vera osservazione tra i due disturbi Disturbo specifico di apprendimento e pseudoADHD (DAS primario e potrebbe essersi complicato successivamente con un quadro clinico che simula l’ADHD)

Modello Neuropsicologico di Barkley (1997-1999) Deficit dell’inibizione del comportamento Incapacità ad inibire le risposte insistenti Incapacità ad interrompere una risposta in corso Incapacità a controllare stimoli interferenti

Funzioni Danneggiate (Barkley 1997-99) Memoria di Lavoro non Verbale Diminuzione del senso del tempo Incapacità a tenere a mente gli eventi Riduzione delle capacità di retrospezione Riduzione delle capacità di previsione

Funzioni Danneggiate (Barkley 1997-99) Interiorizzazione del discorso autodiretto Carenze del comportamento regolato Difficoltà nell’autoregolarsi e nel porsi delle domande

Funzioni Danneggiate Barkley 1997-99 Autoregolazione dell’Umore, della regolazione e del livello d’attenzione Esibisce pubblicamente tutte le emozioni; non sa operare censure Ridotta autoregolazione degli impulsi e delle motivazioni

Funzioni Danneggiate Barkley 1997-99 Ricostituzione Limitata capacità di analizzare i comportamenti e di elaborarne dei nuovi Incapacità di risolvere i problemi

S.D.Mayers et altri (2002)