Neoplasie vescicali nel cane: cosa c’è di nuovo? Giorgio Romanelli DMV, Diplomato ECVS

Epidemiologia I tumori vescicali rappresentano circa l’1% di tutte le forme neoplastiche Di questi circa il 95% sono carcinomi a cellule di transizione (TCC) Il restante è rappresentato da tumori mesenchimali (fibrosarcoma, fibroma e rabdomiosarcoma) Rarissime forme linfomatose Rarissimi gli adenocarcinomi

Epidemiolgia Soggetti anziani e di piccola taglia Peso medio 15.7 kg Femmine / maschi 1.7:1 Predilezione di razza nello Scottish Terrier Beagle Shetland Fox Terrier Età media 10.1 anni

Eziologia Infiammazione cronica vescicale Pulcicidi Molteplicità neoplastica Pulcicidi Esposizione ad amine aromatiche ed aniline Fumo passivo? Chemioterapici Ciclofosfamide Obesità

TCC Caratteristiche istologiche e cellulari La maggior parte tumori sono papillari infiltrativi grado intermedio/alto 79% aneuplodi Immunoreattività p53 Elevata espressione del peptide proangiogenico bFGF (basic Fibroblastic Growth Factor)

TCC Cox e inibitori della cicloossigenasi 2 isoenzimi Cox-1 nativa Cox-2 infiammatoria Espressione Cox-2 in 21/21 TCC Cox-2 non espressa dall’epitelio vescicale normale

TCC Cox e inibitori della cicloossigenasi Prostaglandina E2 (PGE2), metabolita formato dall’attività enzimatica della cox sull’acido arachidonico Effetti infiammatori che attirano numerosi fattori di crescita Effetti immunosoppressivi Antiangiogenesi Inibizione dell’apoptosi

Segni clinici Disuria 84% Ematuria 50% Pollachiuria 37% Stranguria Zoppia Letargia

Diagnosi Esame fisico Palpazione Ispezione rettale Esame delle urine Citologico Citoincluso V-BTA Rx con contrasto Aria Mezzo jodato Ecografia Cistoscopia Biopsia

Palpazione Evidenza di indurimento vescicale alla palpazione profonda L’ispezione rettale permette di evidenziare neoformazioni uretrali e vescicali dorsali

Citologia del sedimento Anisocariosi ed anisocitosi Nucleoli prominenti con alone Bi- e trinucleazione Ipercromasia Aumento da lieve a marcato del N:C Cromatina variamente addensata Infiammazione di fondo Basofilia citoplasmatica con granulazioni e vacuolizzazioni Specificità 45% circa

V-BTA Bladder Tumor Antigen Test di screening sulle urine Valuta l’antigene neoplastico Sensibilità del 90% e specificità del 78% Falsi positivi per piuria, ematuria o glicosuria Henry CJ, Tyler JW, McEntee MC et al Evaluation of a bladder tumor antigen test as a screening test for transitional cell carcinoma in the lower urinary tract in dogs Am J Vet Res 2003 Aug;64(8):1017-1020

Radiologia Contrasto gassoso Contrasto radiopaco Doppio contrasto 1.5-2.3 ml/kg di aria e 0.1 ml/kg di contrasto jodato 4 proiezioni Misurazione del tumore in 3 dimensioni Sensibilità 96%

Ecografia Svuotamento della vescica Instillazione di fisiologica 1.5-2.3 ml/kg Misurazione in piano trasversale e sagittale Misurazione di massa ed ispessimento vescicale Localizzazione in zona trigonale, corpo o apice Controllo di tutta la cavità addominale

Preferibilmente per via cistoscopica Biopsia Preferibilmente per via cistoscopica L’ago aspirazione transvescicale e la biopsia incisionale possono essere accompagnate da disseminazione neoplastica Nyland TG, Wallack ST, Wisner ER Needle tract implantation following us-guided fine needle aspiration biopsy of TCC of the bladder, urethra and prostate Vet Radiol Ultrasound 2002 Jan-Feb;43(1):50-53 Anderson WI, Dunham BM, King JM, Scott DW Subcutaneous surgical transplantation of a urinary bladder TCC Cornell Vet 1989 Jul;79(3):263-266

Cistoscopia Rigida Ottica 2.7 mm a 30° Camicia a doppio canale e canale per biopsia (4 mm) Camicia a canale singolo senza canale per biopsia (2.9 mm) Flessibile Endoscopio 2.8 mm con canale di servizio

Stadio clinico TNM T Tumore primario Tis Carcinoma in situ T0 Nessuna evidenza di tumore primario T1 Tumore papillare superficiale T2 Tumore che invade la parete vescicale T3 Tumore che invade gli organi vicini N Linfonodi regionali (iliaci interni ed esterni) N0 No metastasi linfonodali N1 Linfonodi regionali coinvolti N2 Coinvolgimento linfonodi regionali e non regionali M Metastasi a distanza M0 Nessuna evidenza di metastasi a distanza M1 Presenza di metastasi a distanza

Stadio clinico La maggior parte dei soggetti sono in T2 Metastasi linfonodali presenti nel 30% Metastasi a distanza 10% Polmone Fegato Reni Milza Pelvi In tumore primario non controllato, morte per ostruzione urinaria In tumore primario controllato, morte per fenomeno metastatico

Tipi istologici rari Rabdomiosarcoma botroide Neoplasie mesenchimali Cani giovani di taglia grande e gigante Tavolta accompagnato da osteopatia ipertrofica Potenzialmente curabile Chirurgia Chemioterapia con doxorubicina Neoplasie mesenchimali Cistectomia parziale

Trattamento chirurgico Cistectomia sub-totale Cistectomia totale e reimpianto ureterale Colon Moncone uterino Uretrobiureterale Decorticazione vescicale Neovesciche Tubo da cistostomia permanente

Cistectomia sub-totale Raramente curativa Rimuovere da 40 a 70% della vescica Reimpiantare gli ureteri quando necessario Difficoltà nel trattamento delle neoplasie trigonali Occlusione Anemizzazione

Sopravvivenza 106 giorni 42 cani 125 giorni 23 cani 86 giorni 14 cani 6 cani > 1 anno, un cane 17 mesi ed uno 27 mesi 11 cani

Trasposizione ureterale Cistectomia totale con eventuale prostatectomia e reimpianto ureterale Risultati scadenti a lungo termine Iperammoniemia, acidosi metabolica ipercloremica, uremia e pielonefrite in caso di trapianto nel colon

Anastomosi uretrobiureterale Cistectomia totale ed anastomosi a Y fra gli ureteri e l’uretra 4 margini completi e 2 no 3 morti a 6, 6 e 12 mesi per cause non correlate 3 pazienti vivi a 6, 8 e 12 mesi Kadosawa T, Takagi S, Osaki T et al. Total cistectomy and ureteroureteral anastomosis in 6 dogs with TCC of the bladder Proceedings VCS, 2003, Madison WI, pag 18

Neovesciche Ileocistoplastica Gastrocistoplastica Neovescica con stoma esterno incontinente Nessuna tecnica garantisce un ragionevole successo

Cistostomia permanente Bypass uretrale Svuotata ad intervalli regolari dal proprietario Sopravvivenza 5 mesi

Stenting uretrale Posizionamento di uno stent in nitinol autoespandibile nel punto di stenosi Fluoroscopico Uretroscopico Buoni risultati a lungo termine Molto costoso

Trattamento medico Antiinfiammatori Chemioterapia Chemioterapia ed antiinfiammatori Terapia locale

Chemioterapia Antracicline Sali di platino Mitoxantrone Gemcitabina Cisplatino Carboplatino Mitoxantrone Gemcitabina

Chemioterapia Cisplatino 60 25 0/3 12 130 gg 50 15 20 132 gg 25-50 8 Farmaco Dose mg/m2 n° trattati n° RC/RP % RC/RP Sopravvivenza Cisplatino 60 25 0/3 12 130 gg 50 15 20 132 gg 25-50 8 0/1 12.5 - - - - - Carboplatino 300 14 0/0 Mitoxantrone 2.5 - 5 6 17 Doxorubicina 30 5 Gemcitabina 800 29 1/3 (19 stabili) 374 gg

Chirurgia e terapia medica N° trattati Tipo di trattamento Sopravvivenza 25 Chirurgia citoriduttiva e chemioterapia +/- piroxicam 272 gg 42 Chirurgia per biopsia e chemioterapia 195 gg 35 Solo terapia medica 150 gg

Piroxicam Probabilmente nessuna attività antineoplastica diretta Attività antinfiammatoria Controllo dell’angiogenesi Modulazione dell’apoptosi 62 cani 2 RC, 9 RP, 35 MS e 16 MP Sopravvivenza media 195 gg

Piroxicam e cisplatino 14 cani 2 RC e 8 RP Nefrotossicità in 12 cani su 14

Radioterapia Pochi report clinici Radioterapia intraoperatoria in 15 cani Sopravvivenza media 15 mesi Effetti locali importanti Pollachiuria, stranguria ed incontinenza Cistite cronica Idronefrosi