Fondazione S. Lucia - IRCCS Dolore neuropatico nel paziente con stroke: relazione con la spasticità Stefano Paolucci Fondazione S. Lucia - IRCCS Roma

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 77: 569, 2006 …. pain is frequent after stroke and is multifactorial in origin: pre-stroke pain, post-stroke functional recovery, and mood disorders all contribute to pain status. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 77: 569, 2006

dolori post-ictali: varie tipologie 2009 dolori post-ictali: varie tipologie CPSP spalla dolorosa dolori arti inferiori dolori legati alla spasticità altri Svezia, 140 pz follow-up ad 1 anno dolori nel 49% Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009

Dolore centrale post-stroke (Central post-stroke pain - CPSP)

dolore centrale post-stroke (CPSP) 2009 …. render the patient functionless by deteriorating motivation, interfering with thought processes, altering mood and intellect, leading to neurotic tendencies and depression, and even conferring suicide risk CPSP continues to be an underrecognized complication of stroke despite its potential to impair activities of daily living and deteriorate quality of life, consequently undermining rehabilitation efforts Kumar. J Neurol Sci 284: 10-17, 2009

note storiche 1883 Greiff: descrizione di un pz. cerebrovascolare con lesione talamica che presentava un dolore cronico 1906 Dejerine e Roussy: descrizione di alcuni pazienti con dolore centrale e lesione talamica formalizzazione della cosiddetta “sindrome talamica”. Dejerine J. & Roussy G. Le syndrome thalamique. Rev Neurol 12: 521–532, 1906 ~ 1980: osservazioni che dolore anche in casi di lesioni extra- talamiche 1991: Bowsher: proposta sostituzione con “dolore centrale” 1995

Central post-stroke pain (CPSP): Thalamic pain: 2006 Central pain: pain caused by a (primary) lesion in the CNS. identical to central neuropathic pain. Central post-stroke pain (CPSP): all neuropathic pain directly caused by cerebrovascular lesion (CVL), independent of where the lesion is located. Thalamic pain: central pain caused by a CVL in the thalamus. these lesions often extend outside the thalamus laterally and dorsally into the subcortical white matter and the internal capsule. Pseudothalamic pain: previously used as a name central pain from non-thalamic lesions.

CPSP: varietà segni e tipo lesione 11 casi con CPSP All patients had supratentorial lesions (5 thalamic, 6 solely extrathalamic) and 7 patients in addition had a brain-stem lesion. Vestergaard et al. Pain, 61: 177-186, 1995 >% per lesioni territorio art. talamo-genicolata Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009

caratteristiche

CPSP: caratteristiche principali Dolore spontaneo costante Dolore spontaneo intermittente (da pochi secondi a pochi minuti), generalmente diurno Nel 65% dei casi iperalgesia, iperpatia, iperestesia e/o allodinia Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009 esacerbato da stress (fisico o emotivo) alleviato dal rilassamento

dolori post-ictali: gravità Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009 qualità del dolore Svezia, 140 pz score medio VAS: 42 (95% CI 36–47). simile tra dolori legati o no allo stroke ma nei dolori dovuti allo stroke maggiore % di dolori più gravi (VAS 70-100) Andersen G. Pain 61: 187–193, 1995 Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009

epidemiologia

central post-stroke pain: epidemiologia 8.4% Andersen et al. 1995 9.2 % Weimar et al. 2002 12% Kong et al. 2004 1% ma 32% valutando tutti i dolori (registro di Lund) Jonnson et al. 2006 3% ma 21% valutando tutti i dolori Lundstrom et al. 2009 17% ischemie talamiche Lampl et al. 2002; Bougousslavsky et al. 1988 25% infarti midollari laterali MacGowan et al. 1997 forse più colpiti meno anziani (6a decade > 7a decade) maschi ma dati da confermare 14

Insorgenza ed evoluzione

CPSP: insorgenza normalmente entro i primi 6 mesi Danimarca 267 casi seguiti per un anno CPSP in 16 casi (8%) nel 1° anno ma grave solo in 10 casi (5%) nel 63% nel primo mese CPSP is a presenting symptom in 1/4th patients, but usually develops 3–6 months after stroke Kumar. J Neurol Sci 284: 10-17, 2009 Andersen. Pain 61: 187–193, 1995 Svezia, registro di Lund lesioni precoci migliorano lesioni tardive (>2 mesi) tendono a peggiorare nel tempo Time to onset of pain in CPSP. n = 27. Boivie. In: Melzack R, Wall PD. Textbook of Pain, 4th edn. Churchill Livingstone, Edinburgh, pp. 879–914.1999 Jonsson. JNNP 77: 590-5, 2006

A che cosa è dovuto?

central post-stroke pain: ipotesi patogenetiche Central imbalance Central disinhibition (thermosensory disinhibition) Cerebral sensitization leading to hyperactivity or/hyperexcitability of spinal/supraspinal nociceptive neurons Grill illusion theory. 207 consecutive ptts Lund about 400 ptts with first ever stroke were followed for 16 month 300 surviros, subarachnoid haemorrhage cerebral infarction; HbA1c, glycosylated haemoglobin; ICH, intracerebral haemorrhage; Kumar. J Neurol Sci 284: 10-7, 2009

L’illusione della griglia termica Nel 1986, T. Thunberg, ha evidenziato una illusione tattile legata alla termorecezione: quando si tocca con la mano una griglia formata da barre tiepide e fredde poste in alternanza, si percepisce una sensazione di bruciore, che non si avverte se le barre sono presentate ad un’unica e identica temperatura, sia fredda che tiepida. PET studies have shown that cingulum is activated during illusion and not during warm or cold stimulation, suggesting important role of cingulum in central pain Craig. Nature 384: 258–60, 1996.

Relazione con spasticità

spasticità post-ictale: prevalenza (non acuzie) 2012 …. spasticity occurs in 20%-30% of all stroke victims and in less than half of those with pareses Spasticity after stroke is more common in the upper than the lower limbs, and it seems to be more common among younger than older people. Sommerfeld. Am J Phys Med Rehabil. 91: 814-820, 2012

Sommerfeld. Am J Phys Med Rehabil. 91: 814-820, 2012 …. It has been known for a long time that spasticity may cause pain. Secondary complications may include contractures and muscular imbalance, which in turn may result in pain and osteoarthritis. Sommerfeld. Am J Phys Med Rehabil. 91: 814-820, 2012

Pain is a frequently cited indication 2009 Pain is a frequently cited indication for the treatment of spasticity in the UMN syndrome… A reduction in pain coinciding with a reduction in spasticity from treatments such as baclofen, tizanidine and botulinum toxin suggests a causal relationship between the two. ….the relationship between spasticity and pain is potentially multifactorial and dependent upon how well secondary complications are managed.

dolore e spasticità: possibili meccanismi Although the concurrence of pain and spasticity is well-known, the pathophysiological mechanisms are not. However, there are some plausible possibilities. Musculoskeletal consequences of abnormal postures (spasticity and spastic dystonia). (a) Soft tissue stiffness in shortened muscles – painful during active or passive stretch. (b) Joint stiffness from immobilization – painful during active or passive movement. (c) Joint subluxation (e.g. carpal bones). (d) Weight-bearing on deformed lower limb. (i) Equinovarus. (ii) Hyperextended knee. (iii) Curled toes. (iv) Adducted hip. (e) Poor seating posture – strain on spine and pelvis. Pain from intermittent muscle contraction (a) Flexor and extensor spasms – pain in contracting muscles, stretched muscles and soft tissues, and stiff joints mobilized. (b) toe contacting shoe. Secondary tissue damage from abnormal postures. (a) Skin breakdown in flexor creases, intertriginous areas and in palm due to nail pressure. (b) Decubitus ulcers. Sheean. Eur J Neurol 16: 157-8, 2009

Un rapporto bidirezionale? spasticità e dolore Un rapporto bidirezionale? dolore stimoli nococettivi spasticità

ma correlazione spasticità e dolore non completamente dimostrata ma se esiste una correlazione tra spasticità e dolore, perché i dati epidemiologici non corrispondono? infatti, non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore, né tutti i pazienti con dolore presentano spasticità 207 consecutive ptts Lund about 400 ptts with first ever stroke were followed for 16 month 300 surviros, subarachnoid haemorrhage cerebral infarction; HbA1c, glycosylated haemoglobin; ICH, intracerebral haemorrhage;

alcuni autori n disaccordo: dolore post-stroke più associato a depressione che a spasticità no direct association was found between stroke-related pain and spasticity. A multiple regression analysis demonstrated an independent association of stroke-related pain with paresis (OR= 3.1, 95% CI 1.2–7.7) sensory disturbance (OR= 3.1, 95% CI 1.1–8.9) and depression (OR= 4.1, 95% CI 1.4–13). Pain was associated with depression (< 0.001, OR 3.2, 95% CI 1.7–6.0) and different manifestations of stroke severity, especially degree of paresis at baseline. Appelros. Int J Rehabil Res 29: 329-33, 2006 Lundström. Eur J Neurol 16: 188-93, 2009

studio multicentrico dolore post-stroke Centri coinvolti: UTN, Università “Sapienza”, Roma Fondazione S. Lucia – IRCCS, Roma IRCCS C. Mondino, Pavia USL9-Grosseto IRCCS San Raffaele Pisana, Roma IRCCS Fondazione San Raffaele– Milano Università di Verona U.O. di Neurologia. Azienda Ospedaliera. Verona Ospedale Civico di Palermo Pazienti valutati (fase subacuta) N. 208 Età media 67.11 + 13.55 (range 20-90) Maschi 113 (54.3%) Ischemie 193 (92.8%) Emiparesi destre 119 (57.2%) Intervallo 87.38 + 41.86 Barthel Ind. basale 77.68 + 30.66 Pz in riabilitazione 19.9% Barthel Ind. pz riabilitaz 32.36 + 28.85 Dati a ottobre 2011

SIN: Gruppo di Studio Neuroscienze e Dolore studio epidemiologico su prevalenza e caratteristiche del dolore neuropatico dolore: risultati 3 1 2 4

analisi multivariate, fattori di rischio: età <65 e grave disabilità (BI <20) dolore cronico predittività 75,0% aa <65 OR 5.67 variabili indipendenti: M sex, età <65 aa lato paresi ischemia/emorragia grave disabilità (BI <20) malnutrizione (BMI <20) dolore con lesione SNC predittività 80,4% aa <65 OR 12.09 BI <20 OR 5.15

SIN: Gruppo di Studio Neuroscienze e Dolore studio epidemiologico su prevalenza e caratteristiche del dolore neuropatico terapia pz con dolore e lesione SN (trattati 4 su 43: 9,30%) Pregabalin 2 4.7% Duloxetina 1 2,3% Gabapentin 0 0% Triclici 1 2,3% Oppioidi 0 0 SSRI 0 0 CBZ 0 0 OxCBZ 0 0 Lamotrigina 0 0 Germania CPSP in 11 casi su 119 (9,24%) trattato 1 su 11 (9,1%) Weimar. Cerebrovasc Dis 14: 261-3, 2002

conclusioni

conclusioni dolori post-stroke frequenti non solo CPSP ma spesso trascurati patogenesi verosimilmente multifattoriale dibattuto il collegamento con la spasticità non tutti i pazienti con spasticità hanno dolore, né tutti i pazienti con dolore presentano spasticità in attesa dati definitivi studio epidemiologico della SIN necessaria rapida applicazione della legge 38 anche nei reparti di riabilitazione

Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 77: 569, 2006 Because of the high prevalence of pain in stroke patients, it is necessary to educate physicians, including neurologists and stroke physicians, who, in most cases, do not consider pain an important concern in stroke patients,…. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 77: 569, 2006

Consensus Conference “Dolore in Neuroriabilitazione” sotto l’egida SIRN-SIMFER adesione di numerose società scientifiche e laiche riunione di start-up il 15 ottobre 2012 presentazione risultati prevista per maggio-giugno 2015 prevista sessione su relazione tra dolore e spasticità Grazie per l’attenzione