I programmi di screening del colon retto: la situazione attuale e le criticità Luigi Rossi Resp. Organizzativo e Valutativo Screening Oncologici Resp. Attività Distrettuale e Medicina Territoriale Dipartimento Cure Primarie - ASL 11 Empoli

“.. la medicina da gran tempo ormai dispone di tutti gli elementi, e il principio e la via sono stati scoperti, grazie ai quali in lungo corso di tempo sono state fatte molte ed egregie scoperte, e il resto nel futuro sarà scoperto.” Ippocrate

In Italia, le linee guida approvate dalla Commissione Oncologica Nazionale indicano che “Metodiche efficaci per lo screening del cancro colo-rettale” includono il test per la ricerca del sangue occulto fecale (FOBT) e la sigmoidoscopia (FS). Non vi è un’evidenza sufficiente per determinare quale di questi due metodi sia più efficace, o se la combinazione del FOBT con la FS produca maggiori benefici, che l’uno dei due test da solo

Screening per il carcinoma colorettale in Italia Programmi su scala regionale sono già attivi in Toscana, Veneto, Piemonte, Basilicata ed Emilia-Romagna. Sono stati inoltre avviati programmi su base aziendale in numerose ASL della Lombardia e in due comuni della Val D’Aosta.

Il Piano Sanitario della Regione Toscana pone particolare attenzione all’implementazione dei programmi di screening per il carcinoma colorettale, dando come obiettivi da raggiungere entro il 2007 un’estensione dell’offerta di screening al 100% della popolazione bersaglio ed il raggiungimento di un’adesione all’invito del 70%.

la situazione in Toscana

Na: non attivo ^ metà dei residenti di età 50-70 anni – ISTAT 31/12/02 (#fonte anagrafe aziendale) ° N. esclusi prima dell’invito * estensione aggiustata per persone escluse prima dell’invito

Toscana 2004 Attive 7 delle 12 ASL. Invitate 184.033 persone di entrambi i sessi di età compresa fra i 50 ed i 70 anni (39% della popolazione bersaglio regionale/anno, aggiustata per esclusioni prima dell’invito). Attivato un nuovo programma, quello dell’ASL3 di Pistoia (dicembre 2004). Nel 2005 è stato attivato il programma della ASL4 di Prato. Considerevole incremento dell’estensione del programma della ASL 10, che è passato da un’estensione del 22% circa ad un’estensione del 40%. Nel 2005 è iniziato il programma di screening nella città di Firenze.

Adesione ° N. persone escluse dopo l’invito * meno inviti inesitati e persone escluse dopo l’invito

Adesione % dei programmi attivi nel 2004 Toscana

Regione Toscana

Le donne hanno livelli di partecipazione più alti degli uomini (53,4% vs. 51,3%), compatibilmente con i dati di letteratura. L’adesione distribuita per età mostra un andamento simile nei due sessi, con un picco nella fascia d’età intermedia 60-64 anni. La partecipazione più bassa si registra nel sesso maschile nelle fasce d’età più giovani.

Positività del FOBT, in percentuale, ai primi esami e ad esami successivi, sul totale della popolazione residente nel 2004 Programmi TEST POSITIVI RISPONDENTI % TEST POSITIVI ASL 2 LU 335 6.394 5,2 ASL 3 PT 36 655 5,5 ASL 5 PI 774 16.949 4,6 ASL 6 LI 839 23.370 3,6 ASL 8 AR 743 14.876 5 ASL 10 FI 747 21.259 3,5 ASL 11 EM 465 10.679 4,4 TOSCANA 3.939 94.182 4,2

Positività percentuale al test per anno

Prevalenza della malattia La positività al FOBT è influenzata da: Prevalenza della malattia età, sesso, distribuzione della popolazione al I° test e a quelli successivi Cut-Off adottato dal laboratorio

La positività aumenta all’aumentare dell’età Positività al FOBT per fascia d’età in soggetti al primo esame e ad esami successivi La positività del FOBT è più elevata tra coloro che effettuano l’esame per la prima volta La positività aumenta all’aumentare dell’età

La positività del FOBT è più elevata nel sesso maschile Positività al FOBT per fascia d’età e sesso, senza distinzione tra primo esame ed esami successivi La positività del FOBT è più elevata nel sesso maschile La positività aumenta all’aumentare dell’età

I campioni non valutabili sono una piccola quota di tutti i FOBT (dati Toscana)

Compliance (%) all’approfondimento colonscopico per anno

Compliance (%) all’approfondimento colonscopico L’adesione media regionale agli approfondimenti colonscopici è pari a 82,9% (range 72,7% - 100%), superiore a quella dell’anno precedente (75,7%). Miglioramento della performance della ASL 3 Pisa che è passata dal 55,6% al 72,7%. La ASL 11 di Empoli ha raggiunto il 91,2% L’adesione all’approfondimento è di poco superiore nel sesso maschile (84,3% contro 81,3%) e sembra essere inversamente correlata con l’età

Adesione (%) e completezza (%) degli approfondimenti colonscopici (primi esami + successivi) Regione Toscana -Anno 2004

% approfondimenti colonscopici % colonscopie complete ASL 2 ASL 3 ASL 5 ASL 6 ASL 8 ASL 10 ASL 11 Regione Toscana 335 36 774 839 743 747 465 3.939 Numero colonscopie 282 563 693 621 648 424 3.267 N. colonscopie complete 233 489 613 589 519 409 2.888 Numero di Rx colon d.c. 41 16 38 85 11 191 N. Soggetti con approf. non eseguiti o non noti 53 211 146 122 99 672 % approfondimenti colonscopici 84,2 100,0 72,7 82,6 83,6 86,7 91,2 82,9 % colonscopie complete 86,9 88,5 94,8 80,1 96,5 88,4 PROGRAMMI N.test positivi

Tasso di Identificazione Diagnostica (Detection Rate – DR) I valori di DR del 2004 appaiono sovrapponibili a quelli dell’anno precedente, ove si era apprezzato una diminuzione del DR grezzo per cancro e per adenoma avanzato come dato medio regionale rispetto al 2002. Tale decremento è, in parte giustificabile con la diminuzione della prevalenza della malattia neoplastica nelle popolazioni sottoposte a screening, essendo aumentata la quota di persone che hanno già effettuato precedenti test di screening

Tasso di Identificazione Diagnostica (Detection Rate – DR) PROGRAMMI ASL2 Lucca ASL3 Pistoia ASL5 Pisa ASL6 Livorno ASL8 Arezzo ASL10 Firenze ASL11 Empoli Regione Toscana N. di cancri 10 1 27 21 60 56 17 192 N. adenomi avanzati 50 13 123 98 200 72 748 N. adenomi semplici 36 6 65 109 57 55 388 N. soggetti rispondenti 6.394 655 16.949 23.370 14.876 21.259 10.679 94.182 DR° Cancro 1,56 1,53 1,59 0,9 4,03 2,63 2,04 DR° Adenoma avanzato 7,82 19,85 7,26 4,19 13,44 9,03 6,74 7,94 DR° Adenoma semplici 5,63 9,16 3,84 4,66 2,68 5,15 4,12 DR° Cancro + Adenoma Avanzato 9,38 21,37 8,85 5,09 17,48 11,67 8,33 9,98

I valori di DR per cancro e adenoma avanzato sono abbastanza omogenei tra i vari programmi aziendali, con un picco nella ASL 8 Arezzo, dove si è registrato un incremento del DR sia per cancro che per adenoma avanzato, anche rispetto all’anno precedente (DR grezzo= 4,03 vs. 2,6): in questo programma è stato utilizzato per il test di screening un cut-off di positività più sensibile (80 ng/ml). Anche nella ASL 10 Firenze si registra un sensibile aumento del DR grezzo, in particolare per cancro, rispetto al 2003 (2,63‰ vs. 1,5‰), forse per l’ingresso nel programma di screening di popolazioni mai screenate. Nella ASL 6 Livorno persistono valori di DR, sia per cancro che per adenoma avanzato, più bassi rispetto alla media regionale (DR grezzo =0,9‰ vs. 2,04‰), nonostante non vi siano segni epidemiologici di una minore presenza di malattia in questa area. Come già occorso negli anni precedenti, in tutti i programmi, il DR per adenomi avanzati è significativamente maggiore di quello riferito agli adenomi semplici (DR grezzo medio regionale = 7,94‰ vs. 4,12‰ ), data la capacità del test di selezionare polipi di maggiore rilevanza clinica.

82,4% dei cancri sono localizzati nel colon sn DR per 1000 persone di lesioni istologicamente confermate (primi esami+ successivi) divisi per sede (colon sn^ e colon dx°) Regione Toscana -Anno 2004 ^ colon sn = fino alla flessura splenica ° colon dx = prossimale alla flessura splenica 82,4% dei cancri sono localizzati nel colon sn 84,8% degli adenomi avanzati sono localizzati nel colon sn

VPP per Cancro, Adenoma Avanzato e Semplice (primi esami + successivi) Decremento del VPP per Ca e Adenoma avanzato nei test successivi al primo Buona predittività del test (40% dei sottoposti a colonscopia presentano una lesione)

Tempi di attesa Tempi di attesa tra lettura FOBT e refertazione 87% entro 4 settimane 94% entro 6 settimane (ASL 8: 29% entro 4 settimane e 67% entro 6 settimane) Tempi di attesa per approfondimenti 60,5% entro 1 mese 88,5% entro 2 mesi (ASL 8: 51% entro 2 mesi)

Aziende con programma attivo 7/12 (+1) Popolazione invitata Screening carcinoma colorettale Regione Toscana Anno 2004 Aziende con programma attivo 7/12 (+1) Popolazione invitata 184.033 (-10.536) Estensione geografica 39% (-1,4%) Rispondenti 94.182 (-453) Adesione all’invito (corretta) 52%(+2,8%) Percentuale positività al test 4,2% (-0,2%) (Differenze con il 2003)

Indicatori 2000 2001 2002 2003 2004 % Estensione aggiustata 21,1^ 22,1^ 37,0 40,4 39 % Adesione all'invito corretta 39,0 41,0 47,8 49,2 52 % Positività al FOBT 5,7 5,8 5,0 4,4 4,2 % Compliance approfondimento colonscopico 72,6 78,3 79,4 75,7 82,9 DR grezzo Cancro* 2,5 2,7 1,9 2,04 DR Cancro aggiustato per adesione alla colonscopia ** 3,5 3,1 DR grezzo Adenoma Alto Rischio* 7,3 10,2 8,8 7,5 7,94 DR Adenoma Alto rischio aggiustato per adesione alla colonscopia ** 10,0 13,0 11,6 9,9 9,6 % VPP Cancro 6,2 5,4 6,7 5,9 % VPP Adenoma Alto Rischio 17,6 22,3 22,2 22,9 % test non valutabili n.d. 2,05§ 1,67§§ 0,79§§§ ^ estensione grezza * per 1000 persone ** per 1000 persone che hanno effettuato la colonscopia n.d = non disponibile § dato riferito alle ASL 6, 10 e 11 §§ dato riferito alle ASL 6 e 10 §§§ dato riferito alle ASL 3, 6, 8, 10 e 11

Screening carcinoma colorettale Regione Toscana Anno 2004 (Differenze con obiettivi per il 2007) Aziende con programma attivo 7 (-5) Popolazione invitata 184.033 (-296.211) Estensione geografica 39% (-61%) Rispondenti 94.182 (-241.988) Adesione all’invito (corretta) 52%(-18%)

Se vuoi costruire una nave non chiamare a raccolta gli uomini per procurare la legna e distribuire i compiti, ma insegna loro la nostalgia del mare ampio e infinito. Antoine de Saint-Exupèry

La medicina pratica si divide in due parti: la scienza che conserva la salute e quella che cura la malattia …. Conservare la salute è cosa che si può fare meglio e con più certezza che non ripristinare la salute una volta che è andata perduta… Bartolomeo di Salerno (XII sec.)