LA TROMBOSI ARTERIOSA : COSA DEVE SAPERE IL MEDICO NON SPECIALISTA UNITA’ OPERATIVA COMPLESSA DI CHIRURGIA VASCOLARE AZIENDA OSPEDALIERA “CARLO POMA”- MANTOVA DIRIGENTE RESPONSABILE DOTT. R. PACCHIONI EMORRAGIA COAGULAZIONE TROMBOSI L’EMERGENZA ED OLTRE MANTOVA- 17 APRILE 2010 LA TROMBOSI ARTERIOSA : COSA DEVE SAPERE IL MEDICO NON SPECIALISTA IL CHIRURGO VASCOLARE ROBERTO PACCHIONI

La frequenza dell’ ischemia acuta degli arti è in costante aumento LA TROMBOSI ARTERIOSA La frequenza dell’ ischemia acuta degli arti è in costante aumento Rappresenta circa il 10% dell’attivita’ di ricovero chirurgico L’incidenza di ischemia da embolia è stabile L’incidenza di ischemia da trombosi e ‘ in aumento parallelamente all’invecchiamento della popolazione.

Classificazione clinica dell‘ischemia acuta degli arti TROMBOSI ARTERIOSA Classificazione clinica dell‘ischemia acuta degli arti Segnali Doppler Riempim. Debolezza Perdita Categoria Descrizione capillare muscolare sensibilità Arterioso Venoso   Vitale Rischio non Intatto Nessuna Nessuna Udibile Udibile immediato (AP> 30 mmHg) A rischio Salvabile intatto, lento Lieve, parziale Lieve, incompleta Non percepibile Udibile Irreversibile Amputazione Assente Profonda, Profonda, anestesia Non percepibile Non percepibile (cadaverico) paralisi

TROMBOEMBOLIA ARTERIOSA LA TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOEMBOLIA ARTERIOSA Esperienza del Massachusetts General Hospital 1937-53 1954-63 1964~80 Età media dei pazienti 52 63 70 Fonte dell' embolo Patologia cardiaca non reumatica 38% 51% 66% Cardiopatia reumatica 46% 36% 20 % Non cardiaca 3% 6% 9% Sconosciuta 13% 7% 5%   773 pazienti 974 episodi embolici; embolie cerebrali escluse.

LA TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOEMBOLIE: CAUSE CARDIACHE 80% -aritmie (2/3) -IMA (1/3) ARTERIOSE 10% -aneurismi -placche ulcerate -iatrogene IDIOPATICHE 10%

TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOEMBOLIE : SEDI Distretto femoropopliteotibiale 50% Distretto iliaco 22% Distretto viscerale 7% -mesenteriche (5%) -renali (2%) Distretto TSA 15% -carotidi (< 5%) -arto sup. (10%) Altre 6%

TROMBOEMBOLIE DEGLI ARTI TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOEMBOLIE DEGLI ARTI Clinica : dolore pallore impotenza funzionale Fattore tempo : no circoli collaterali Diagnostica essenziale : esame clinico, ecodoppler, angio TC solo in casi dubbi Trattamento piu’ comune ed efficace : tromboembolectomia con catetere a palloncino di Fogarty piu’ Angiografia per operatoria Tromboaspirazione Trombodisgregazione con cateteri aspiranti-disgreganti Trombodigregazione con cateteri aspiranti –idrolizzanti Trombolisi farmacologica con eventuale tromboaspirazione

LA TROMBOSI ARTERIOSA DIAGNOSTICA

LA TROMBOSI ARTERIOSA DOPPLER C.W.

risulta evidente la gravita`della patologia ischemica acuta TROMBOSI ARTERIOSA RISULTATI Arterie sane -Amputazioni 6% -Mortalità 18% Arterie patologiche -Amputazioni 10-20% -Mortalità 10-25% risulta evidente la gravita`della patologia ischemica acuta importanti il riconoscimento e trattamento ENTRO LE 24 ORE

LA TERAPIA RITARDATA DELL EMBOLIA DEGLI ARTI TROMBOSI ARTERIOSA LA TERAPIA RITARDATA DELL EMBOLIA DEGLI ARTI Rabdomiolisi, edema muscolare, sindromi compartimentali Sofferenza irreversibile Insufficienza renale Iperpotassiemia Complicanze cardiorespiratorie

ATEROTROMBOSI TROMBOSI ARTERIOSA In aumento costante Clinica talvolta piu’ subdola Paziente spesso noto quale arteriopatico Diagnostica : anche angio TC o angio RM Fattore tempo importante Mortalita’ 10 % circa Amputazioni 10 % circa

FATTORI DI RISCHIO Diabete ipertensione ipercolesterolemia fumo di sigaretta alterati livelli plasmatici di fibrinogeno ridotta tolleranza al glucosio iperomocisteinemia fattori genetici.

TROMBOSI ARTERIOSA Stati di ipercoagulazione Trombocitopenia indotta dall’eparina MTHFR omozigote Iperomocisteinemia Resistenza alla proteina C attivata Deficienza di ATIII LACs Mutazione del fattore V Leiden Deficit di proteina C e S

ATEROTROMBOSI: la terapia TROMBOSI ARTERIOSA ATEROTROMBOSI: la terapia Trombolisi farmacologica Trombectomia meccanica Trombectomia con catetere di Fogarty PTA (intraoperatoria o dopo trombolisi) TEA By-Pass Nei quadri clinici lievi: eparina, prostanoidi antiaggreganti

Catetere a palloncino di Fogarty LA TROMBOSI ARTERIOSA LA TROMBOEMBOLECTOMIA Catetere a palloncino di Fogarty

AGENTI TROMBOLITICI UROCHINASI: TROMBOSI ARTERIOSA AGENTI TROMBOLITICI UROCHINASI: -UK-1 da culture di cellule renali embrionali -UK-2: estratta dall’urina umana. Rt-PA: da DNA ricombinante ( attivatore fisiologico tissutale del plasminogeno ).

Terapia trombolitica locoregionale il razionale TROMBOSI ARTERIOSA Terapia trombolitica locoregionale il razionale Infusione selettiva di farmaco ed attivazione dei substrati all’interno del trombo Consente alte concentrazioni di farmaco Ridotti effetti sistemici. Somministrazione pulse spray -vaporizzazione del farmaco -disintegrazione meccanica del trombo

TROMBOSI ARTERIOSA

TROMBOLISI: controindicazioni TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOLISI: controindicazioni ASSOLUTE Ictus emorragico nei due mesi precedenti Diatesi emorragica Ipertensione mal controllabile RELATIVE Ischemia avanzata Ulcera peptica Gravidanza Retinopatia emorragica diabetica Recente intervento chir. o traumatismo (10-15 gg. )

TROMBOLISI: complicanze TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOLISI: complicanze Emorragia gastrointestinale ed urologica Ematoma in sede di puntura Ematoma spontaneo retroperitoneale

TROMBOSI DI PROCEDURA VASCOLARE TROMBOSI ARTERIOSA TROMBOSI DI PROCEDURA VASCOLARE Frequenza del 5-20 % nei primi 6-12 mesi Gravita’ clinica molto variabile Il 30% passano inosservate Il reintervento precoce puo’ prolungare la durata nel tempo della rivascolarizzazione primaria

TROMBOSI ARTERIOSA

TROMBOSI ARTERIOSA RUOLO CENTRALE DEL CATETERE A PALLONCINO NELLE CHIRURGIA ENDOVASCOLARE

TROMBOSI ARTERIOSA

TROMBOSI ARTERIOSA ANEURISMA POPLITEO

Stent

TROMBOSI ARTERIOSA ANEURISMA POPLITEO CON ENDOPROTESI

TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASS PARETE INTERNA COETRUSA AL CARBONIO CUFFIA BREVETTATA ALL’ESTREMITA’ DISTALE DIAMETRO INTERNO DIMINUITO DI 1 MM NEGLI ULTIMI 25 CM PERVIETA’ PRIMARIA: 50 - 70 % a un anno 30 - 50 % a due anni

TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASS

LA TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASS

LA TROMBOSI ARTERIOSA IL BY PASS

TROMBECTOMIA IDROMECCANICA TROMBOSI ARTERIOSA TROMBECTOMIA IDROMECCANICA

TROMBOSI ARTERIOSA CONTROLLO DEI FATTORI DI RISCHIO Abolizione del fumo diabete mellito: -controllo glicemico appropriato Ipertensione arteriosa Dislipidemia Stati ipercoagulativi Follow up della rivascolarizzazione con esame clinico strumentale ogni 3 -6 mesi nel primo anno

TROMBOSI ARTERIOSA Terapia farmacologica Tutti i pazienti affetti da AOCP (sia sintomatici che asintomatici) devono essere sottoposti a trattamento con antiaggreganti piastrinici (salvo controindicazioni) per ridurre l’incidenza di mortalità e morbidità su base cardiovascolare. TAO NEI PAZIENTI CON ARITMIA raccomandazione grado A, livello Ib

TROMBOSI ARTERIOSA CONCLUSIONI La pronta individuazione dell’ischemia Una diagnostica clinica e strumentale che consenta una diagnosi rapida e precisa Una scelta ponderata della tecnica terapeutica Un’accurato follow up e una adeguata terapia farmacologica Sono gli elementi decisivi per ridurre morbilità , amputazioni e mortalità ancora elevate nei primi 90 giorni dopo trombosi ed embolie arteriose degli arti.

Grazie per l’attenzione