Dott.ssa Anna Carotenuto L’APRASSIA Dott.ssa Anna Carotenuto

Caso clinico: MARIA 55 aa, 5 anni di scolarità, Casalinga Coniugata Familiarità negativa per demenza, psicosi e depressione

Anamnesi Problemi di memoria da circa 2 anni Linguaggio povero e ricco di anomie Difficoltà a produrre dei movimenti con gli arti superiori su richiesta verbale (preparare il caffè, aprire lo sportello della macchina, stirare, vestirsi). Consapevolezza e depressione reattiva

Difficoltà del gesto: impacciato incerto maldestro APRASSIA?

Definizione clinica di Aprassia Incapacità a eseguire gesti, causata da un disturbo specifico della programmazione motoria Assenza di disturbi percettivi elementari Assenza di disturbi della forza o della coordinazione motoria Dissociazione automatica/volontaria: i pazienti aprassici sono incapaci di produrre movimenti su richiesta verbale o su semplice imitazione dell’esaminatore, ma eseguono senza difficoltà gli stessi movimenti quando richiesti dal contesto

Aprassia Ideativa (AI) Aprassia Ideomotoria(AIM) Difficoltà nel programmare QUALI movimenti eseguire Si manifesta nell’utilizzo di più oggetti in sequenza ai fini di azioni complesse finalizzate, ma anche nell’utilizzo di un singolo oggetto Il paziente riconosce e denomina i singoli oggetti correttamente Esempi: Porta la sigaretta alla bocca dalla parte sbagliata Nell’accendere una candela con un fiammifero, il pz potrà strofinare la candela sul fiammifero Aprassia Ideomotoria(AIM) Difficoltà nel programmare COME eseguire i movimenti La difficoltà si osserva nella situazione di test, gli stessi gesti sono eseguiti bene in maniera spontanea Esempi: Il paziente sa cosa dovrebbe fare, ma dimostra un’incapacità a realizzare le azioni in maniera corretta, sia richiesta su comando (schiocchi le dita, si faccia la croce) sia su imitazione.

Aprassia Ideativa Aprassia Ideomotoria Difficoltà nel programmare QUALI movimenti eseguire Si osserva in pazienti con lesioni posteriori dell’emisfero dominante, in particolare dopo lesioni dell’emisfero parietale, ma è osservabile anche in pazienti con lesioni del lobo frontale. L’aprassia ideativa si osserva nella fase avanzata della Malattia di Alzheimer. Aprassia Ideomotoria Difficoltà nel programmare COME eseguire i movimenti Si osserva in pazienti con lesioni parietali e frontali dell’emisfero sinistro.

Esame neuropsicologico delle abilità prassiche I disturbi della programmazione dei movimenti si associano spesso a disturbi del linguaggio; l’esame deve ridurre al minimo le consegne verbali Per verificare in maniera separata la capacità di programmare e di eseguire gesti, i cui deficit sono da classificare rispettivamente come AI e AIM, si adottano due test diversi.

Test dell’ AI L’AI viene testata secondo due modalità: 1) l’esecuzione di un gesto su ordine verbale (Mi faccia come si usa lo spazzolino da denti) 2)l’esecuzione del gesto con l’oggetto reale presentato (si mostrano le forbici e si chiede : mi faccia vedere come userebbe questa cosa). Come si usa …? Martello Spazzolino Lucchetto Fiammifero Sigaretta Come si usa questo oggetto? Forbici Gomma Temperino Penna Telefono

Test dell’ AI Il test per l’AI viene compiuto prima con la mano dominante e poi con la mano non dominante. Si assegna 1 punto se la risposta è corretta, 0 punti se errata. Il punteggio totale è dato dalla somma dei punteggi delle 2 sotto-prove. Non esiste una taratura delle prove per l’AI. I soggetti normali ottengono il punteggio massimo di 10/10

Test dell’ AIM L’AIM viene testata in condizioni di imitazione con l’obiettivo di testare l’idea di un gesto nella sua corretta esecuzione. L’esaminatore farà un gesto e il soggetto deve imitare il gesto compiuto dall’esaminatore Spinnler e Tognoni, 1987 Consegne: “ora dovrà fare quello che faccio io” il segno della croce il saluto militare Ciao con la mano Minacciare con la mano aver fame marameo un buffetto corna Segno di essere matto la lettera O con le dita

Test dell’ AIM Il test per l’AIM viene compiuto con la mano dominante e con la mano non dominante. Si assegnano 2 punti per l’esecuzione corretta al primo tentativo, 1 al secondo tentativo, 0 punti se errata. Il punteggio totale è dato dalla somma dei punteggi delle prove. Un punteggio inferiore a 17 è patologico.

In base ai test somministrati è stato possibile identificare una serie di errori possibili: Errori nell’esecuzione dei singoli gesti: - perseverazioni: il paziente ripete del tutto o in parte il gesto appena eseguito. Ad es. gli chiedo di fare il saluto militare e lo esegue; poi chiedo di mimare le forbici e lui ripete il saluto militare. -introduzioni: intrusione nel gesto di elementi estranei. Ad es. chiedo al paziente di fare le corna e lui fa prima un pugno o altri gesti e solo infine le corna. - uso erroneo: movimento non corretto per quell’oggetto - sostituzioni: scambio del gesto con un altro comprensibile, ma incongruo per la richiesta

Errori nella produzione di azioni complesse: - perplessità: incapacità a decidere cosa fare con gli oggetti che si hanno in mano - maldestrezza: gesti goffi soprattutto per le difficoltà nel controllo dei movimenti fini delle dita. - omissioni: trascuratezza di uno dei passaggi , ad es. versare l’acqua in un bicchiere senza togliere il tappo dalla bottiglia. - errori di localizzazione: il paziente esegue correttamente il movimento ma lo completa nel punto sbagliato - errori di sequenza: la successione temporale non è attuata correttamente anche se le singole azioni sono compiute correttamente.

Inquadramento diagnostico dell’APRASSIA Quando un paziente mostra o riferisce difficoltà nel programmare od eseguire gesti, è importante accertarsi che: Abbia riconosciuto l’oggetto chiedendone la denominazione oppure facendoglielo toccare Non abbia disturbi percettivi elementari Non abbia disturbi motori di natura neurologica

DE RENZI E LUCCHELLI(1988) una sorta di amnesie per l’uso di oggetti A P R A S S I A I D E A T I V A DE RENZI E LUCCHELLI(1988) una sorta di amnesie per l’uso di oggetti Associazione schema motorio-oggetto Lesione lobo parietale sx Lesione lobo frontale sx -nel corso della Malattia di Alzheimer

LIEPMANN (1900) Conseguenza delle lesioni dell’emisfero sx A P R A S S I A I D E O M O T O R I A Conseguenza delle lesioni dell’emisfero sx Disconnessione tra i centri che governano l’elaborazione dei programmi motori e quelli responsabili dell’esecuzione dei movimenti Centro per la programmazione dei gesti Lobulo parietale sx Centro per l’esecuzione dell’arto superiore dx Lobulo frontale sx Fibre del Corpo calloso Centro per l’esecuzione dell’arto superiore sx Lobulo frontale dx

Aprassia callosale Lesioni selettive del corpo calloso inducono disturbi aprassici unilaterali a carico della sola mano sx Le aree dell’emisfero sx non comunicano con le aree motorie di dx, e queste ultime non sono in grado di assicurare una corretta esecuzione di una sequenza coordinata di atti motori

SINDROME DELLA MANO ALIENA Lesioni corpo calloso + lesioni frontali mediali (area supplemetare motoria) SINDROME DELLA MANO ALIENA O ANARCHICA La mano agisce in maniera assolutamente incontrollabile, esegue gesti indipendenti dalla volontà del paziente

Aprassie per categorie specifiche Aprassia dell’abbigliamento Aprassia della marcia Aprassia bucco-facciale

Aprassia dell’abbigliamento Incapacità nel vestirsi, nell’utilizzare indumenti Può essere legata a disturbi della capacità di programmare le sequenze di gesti a disturbi della consapevolezza della posizione dei segmenti del proprio corpo

Aprassia dell’abbigliamento I pazienti sbagliano la scelta degli indumenti Invertono la normale sequenza Hanno difficoltà nell’indossare correttamente un indumento Tale disturbo è associato a: Lesioni del lobo parietale di dx Durante il corso della demenza di Alzheimer Questo disturbo viene riconosciuto dalla manifestazione clinica

Specifico disturbo dei movimenti degli arti inferiori Aprassia della marcia Specifico disturbo dei movimenti degli arti inferiori In assenza di debolezza degli arti inferiori I pazienti tendono ad inciampare in sè stessi, non sono in grado di posizionare correttamente i vari segmenti del corpo (gambe, piedi, tronco)

E’ associato a lesioni bilaterali Aprassia della marcia E’ associato a lesioni bilaterali dei lobi frontali Questo disturbo viene riconosciuto osservando la deambulazione del paziente

Aprassia bucco-facciale Disturbo della programmazione motoria che coinvolge specificamente i muscoli della bocca e del volto, in assenza di paresi dei singoli movimenti I pz riescono a mangiare, leccarsi le labbra spontaneamente, hanno difficoltà su comando o su imitazione Dissociazione automatico/volontaria

Aprassia bucco-facciale L’esaminatore si pone di fronte al paziente, compie il movimento e gli chiede di imitarlo. Se l’esecuzione non è appropriata, il movimento è eseguito una seconda ed, eventualmente, una terza volta. Se l’esecuzione è corretta alla prima prova, riceve 3 punti, se alla seconda 2 punti, se alla terza 1 punto, se anche la terza è fallita, 0 punti. Il punteggio massimo è 24. Il punteggio discriminante un rendimento normale da uno patologico è di 20.

Aprassia bucco-facciale Le prove sono in tutto otto: soffiare, fischiare, fare una pernacchia, dare un bacio, aprire a schiocco le labbra, muovere ripetutamente la lingua contro i denti, schioccare la lingua contro il palato imitando il trotto del cavallo, raschiarsi la gola.

Aprassia bucco-facciale Tale disturbo è associato a lesioni del lobo frontale di sx Spesso sono associati ad afasia, in particolare alla difficoltà dell’articolazione linguistica

Riabilitazione sì o no? Potenzialmente l’aprassia può avere impatto negativo su: autonomia nelle attività della vita quotidiana (ADL) scelta e corretto uso di oggetti/utensili Il trattamento dell’Aprassia dovrebbe far parte del piano di trattamento di riabilitazione

APRASSIA: Riabilitazione Non esiste una metodica universalmente accettata, ne esistono diverse Tipicamente 2 gli approcci: SOSTITUTIVO: le funzioni risparmiate possono vicariare la funzione compromessa mediante strategie alternative di compenso RESTITUTIVO: la funzione perduta viene allenata per riportarla il più possibile a efficienza pre-morbosa

APRASSIA: Riabilitazione Sebbene i risultati siano incoraggianti, i miglioramenti ottenuti tendono a limitarsi alla specifica attività riabilitata, c’è infatti un miglioramento della prestazione motoria per gli items trattati. Non si riscontra una generalizzazione dei benefici ad altre attività

APRASSIA: Riabilitazione Allora: non c’è recupero spontaneo senza riabilitazione specifica I deficit aprassici sono suscettibili di trattamento Il trattamento dovrebbe essere ritagliato sui bisogni e desideri dei pazienti e loro familiari, e dovrebbe essere il più possibile vicino alla routine della vita del paziente

Prospettive Future Come in altri settori della riabilitazione cognitiva, anche per quanto riguarda le aprassie sarebbe importante sviluppare strumenti adeguati di valutazione e metodi efficaci

Prospettive Future La riabilitazione purtroppo non segue i progressi della neuropsicologia cognitiva Molti neuropsicologi sono interessati alla ricerca della diagnosi, pochi considerano la riabilitazione un campo d’indagine attraente.

se noi giovani intraprendessimo ricerche nel settore riabilitativo Sarebbe importante e utile se noi giovani intraprendessimo ricerche nel settore riabilitativo