LE METODICHE DI INFUSIONE INTRATECALE RISPETTO ALLE TERAPIE ORALI? AZIENDA DI RILIEVO NAZIONALE E DI ALTA SPECIALIZZAZIONE OSPEDALE CIVICO E BENFRATELLI, G. DI CRISTINA E M. ASCOLI PALERMO Ambulatorio Terapia del Dolore Responsabile : Dr. Sebastiano Adamo LE METODICHE DI INFUSIONE INTRATECALE SONO VANTAGGIOSE RISPETTO ALLE TERAPIE ORALI? Palermo 30 Novembre 2012

Le indicazioni per il trattamento intratecale sono: Il dolore severo e invalidante di natura nocicettiva, neuropatica o mista, refrattario a terapie meno invasive quali l’uso di oppioidi e adiuvanti per os o per via peridurale, non suscettibili di aggressione terapeutica con tecniche loco-regionali o neurolitiche. Il dolore cronico in pazienti tolleranti agli oppioidi o nei casi in cui i dosaggi di tali farmaci provochino effetti collaterali eccessivi.

La stenosi del canale vertebrale Le sindromi di più frequente riscontro sono: Il dolore meccanico del rachide non suscettibile di trattamento chirurgico. La stenosi del canale vertebrale La sindrome da fallimento chirurgico (FBSS). Alcune malattie traumatiche del rachide associate o meno a spasticità. Alcune sindromi dolorose neoplastiche con dolore generalizzato.

Indicazione importante è la buona risposta a un test con morfina intratecale single-shot. L’oppiaceo di prima scelta per il dolore moderato severo è la morfina utilizzata anche per via intratecale. La percentuale di fallimento del trattamento con morfina intratecale in monoterapia varia dal 23% all’80% e il trattamento a lungo termine è gravato da una elevata incidenza di eventi avversi.

Anestetici locali (ropivacaina) Altri farmaci che si possono usare sono: Anestetici locali (ropivacaina) La clonidina intratecale si è dimostrata efficace nel dolore cronico maligno e non maligno. Il baclofene intratecale è utile nel dolore in pazienti con spasticità severa. Lo ziconotide è il primo farmaco autorizzato dall’EMEA per il trattamento intratecale del dolore cronico severo, la sua utilità è limitata ai pazienti con dolore cronico refrattario ad altre strategie terapeutiche

Non va utilizzata in pazienti con disordini psichiatrici. Lo ziconotide : ω conopeptide trovato nel veleno prodotto dalla lumaca marina conus magus. Non va utilizzata in pazienti con disordini psichiatrici. Sono ancora da chiarire alcuni aspetti quali: La titolazione del farmaco La dose incrementale ottimale La sicurezza a lungo termine

Aggiustato con incrementi ≤ 2.4 mcg/die Posologia: Inizio 2.4 mcg/die Aggiustato con incrementi ≤ 2.4 mcg/die fino a un massimo di 21.6 mcg/die. L’intervallo minimo deve essere di 24-48 ore. Circa il 75% dei pazienti che rispondono in maniera soddisfacente richiede una dose di ≤ 9.6 mcg/die

Vertigini 53% Nausea 51% Nistagmo 30% Stato Confusionale 33% Reazioni avverse di grado da lieve a moderato: Vertigini 53% Nausea 51% Nistagmo 30% Stato Confusionale 33% Mal di testa 34%

Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Dolore addomino-pelvico severo

Tali canali regolano il rilascio di neurotrasmettitori. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Lo Ziconotide agisce bloccando selettivamente i canali del calcio-voltaggio sensibili di tipo N ( N – VSCC ) che si trovano in diverse sedi del tessuto nervoso, soprattutto a livello delle terminazioni presinaptiche dei neuroni nocicettivi specifici di I ordine, concentrati sulle fibre afferenti primarie che contengono la sostanza P. Tali canali regolano il rilascio di neurotrasmettitori.

Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Lo Ziconotide si lega agli NCC neuronali ed inibisce la corrente del calcio voltaggio-sensibile con conseguente inibizione del rilascio dei neurotrasmettitori e, quindi, la trasmissione spinale del dolore. Il legame con i canali del calcio di tipo N è temporaneo perciò la sua azione è reversibile.

Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo L . E. di a. 63 Diagnosi iniziale : Adenocarcinoma del retto plurimetastatico Carcinosi peritoneale Metastasi ossee vertebrali ed al bacino Infiltrazione neoplastica del plesso lombosacrale

Iter diagnostico-terapeutico Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Iter diagnostico-terapeutico Novembre 2000 : resezione retto ed ansa ileale. Sei cicli di CHT. Dicembre 2004 : exeresi recidiva pelvica infiltrante la parete addominale. Sei cicli di CHT. Maggio 2006 : Metastasi polmonari ed epatiche. Sei cicli di CHT. Marzo 2007: Nefrostomia sn per idronefrosi. Cinque cicli di CHT.

Piano terapeutico, trattamento e risposta alla terapia Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Piano terapeutico, trattamento e risposta alla terapia Dicembre 2007 : La pz giunge alla nostra osservazione riferendo una sintomatologia algica in regione lombo-sacrale con irradiazione nel territorio del nervo sciatico bilateralmente. Si pratica neurostimolazione e blocco plesso lombosacrale bilaterale, con cortisone ed anestetico locale. Il dolore è severo, persistente,non responsivo alla terapia praticata : VAS 9-8

Iter diagnostico-terapeutico Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Iter diagnostico-terapeutico Gennaio 2008 TC : in sede pelvica quota tissutale solida estesa per 140 mm infiltrante : posteriormente i mm iliaco e psoas, i vasi iliaci, l’uretere sn, il fondo dell’utero. anteriormente alcune anse intestinali. raccolte fluide in addome. uretere dx dilatato. MTS in L1,L5,D8. lesioni polmonari multiple.

Piano terapeutico, trattamento e risposta alla terapia Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Piano terapeutico, trattamento e risposta alla terapia Gennaio 2008 : Neurostimolazione e blocco plesso lombosacrale, bilaterale. Terapia medica Oxycodone 80 mg x 3 Pregabalin 75 mg x 3 Ketorolac gtt 20 gtt / die Desametasone gtt 32 gtt / die

Risposta alla terapia ed effetti collaterali Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Risposta alla terapia ed effetti collaterali Dolore severo incontrollabile,persistente, non responsivo alla terapia praticata : VAS 8-9 Effetti collaterali : nausea vomito stitichezza sonnolenza

Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Piano terapeutico e trattamento Febbraio 2008 : Impianto peridurale continua tunnellizzata con pompa elastomerica a 0.5 ml/h, vol. tot. 60 ml, durata 5 giorni,si utilizzano i seguenti farmaci: Morfina 10 fiale Marcaina 0,5% ( 3 fiale ) Clonidina 150 mg ( 1 fiala ) Glucosio 19 ml

Risposta alla peridurale continua ed effetti collaterali Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Risposta alla peridurale continua ed effetti collaterali Dolore severo, lievemente responsivo alla terapia praticata : VAS 8-7 Effetti collaterali : sonnolenza nausea

Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Impianto Marzo 2008 Pompa CADD esterna con Ziconotide per impianto intratecale, previo consenso informato.

Torace ipoventilato, ronchi e sibili alle basi. Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Esame obiettivo Pz ben orientata. Cute e mucose pallide. Torace ipoventilato, ronchi e sibili alle basi. Toni cardiaci ritmici,pause libere. Non edemi declivi. Addome globoso,dolente alla palpazione superficiale e profonda in ipocondrio dx, epigastrio, fossa iliaca dx e sn con irradiazione lombare e agli arti. Iperalgesia ed allodinia rachide lombare, Lasegue positivo a 30º Difficoltà alla deambulazione e ad assumere la stazione eretta.

Data Ziconotide Oxycodone VAS Carica X Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Data Ziconotide Oxycodone VAS Carica 05/03/08 2.4 mcg/die 240 mg/die 8-7 X 07/03/08 160 mg/die 5-4 19/03/08 02/04/08 4.8 mcg/die 16/04/08 80 mg/die 3 30/04/08 14/05/08 28/05/08 11/06/08 25/06/08

Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo

Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo Conclusioni La paziente è deceduta circa tre mesi dopo l’inizio del trattamento, periodo in cui il controllo della sintomatologia dolorosa è stato costante. Lo Ziconotide è stato somministrato alla nostra paziente mediante pompa esterna poiché l’aspettativa di vita era di 6 mesi circa. Lo Ziconotide si è dimostrato efficace nel controllo del dolore oncologico severo, sia a prevalenza nocicettiva che neuropatica. Non si sono verificati effetti collaterali tali da sospendere l’erogazione, mantenendo costante il dosaggio dell’oppiaceo per os.

Conclusioni Ziconotide : esperienza conseguita nel Centro di Palermo E’ in corso da circa 60 giorni un trattamento con Ziconotide ad una paziente con " Dolore cronico neuropatico centrale da mielite cervicale e dorsale non responsivo ad altre terapie “. Già trattata con SCS Midollare e stimolatore talamico senza alcun risultato. Ho iniziato con un’attenta e oculata somministrazione, aumentando lentamente il dosaggio del farmaco. Oggi la paziente si presenta calma e collaborante, ha di nuovo voglia di vivere e, soprattutto, di sorridere alla vita.

perché un sorriso è come il sole del mattino,illumina la strada "Vi regalo un sorriso, vi terrà compagnia, e se avrete paura vi farà coraggio, perché un sorriso è come il sole del mattino,illumina la strada e riscalda il cuore."