Anoressia Nervosa Prof. Edvige Veneselli U. O Anoressia Nervosa Prof. Edvige Veneselli U.O. e Cattedra di Neuropsichiatria Infantile Istituto G. Gaslini - DiNOG Università di Genova

Disturbi della Condotta Alimentare DSM IV Tipo restrittivo Anoressia Nervosa Binge eating, Purging type Purging type Bulimia Nervosa No-purging type Disturbo della Condotta Alimentare Non Altrimenti Specificato Binge Eating Disorder

Tabella 12.1 Codici DSM IV- Asse I – i Disturbi dell’Alimentazione 307.1 Anoressia Nervosa Specificare il tipo: Con Restrizioni o Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione 307.51 Bulimia Nervosa Specificare il tipo: Con/Senza Condotte di Eliminazione 307.50 Disturbi dell'Alimentazione NAS Disturbi della Nutrizione e dell'Alimentazione dell'Infanzia o della Prima Fanciullezza 307.52 Pica 307.53 Disturbo di Ruminazione 307.59 Disturbo della Nutrizione dell'Infanzia o della Prima Fanciullezza

Tabella 12.3 Criteri diagnostici per la Bulimia Nervosa [307.51] A. Ricorrenti abbuffate. Un'abbuffata è caratterizzata da entrambi i seguenti punti: 1) mangiare in un definito periodo di tempo (ad es., un periodo di due ore) una quantità di cibo significativamente maggiore di quello che la maggior p arte delle persone rnangerebbe nello stesso tempo e in circostanze simili; 2) sensazione di perdere il controllo durante l'episodio (ad es., sensazione di non riuscire a smettere di mangiare o a controllare cosa e quanto si sta mangiando). B. Ricorrenti e inappropriate condotte compensatorie per prevenire l’aumento di peso, come vomito autoindotto, abuso di lassativi, diuretici, enteroclismi o altri farmaci, digiuno o esercizio fisico eccessivo. C. Le abbuffate e le condotte compensatorie si verificano entrambi in media almeno due volte alla settimana, per tre mesi. D. I livelli di autostima sono indebitamente influenzati dalla forma e dal peso corporeo E. L’alterazione non si manifesta esclusivamente nel corso di episodi di Anoressia Nervosa. Specificare il sottotipo: Con Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale di Bulirnia Nervosa il soggetto ha presentato regolarmente vomito autoindotto o uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi. Senza Condotte di Eliminazione: nell'episodio attuale il soggetto ha utilizzato regolarmente altri comportamenti compensatosi inappropriati, quali il digiuno o l'esercizio fisico eccessivo, ma non si dedica regolarmente al vomito autoindotto o all'uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi.

Disturbo dell’Alimentazione NAS [307.50] Questa categoria è stata creata per classificare i Disturbi dell'Alimentazione che non soddisfano i criteri per nessun'altra categoria specifica. I seguenti esempi sono riportati nel DSM-IV: 1. per le donne sono soddisfatti tutti i criteri per l'Anoressia Nervosa, ma il soggetto ha cicli mestruali regolari; 2. sono soddisfatti tutti i criteri per l'Anoressia Nervosa ma, nonostante una significativa perdita di peso, l'attuale peso del soggetto è nel range normale; 3. sono soddisfatti tutti i criteri per la Bulimia Nervosa ma le abbuffate e i meccanismi compensatori inappropriati si manifestano con una frequenza inferiore a due volte a settimana o con una durata inferiore a 3 mesi; 4. la pratica regolare di comportamenti compensatori inappropriati da parte di un soggetto di peso normale dopo aver mangiato piccole quantità di cibo (per es., vomito autoindotto dopo aver mangiato due biscotti); 5. il soggetto ripetutamente mastica e sputa, ma senza deglutire, grandi quantità di cibo; 6. ricorrenti abbuiate in assenza di uso regolare di comportamenti compensatori inappropriati caratteristici della Bulimia Nervosa (Disturbo da Alimentazione Incontrollata).

Disturbi della Condotta Alimentare Identificazione precoce RAGAZZI FAMIGLIA SERVIZI SPECIALI- STICI SCUOLA E COMUNITA’ RETE DI INTERVENTI MEDICI DI FAMIGLIA PEDIATRI

Anoressia nervosa: sintomi di allarme Prolungata irregolarità della condotta alimentare, con  scarsa propensione e lentezza nell’assunzione cibi  selezione dei cibi e dieta monotona  attitudini ricattatorie nei confronti dei familiari rispetto all’alimentazione  rituali comportamentali connessi ai pasti  vomito frequente, anche autoindotto, e uso ripetuto di lassativi Difficoltà di comunicazione e/o di socializzazione Particolari caratteristiche di personalità perfezionismo, interessi prevalentemente intellettuali, sintomi ossessivi e/o compulsivi Inibizione o rifiuto nei confronti della sessualità

Anoressia Nervosa esordio insidioso (più frequente): esordio acuto rapido avvio a specialista rischio: specialista non esperto in Anoressia Nervosa esordio insidioso (più frequente): da una modica variazione della norma ad una sfumata devianza rischio: sottostima dei disturbi graduale adattamento intrafamiliare vana ricerca di soluzioni ”semplicistiche” arrivo al Team esperto in Anoressia Nervosa condizioni cliniche “catastrofiche” Ist. G. Gaslini

Anoressia Nervosa Fattori socioculturali favorenti bellezza e = magrezza valore personale contenere la diffusione del fenomeno Ist. G. Gaslini

Criteri diagnostici secondo il DSM IV Criterio A Rifiuto di mantenere il peso corporeo al di sopra o al peso minimo normale per l’età e la statura (ad es. perdita di peso che porta a mantenere il peso corporeo al di sotto dell’ 85% rispetto a quanto previsto, oppure incapacità di raggiungere il peso previsto durante il periodo della crescita in altezza, con la conseguenza che il peso rimane al di sotto dell’85% rispetto a quanto previsto) Comportamento finalizzato alla perdita di peso

Criterio B Intensa paura di acquistare peso o di diventare grassi, anche quando si è sottopeso Criterio C - alterazione del modo in cui il soggetto vive il peso o la forma del corpo - eccessiva influenza del peso e della forma del corpo sui livelli di autostima - rifiuto di ammettere la gravità della attuale condizione di sottopeso

Criterio D Nelle femmine dopo il menarca, amenorrea cioè assenza di almeno tre cicli mestruali consecutivi Sottotipi Con restrizioni il soggetto non ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi) Con abbuffate/condotte di eliminazione nell’episodio attuale di AN il soggetto ha presentato regolarmente abbuffate o condotte di eliminazione (per es. vomito autoindotto, uso inappropriato di lassativi, diuretici o enteroclismi)

Epidemiologia Soggetti femminili e adolescenti costituiscono il gruppo più vulnerabile insorgenza tipica in adolescenza con due picchi (uno a 14,5 anni e uno a 18 anni) aumento dell’incidenza nell’ultimo ventennio 5 casi per 100000 abitanti per anno (Brownell, Fairburn, 1995) prevalenza 0,5-1%; può arrivare fino al 13,3% della popolazione della scuola media superiore per le sindromi parziali.

Numero totale di DCA dal 1975 al 2003: 323 pz (44 m e 279 f), età media 13,65 a (range 2,1-29,5) Distribuzione DCA

L’incremento esponenziale - nell’ultimo ventennio – dei Disturbi della Condotta Alimentare (DCA) è diventato un fenomeno allarmante, tale da meritare, da un lato, un’attenzione particolare nei piani sanitari dei paesi occidentali e dall’altro campagne di prevenzione primaria In generale il comportamento alimentare e l’instaurarsi di anomalie del peso corporeo, sono in rapporto in particolare a tre ordini di fattori: aspetti psicoeducazionali dell’alimentazione rappresentazione del proprio corpo eventi sociali ad essi connessi

“Sintomi di allarme” - prolungata irregolarità della condotta alimentare . scarsa propensione e lentezza nell’assunzione di cibi . selezione dei cibi e dieta monotona . attitudini ricattatorie nei confronti dei familiari rispetto all’alimentazione . rituali comportamentali connessi ai pasti . vomito frequente, anche autoindotto, e uso ripetuto di lassativi - difficoltà di comunicazione e/o di socializzazione - particolari caratteristiche di personalità perfezionismo, interessi prevalentemente intellettuali, sintomi ossessivi e/o compulsivi - inibizione o rifiuto nei confronti della sessualità

“Anoressica classica” Bambina “modello”, brillante a scuola, iperdotata sul piano intellettivo Perfezionista ed ossessiva Scarse relazioni sociali Madre simbiotica e padre marginalizzato Nucleo patologico fondamentale: rifiuto della sessualità e della femminilità

“Paziente di oggi” Quadri personologici e psicopatologici diversi Svariate costellazioni familiari Passato premorboso di vario tipo Accomunati da corredo sintomatologico Disturbo della Condotta Alimentare dal modello “ascetico” al modello “estetico”

Comorbilità E’ importante individuare i disturbi psicopatologici associati, che condizionano il progetto terapeutico e l’evoluzione - disturbi dell’umore, d’ansia, di personalità la compresenza di distimie e disturbi bipolari complica le prospettive terapeutiche e spesso determina un’evoluzione poco favorevole i disturbi bipolari sembrano legati soprattutto alle forme bulimiche - disturbi fobico-ossessivi con contenuti diversi e aggiuntivi rispetto alle problematiche alimentari - disturbi di personalità condizionano pesantemente il trattamento e l’evoluzione.

Condizioni mediche I soggetti prepuberi possono subire l’arresto dello sviluppo fisico, compresa la statura bradicardia, ipotensione ortostatica osteoporosi ipotermia, riduzione del metabolismo basale comparsa di peluria fine, soprattutto sul tronco disidratazione (legata a malnutrizione insieme all’abuso di diuretici e lassativi)

Trattamento Intervento multidisciplinare Riabilitazione nutrizionale Interventi psicosociali Trattamento farmacologico (solo in caso di comorbidità)

Presupposti per l’approccio all’Anoressia nervosa: La possibilità di instaurare e mantenere un’alleanza terapeutica con il paziente La collaborazione tra le diverse figure professionali impegnate nel trattamento della paziente (neuropsichiatra, psicologo, dietologo) La valutazione e il monitoraggio dei sintomi del disturbo alimentare Il monitoraggio delle condizioni cliniche La valutazione psichiatrica del soggetto La valutazione dell’ambiente familiare

Riabilitazione nutrizionale rieducazione dietetica eventuale aggiunta di integratori alimentari nutrizione enterale in ricovero in soggetti con stato di grave malnutrizione e che rifiutano di collaborare alle cure

Interventi psicosociali Psicoterapia individuale garantire l’alleanza terapeutica affrontare le dinamiche inerenti identità e conflitti avviare una ristrutturazione cognitiva dei pensieri distorti sull’alimentazione Counselling familiare

Interventi psicosociali Modificazione dell’approccio tradizionale con l’inserimento di: psicoterapie di gruppo, affinché i pz possano da un lato confrontare esperienze e vissuti e gestire dall’altro le rivalità tra loro, pervenendo ad una solidarietà positiva e ad una motivazione condivisa; incontri di gruppo tra genitori di pz degenti nello stesso periodo, e che hanno quindi condiviso speranze e paure per i loro figli; incontri psicoeducazionali sugli aspetti alimentari e sui modelli “estetici” per una ristrutturazione cognitiva delle informazioni distorte e delle pressioni subite dal mondo della moda, dei mass-media e della pubblicità

Interventi psicosociali Attività complementari Interventi psicosociali Attività complementari - teatro - arteterapia, - musicoterapia - laboratori espressivi-artistici insieme agli psicoterapeuti, vengono a costituire una équipe organizzata su un progetto terapeutico comune le attività espressive consentono di superare le difficoltà di relazione, sublimare le istanze narcisistiche e istrioniche, smussare le rigide difese ossessive. Il “vivere insieme”, mediato dagli educatori, e la condivisione delle altre attività conducono al recupero dell’ambizione e dell’autostima, alla scoperta di nuove potenzialità, in pratica all’avvio di un nuovo progetto esistenziale che non è più centrato sul solo corpo da esibire o dietro cui nascondersi.

Evoluzione Dati di letteratura eterogenei (riferiti a casistiche prevalentemente di casi seguiti in età adulta): guarigione da 33 a 74% evoluzione intermedia da 19 a 48% (con miglioramento dei sintomi inerenti i disturbi alimentari ma persistenza di altri disturbi psicopatologici) cronicizzazione del disturbo da 7 a 30% mortalità da 0 a 18%

Evoluzione La nostra casistica Follow up di 81 casi (72 femmine, 9 maschi) con età all’esordio della malattia da 9 a 21 anni (età media 14 anni) della durata da 4 a 19 anni. L’evoluzione è stata: guarigione 53% evoluzione intermedia 33% persistenza del disturbo 14% mortalità 0