RAZIONALITÁ PSICOFARMACOLOGICA E PRATICA DI TRASFORMAZIONE FABRIZIO OTTOLENGHI Clinica Psichiatrica CSM San Giovanni

Condizione umana e sofferenza mentale Nella storia dell’umanità la sofferenza fisica e mentale sono sempre esistite e solo in tempi relativamente recenti sono state considerate in maniera separata. Nell’antichità i rimedi per combattere le malattie non facevano molta distinzione sul versante su cui agire.

Origini remote della psicofarmacologia “All'improvviso (Elena) gettò un farmaco nel cratere in cui si beveva; questa sostanza aveva il potere di calmare il dolore e la collera, di dissolvere tutti i mali; una dose nel cratere impediva, per una giornata, a chi l'aveva bevuta di versare una lacrima anche se avesse perduto il padre la madre, o se con i propri occhi avesse visto cadere sotto al bronzo un fratello o un amico”. Omero: Odissea

Origini remote della psicofarmacologia

Terapia psichiatrica pre-ippocratica

Terapie fisiche nell’età classica Elleboro Purghe Salassi Oppio Bagni freddi o caldi Theriaca

Theriaca o Triaca La parola Theriaca deriva dal vocabolo greco: "therion" (serpente), tale termine è quindi riferito a serpenti velenosi di non ben definita origine. L’elemento più curioso della preparazione sono i Trocisci di vipera, vale a dire carne di vipera dei Colli Euganei, femmina, non gravida, catturata qualche settimana dopo il letargo invernale, privata della testa, della coda e dei visceri, bollita in acqua di fonte salata ed aromatizzata con aneto, triturata, impastata con pane secco ,lavorata in forme tondeggianti della dimensione di una noce e posta ad essiccare all’ombra. Altro componente fondamentale era l’Oppio, che doveva provenire rigorosamente da Tebe, in quanto di qualità superiore rispetto a quello Turco. Altri ingredienti erano l’asfalto, il benzoino, la mirra , la cannella, il croco, il solfato di ferro, la radice di genziana, il mastice, la gomma arabica, il fungo del larice, l’incenso, la scilla, il castoro, il rabarbaro, la calcite, la trementina, il carpobalsamo, il malabatro, la terra di Lemno, l’opobalsamo, la valeriana et alia.

La melancolia Santa Ildegarda, badessa del monastero di Bingen in Germania, vissuta nel XII secolo, riteneva che la melanconia fosse strettamente collegata al peccato originale e direttamente provocata dal diavolo; contro tale condizione consigliava dei rimedi, considerati espressione della benevolenza divina, tratti dai tre regni della natura (ad esempio, un preparato in cui erano mescolati: sangue, malva, olio d’oliva e aceto).

Il termine psicofarmacologia compare per la prima volta nel 1548 in un testo di Reinhard Lorich, gesuita, professore di eloquenza e di teologia

Evoluzione delle istituzioni psichiatriche e loro paradigmi ( D Evoluzione delle istituzioni psichiatriche e loro paradigmi ( D. Napolitani)

Totem, tabù e psichiatria (M. Mari) Il TOTEM: Ente aggregante che sancisce un'appartenenza, simbolizza un'identità, contiene un senso per la tribù. 2) La TRIBU': produce il totem sopravvive finchè il totem le da un senso ed ha ruoli discriminati al suo interno. Questi ruoli vengono mantenuti e delimitati tramite le leggi ed i tabù 3) I TABU': sanciscono esplicitamente le regole, implicitamente le sanzioni. Trasgredirli significa sperimentare la non appartenenza, la perdita di senso, la perdita di identità

L'EVOLUZIONE DEL"TOTEM PSICHIATRICO” Un tempo il manicomio con le sue mura e le sue pratiche segnava il margine, la linea di discrimine tra la follia e la psicologia della vita quotidiana. In tal senso quel muro rappresentava un totem ossia un ente contemporaneamente simbolo della tribù e sede dell'identità della stessa, contemporaneamente contenitore di significato e fonte di significato. Il manicomio era il luogo di deposito dell'identità della "tribù psichiatrica" che tramite esso articolava i suoi ruoli e le sue leadership (il matto e il sano, il ricoverato, i familiari, gli infermieri, i medici, il direttore), le sue regole ed i suoi tabù (la legge per entrare, le leggi interne, soprattutto non oltrepassare il muro). Quel muro era la sede da cui partire per ogni reale analisi della situazione, senza prenderlo in esame ogni intervento risultava terapeuticamente scarsamente efficace.

L'EVOLUZIONE DEL"TOTEM PSICHIATRICO”

L'EVOLUZIONE DEL"TOTEM PSICHIATRICO”

CENNI STORICI SULLA PSICOFARMACOLOGIA MODERNA

CLASSIFICAZIONE CLINICA DELAY PSICOLETTICI PSICOANALETTICI PSICODISLETTICI

PSICOLETTICI IPNOTICI TRANQUILLANTI MINORI TRANQUILLANTI MAGGIORI O ANSIOLITICI TRANQUILLANTI MAGGIORI O NEUROLETTICI

PSICOANALETTICI STIMOLANTI DELL’UMORE STIMOLANTI DELLA VIGILANZA O ANTIDEPRESSIVI STIMOLANTI DELLA VIGILANZA O NOOTROPI

PSICODISLETTICI ALLUCINOGENI STUPEFACENTI INEBRIANTI THC, MESCALINA, LSD STUPEFACENTI MORFINA, EROINA, COCAINA, ECSTASY INEBRIANTI ALCOOL, SOLVENTI, COLLE

CLASSIFICAZIONE PSICOFARMACI CLINICA FARMACOLOGICA CHIMICA

CLASSIFICAZIONE ATC La classificazione ATC raggruppa i farmaci in base all’organo o sistema in cui agiscono (A), all’azione terapeutica che svolgono (T) ed alla composizione chimica (C)

Classificazione ATC

Psicofarmaci e sintomi bersaglio

Connessione corretta tra due neuroni. Durante lo sviluppo , assoni provenienti da parti del tutto differenti del cervello vengono adeguatamente diretti sui loro appropriati dendriti bersaglio.

Connessione errata tra due neuroni La figura illustra in modo semplice quello che potrebbe essere un meccanismo patologico nei disordini neuroevolutivi. In questo caso, la formazione delle sinapsi è mal indirizzata, risultando in una connessione errata. Questo potrebbe condurre a errati trasferimenti di informazioni, a comunicazioni neuronali confuse, e ad incapacità dei neuroni a funzionare; è stato postulato che tale meccanismo sia coinvolto nella schizofrenia, nel ritardo mentale e in altri disordini neuroevolutivi.

Frontal Cortex Mood Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000) 5--52 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

OCD Akathisia/ Agitation Basal Ganglia 5--53 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Limbic Anxiety 5--54 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Hypothalamus Appetite/bulimia 5--55 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

Sleep Centers Insomnia 5--56 Stahl S M, Essential Psychopharmacology (2000)

1. Inibizione della ricaptazione

2. Blocco recettoriale

3. Inibizione enzimatica

Classificazione psicofarmaci ANSIOLITICI ANTIDEPRESSIVI ANTIPSICOTICI REGOLATORI DELL’UMORE

RELAZIONE DOSE-EFFETTO L’intensità dell’effetto prodotto da un farmaco è proporzionale alla dose somministrata

Dalla dose all’effetto Concentrazione al sito d’azione Dose Effetto Farmacocinetica Farmacodinamica

Parametri dose-effetto POTENZA: La sensibilità di un organo/ tessuto a un farmaco (influenzata dalla dose) EFFICACIA: Il massimo effetto ottenibile con un farmaco (indipendente dalla dose)

Curva dose-effetto EFFICACIA % effetto POTENZA Dose Max effetto DE50 20 40 60 80 100 200 400 600 800 EFFICACIA % effetto POTENZA DE50 Dose

Agonisti e antagonisti Agonista endogeno (ormone, neurotrasmettitore, ecc. Farmaco agonista Farmaco antagonista AGONISTA = farmaco che interagendo con un recettore produce una risposta ANTAGONISTA = farmaco che interagendo con un recettore non produce da solo alcuna risposta ma modifica l’interazione dell’agonista (endogeno o esogeno) con il recettore diminuendone la risposta

Interazione agonista-recettore Meccanismo “chiave-serratura” Agonista Recettore Interazione agonista-recettore

AGONISTI PIENI E PARZIALI 1.0 Agonista pieno 0.8 Agonista parziale A 0.6 Agonista parziale B Effetto 0.4 0.2 0.0 0.01 0.10 1.00 10.00 100.00 1000.00 Dose

Effetti terapeutici e tossici 20 40 60 80 100 70 90 200 300 Effetto terapeutico Effetto tossico % Risposta DT50 DE50 Log Dose

INDICE TERAPEUTICO DI UN FARMACO DE50 / DT50

I soggetti differiscono tra loro nelle risposte ai farmaci: Buona efficacia Efficacia scarsa o nulla Reazioni avverse Pitagora (~510 A.C.): “Alcuni individui (ma non altri), dopo aver mangiato le fave, si ammalano” (‘favismo’ = deficienza di G6PD; gene su cromosoma X; >200 milioni nel mondo, ).

POLIMORFISMO GENETICO

Una popolazione di soggetti con la stessa diagnosi… …tuttavia questi soggetti hanno un differente corredo genetico…

soggetti con la stessa diagnosi Non trattare: “non-responders” e “toxic-responders” Trattare: “responders” e soggetti non predisposti a tossicità

FARMACOGENETICA (1964): studia la farmacocinetica e la farmacodinamica in relazione alla costituzione genetica individuale (parte dal fenotipo).   FARMACOGENOMICA (1997): nuova area della medicina che utilizza i dati emergenti dal sequenziamento del genoma umano per predire le risposte ai farmaci e identificare nuovi bersagli molecolari per la terapia (parte dal genotipo).

FARMACOECONOMIA L’analisi costo-efficacia è uno strumento che può essere utilizzato per valutare il costo di un intervento sanitario (farmaco, dispositivo medico come pure quant’altro che attiene alla interventistica sanitaria sia terapeutica che preventiva) in rapporto alla sua efficacia. Il disegno dell’analisi costo-efficacia è di tipo incrementale e consiste nel valutare il costo aggiuntivo e l’efficacia aggiuntiva che un intervento innovativo apporta in confronto con il precedente intervento riconosciuto come standard. .

FARMACOECONOMIA Obiettivi La descrizione e l'analisi dei costi e delle conseguenze delle terapie farmacologiche riguardo ai sistemi sanitari ed alla società; Il confronto tra i costi (risorse impiegate) e gli effetti delle terapie basate sull'utilizzo di farmaci; Il giudizio di opportunità e di convenienza di un trattamento farmacologico nei confronti delle strategie alternative possibili: preventive e/o curative; Lo sviluppo e la standardizzazione di strumenti per contribuire a decidere quando e come intervenire, al fine di identificare modalità realmente più vantaggiose per il paziente e per la società.

NNT (numero necessario da trattare per ottenere un esito) Stima del numero di pazienti da sottoporre al trattamento per ottenere una unità di vantaggio rispetto al trattamento di confronto o, in parole semplici, quanti pazienti trattare perché uno di essi ne tragga beneficio. NNT è calcolabile in ogni trial i cui esiti siano espressi da risultati binari (guarigione/malattia, sopravvivenza/morte, ecc.). Un trattamento è tanto più efficace quanto più basso è NNT

QALY QALY (quality adjusted life year: anno di vita guadagnato ponderato per la qualità della vita), misura che tiene conto non tanto del numero degli anni di vita guadagnati, quanto della qualità della vita.

Studi caso-controllo

Studi di fase I,II, III o IV Per lo studio di nuovi farmaci vengono utilizzati una sequenza di studi clinici: · gli studi di fase I (uno) valutano gli effetti tossici sugli esseri umani. Sono solitamente piccoli, senza gruppi di controllo; · gli studi di fase II (due) valutano il beneficio terapeutico - solitamente facendo partecipare poche centinaia di persone e di solito usando un gruppo di controllo, ma non sempre; · gli studi di fase III (tre) confrontano il nuovo trattamento contro il trattamento standard (o placebo) - tipicamente uno studio clinico randomizzato e controllato; gli studi di fase IV (quattro) monitorano i nuovi trattamenti nella comunità.

Studio aperto

Studio clinico controllato e randomizzato In uno studio clinico controllato, i partecipanti sono assegnati in modo casuale (randomizzato) a ricevere il trattamento sperimentale o il trattamento di controllo. Quando gli studi randomizzati sono condotti in modo appropriato, l'effetto dei trattamenti può essere studiato in gruppi di persone che sono: (1) simili all'inizio e (2) trattati allo stesso modo, eccetto che per l'intervento in studio. Quindi qualsiasi differenza vista alla fine nei gruppi può essere attribuita esclusivamente al trattamento, e non a errori sistematici o al caso.

Studio cross over

Studio osservazionale

Spesa farmaceutica nazionale 2004/2005 ( Classe A)

Spesa farmaceutica nazionale 2004/2005 ( Classe C)

Testi di psicofarmacologia