Capitolo 3 Valutazione clinica e diagnosi © Comer, Psicologia Clinica. Ed. it. a cura di Granieri & Rovetto. UTET Università, 2012.

3.1 La valutazione clinica Valutazione clinica: processo di raccolta e interpretazione di informazioni di rilievo relative al paziente, indispensabile per determinare come e perché una persona presenta un comportamento patologico e come si può intervenire per aiutarla. Essa permette di valutare i progressi dei pazienti e di decidere se modificare la terapia. Strumenti: colloqui clinici test osservazioni © Comer, Psicologia Clinica. Ed. it. a cura di Granieri & Rovetto. UTET Università, 2012.

Per dimostrarsi utili, questi strumenti devono essere: standardizzati affidabili (le misure di valutazione devono essere coerenti sono coerenti) affidabilità test-retest e interrater validi (lo strumento deve misurare accuratamente ciò che afferma di misurare) validità di facciata vs validità predittiva e concorrente Colloquio clinico Il modo migliore per conoscere le persone è un incontro individuale. Osservare le reazioni del paziente a ciò che il clinico fa e dice. Raccogliere informazioni dettagliate sui problemi e sulle emozioni del paziente, sulla sua storia, il suo stile di vita, i rapporti personali. Indagare cosa egli si aspetti dalla terapia e le motivazioni che l’hanno spinto a richiederla. Colloqui strutturati vs non strutturati. © Comer, Psicologia Clinica. Ed. it. a cura di Granieri & Rovetto. UTET Università, 2012.

3.2 Test clinici Test proiettivi Richiedono al soggetto di interpretare stimoli vaghi, che inducono a proiettare alcuni aspetti della propria personalità nel compito. Test di Rorschach 10 tavole raffiguranti macchie di inchiostro. Il clinico valuta i temi e le immagini riportati alla mente dalle macchie e il tipo di reazione del paziente. Test di appercezione tematica (TAT) 30 tavole illustrate (più una bianca), per ognuna delle quali il paziente deve elaborare un racconto, che rifletterà bisogni ed emozioni propri della sua vita. Test grafici I disegni sono analizzati a livello grafico, formale e contenutistico. Test di completamento delle frasi Disegno della Figura Umana Disegno della Famiglia Disegno dell’Albero Disegno della Casa © Comer, Psicologia Clinica. Ed. it. a cura di Granieri & Rovetto. UTET Università, 2012.

Inventari di personalità Misurano caratteristiche generali di personalità e sono costituiti da affermazioni su comportamenti, credenze e sentimenti che le persone giudicano rappresentativi o non rappresentativi di sé. MMPI MMPI-2: 567 item. 6 scale di validità (3 nelle scale di base + 3 nelle supplementari) 10 scale cliniche di base 15 scale di contenuto 9 scale supplementari. Vengono, inoltre, presi in considerazione item «critici», indicativi di specifici stati psicopatologici. MMPI-A: Versione del MMPI per soggetti dai 14 ai 18 anni. MMPI-2-RF: 338 item. Le scale cliniche sono state “depurate” della dimensione presumibilmente responsabile della elevata intercorrelazione tra loro. © Comer, Psicologia Clinica. Ed. it. a cura di Granieri & Rovetto. UTET Università, 2012.

Inventari che si focalizzano su una specifica area di funzionamento. Reattivi mentali Inventari che si focalizzano su una specifica area di funzionamento. Inventari affettivi Inventari delle abilità sociali Inventari cognitivi Test psicofisiologici Misurano le reazioni fisiologiche come possibili indizi di problemi psicologici. Metodiche neurologiche e test neuropsicologici Valutano la presenza di danni cerebrali o cambiamenti del funzionamento cerebrale, cui potrebbero essere legati disturbi della personalità e della condotta. Metodiche neurologiche Tecniche che misurano direttamente la struttura o l’attività cerebrale. Elettroencefalogramma Tecniche di neuroimaging (tomografia assiale computerizzata – TAC; tomografia a emissione di positroni – PET; imaging a risonanza magnetica nucleare – RMN; imaging a risonanza magnetica funzionale – fMRI) © Comer, Psicologia Clinica. Ed. it. a cura di Granieri & Rovetto. UTET Università, 2012.

Test neuropsicologici Misurano la performance cognitiva, percettiva e motoria durante lo svolgimento di certe azioni e interpretano le esecuzioni anormali come indicazione di problemi cerebrali di fondo. Test di intelligenza Valutano indirettamente l’intelligenza, che può essere definita come «la capacità di giudicare bene, di ragionare bene e di comprendere bene» (Binet, Simon, 1916). Il punteggio totale ottenuto è detto quoziente intellettivo o QI. Certi fattori che nulla hanno a che fare con l’intelligenza, come la bassa motivazione, l’ansia elevata o fattori socioculturali, possono fortemente influenzare la performance a questi test. WAIS-R 11 prove (6 verbali e 5 di performance), che valutano diverse aree del funzionamento cognitivo. © Comer, Psicologia Clinica. Ed. it. a cura di Granieri & Rovetto. UTET Università, 2012.

3.3 Diagnosi I clinici utilizzano le informazioni ricavate attraverso colloqui, test e osservazioni per elaborare un quadro il più possibile completo dei fattori che provocano e mantengono il disturbo di un paziente, elaborazione detta anche quadro clinico. A questo punto, possono decidere per una diagnosi. Quando certi sintomi si presentano regolarmente assieme e seguono un particolare decorso, si concorda che tali sintomi danno luogo a uno specifico disturbo mentale. La diagnosi viene posta sempre sulla base di un sistema di classificazione, ossia un elenco di categorie, o di disturbi, con le descrizioni dei sintomi e le indicazioni per assegnare gli individui alle varie categorie. Nel 1883 Emil Kraepelin compilò il primo sistema moderno di classificazione del comportamento anormale. © Comer, Psicologia Clinica. Ed. it. a cura di Granieri & Rovetto. UTET Università, 2012.

La classificazione di Kraepelin è alla base del Manuale diagnostico e statistico dei disturbi mentali (DSM), redatto attualmente dalla American Psychiatric Association. Esistono anche altri sistemi di classificazione, come la Classificazione internazionale delle malattie e dei problemi correlati (ICD), a cura dell’Organizzazione Mondiale della Sanità, o il PDM. PDM Basandosi sulla teoria psicoanalitica, sistematizza il funzionamento di personalità sano e disturbato, il funzionamento mentale (pattern relazionali, modalità di coping e osservazione emotiva e sul comportamento) e il pattern sintomatico e di esperienza soggettiva. Asse P Pattern e disturbi di personalità Asse M Funzionamento mentale Asse S Sintomi e preoccupazioni manifeste © Comer, Psicologia Clinica. Ed. it. a cura di Granieri & Rovetto. UTET Università, 2012.

Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica DSM L’edizione attualmente in vigore, il DSM-IV-TR), descrive circa 400 disturbi mentali. Ciascuna voce illustra i criteri per diagnosticare il disturbo e le sue caratteristiche cliniche essenziali. Il repertorio descrive, inoltre, caratteristiche che si trovano spesso, anche se non sempre, collegate al disturbo. Il sistema di classificazione è corredato inoltre da informazioni circa: risultati delle ricerche; tendenze legate all’età, alla cultura o al genere; prevalenza, rischio, decorso, complicazioni, fattori predisponenti e modelli familiari. Asse I Disturbi clinici Altre condizioni che possono essere oggetto di attenzione clinica Asse II Disturbi di personalità Ritardo mentale Asse III Condizioni mediche generali Asse IV Problemi psicosociali o ambientali Asse V Valutazione globale del funzionamento © Comer, Psicologia Clinica. Ed. it. a cura di Granieri & Rovetto. UTET Università, 2012.

Emergono due problemi fondamentali: Dal 2006 una Task Force sta lavorando sul DSM-V, la cui versione definitiva sarà presumibilmente pubblicata nel 2013. Il DSM-IV-TR sembra essere più affidabile rispetto ai primi DSM, tuttavia l’affidabilità e la validità anche di questa edizione sono oggetto di critica. Emergono due problemi fondamentali: l’assunto di fondo che i disturbi clinici siano qualitativamente diversi dal comportamento normale, mentre la differenza potrebbe risiedere nell’intensità. l’uso di categorie diagnostiche discrete, mentre una prospettiva più corretta potrebbe essere dimensionale. Inoltre, anche basandosi su dati di valutazione attendibili e categorie di classificazione affidabili e valide i clinici possono giungere a conclusioni erronee. Infine, l’atto stesso di classificare le persone può portare a risultati non voluti: le etichette diagnostiche cambiano il modo in cui gli altri si relazionano con il soggetto cui è stata posta diagnosi. © Comer, Psicologia Clinica. Ed. it. a cura di Granieri & Rovetto. UTET Università, 2012.