Associazione Nazionale Archivistica Italiana Giorgetta Bonfiglio-Dosio L’amministrazione sanitaria italiana dopo l’Unità (Padova, 11 aprile 2007)

Perché questa lezione? in un corso sugli archivi delle aziende ULSS Non solo risposte pratiche e concrete al problema della gestione dei documenti Non solo soluzioni precostituite, esterne alla realtà istituzionale (teoriche in senso deteriore) Ma anche conoscenza delle vicende istituzionali hanno condotto alla situazione attuale Ma anche consapevolezza sociale e istituzionale che consenta scelte calibrate all’assetto istituzionale e alle funzioni che l’azienda ULSS deve svolgere

Per l’archivistica È rilevante la conoscenza del “produttore” dell’archivio Per costruire i sistemi di gestione documentale è necessario conoscere: La struttura del produttore Le funzioni del produttore Le finalità del produttore Le esigenze del produttore

Nel nostro Stato contemporaneo Siamo abituati al concetto di SERVIZIO SANITARIO Servizio = complesso di opportunità istituzionali e organizzative offerte dal pubblico al singolo individuo per soddisfare i suoi bisogni e realiz-zare i suoi diritti Sui dizionari “prestazione offerta in via continuativa a disposizione di chi ne faccia richiesta”

Salute = diritto fondamentale dell’individuo (persona umana) Art. 32 della Costituzione italiana «La Repubblica tutela la salute come fondamentale diritto dell’individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti. Nessuno può essere obbligato a un determinato trattamento sanitario se non per disposizione di legge. La legge non può in nessun caso violare i limiti imposti dal rispetto della persona umana»

Art. 25 della Dichiarazione universale dei diritti umani (1948) «1. Ogni individuo ha diritto ad un tenore di vita sufficiente a garantire la salute e il benessere proprio e della sua famiglia, con particolare riguardo all’alimentazione, al vestiario, all’abitazione, e alle cure mediche e ai servizi sociali necessari; ed ha diritto alla sicurezza in caso di disoccupazione, malattia, invalidità, vedovanza, vecchiaia o in altro caso di perdita di mezzi di sussistenza per circostanze indipendenti dalla sua volontà. 2. La maternità e l’infanzia hanno diritto a speciali cure ed assistenza. Tutti i bambini, nati nel matrimonio o fuori di esso, devono godere della stessa protezione sociale»

Carta dei diritti fondamentali dell’Unione Europea (2000) Art. 2 «Ogni individuo ha diritto alla vita» Art. 35 Protezione della salute. «Ogni individuo ha il diritto di accedere alla prevenzione sanitaria e di ottenere cure mediche alle condizioni stabilite dalle legislazioni e prassi nazionali. Nella definizione e nell’attuazione di tutte le politiche ed attività dell’Unione è garantito un livello elevato di protezione della salute umana»

Durante l’antico regime (prima della caduta della Rep. di Venezia) Malati (fisici e mentali) Pellegrini Orfani Vedove Anziani Poveri Esposti Altri bisognosi = Pauperes Christi OSPEDALI genericamente intesi (Hospicia) di fondazione benefica: lasciti in vita e post mortem dei benefattori (es: Padova) realizzati da confra-ternite e corporazioni (associazionismo) spesso gestiti da enti e ordini religiosi

BENEFICENZA Intervento volontario di privati facoltosi a favore dei bisognosi (concetto di carità cristiana) Libertà del tipo di intervento caritativo Libertà nell’individuazione dei beneficiari Libertà nella realizzazione degli interventi Ingenti patrimoni Difficoltà finanziarie Controlli da parte dello Stato per evitare “scandali” (esclusivamente di natura finanziaria)

Specializzazione degli istituti Si afferma solo lentamente e in modo frammentato (non tutte le città hanno la medesima evoluzione) Storie molto differenziate e disomogenee

Sorveglianza sanitaria Realizzata anche durante l’antico regime per prevenire il diffondersi di epidemie: Magistrature apposite Cordoni sanitari Quarantena dei sospetti Isolamento dei contagiati Controllo dei veicoli di infezione (merci, posta, etc.)

Stato napoleonico (inizi XIX sec.) Soppressione degli enti ecclesiastici Indemaniazione dei patrimoni (anche archivi) Costituzione della Congregazione di carità Vigilanza formale sulla gestione finanziaria Sorveglianza affidata al Ministero dei culti > Consiglio generale di amministrazione per la beneficenza

Regno lombardo-veneto: governo asburgico (1815-1866) Sopprime le Congregazioni di carità Restituisce i beni agli enti soppressi da Napoleone Gli ospedali dipendono sempre da istituzioni di beneficenza sottoposte alle leggi di polizia Direttore per la parte disciplinare ed economica Amministratore per la parte amministrativa Controllo da parte delle Delegazioni provinciali In ogni Comune: Direzione elemosiniera

Unità d’Italia (1861), ma per il Veneto 1866 Vengono estese a tutto il Regno le norme sabaude: Editto di Carlo Alberto 24 dic. 1836 sulle Opere pie:principio dell’autonomia Legge 1° marzo 1850, n. 1001 sulle Opere pie: conferma l’autonomia secondo statuto Legge Rattazzi 22 ott. 1859 sugli enti locali: “libera Chiesa in libero Stato” > nb: aggancio delle Opere pie con la struttura territoriale

Regno d’Italia Legge 3 agosto 1862, n. 753: corpus normativo organico sulle Opere pie Soppressione di alcune Opere pie e fusione di altre per realizzare organismi più efficienti Diritto di ciascuna istituzione di organizzarsi secondo le intenzioni dei fondatori, ma approvazione degli statuti e dei regolamenti da parte della Deputazione provinciale Istituzione in ogni Comune della Congregazione di carità ./.

Preceduta da una grande inchiesta statistica Rafforzato il controllo dello Stato sulle Opere pie: controlli da parte del Ministero dell’interno, attraverso la rete delle Prefetture Preceduta da una grande inchiesta statistica (pubblicata tra il 1868 e il 1873 in 15 voll.): Numero: 20.123 di cui 955 ospedaliere Categorie: 24 (asili e ricoveri; ospedali; opere di prestito; sussidi; di culto e miste, etc.) 955 ospedali: 897 ospedali per infermi 23 ospizi per maternità 35 manicomi Disavanzo enorme nelle Opere pie

Nella Statistica non sono rilevate: Le condotte mediche, urbane e rurali Istituzioni comunali destinate ai malati poveri e attrezzate per la distribuzione gratuita di medicine e sussidi terapeutici forniti dal Comune. Dalla Congregazione di carità o da lasciti privati ¾ dei Comuni aveva una condotta medica: 3.000 circa

Legge 20 marzo 1865, n. 2248 sull’unificazione amministrativa del Regno: Prime norme organiche sulla tutela della salute, affidata in sede centrale al Ministero dell’interno e in sede periferica a Prefetti e Sindaci (apertura al decentramento) Istituisce il Consiglio superiore di sanità (Min. interno) Spese della spedalità per i poveri erano ripartite fra Stato ed enti locali

Dopo il 1862 Anni Settanta: polemica sulle Opere pie 1880: commissione d’inchiesta presieduta da Cesare Correnti > risultati pubblicati fra il 1886 e il 1897 860 ospedali; con spese elevate 33.551 letti 1 medico ogni 12 infermi

Legge Crispi 17 luglio 1890, n. 6972 Trasforma le Opere pie in Istituzioni Pubbliche di Beneficenza (IPB) Elimina dalla categorie le opere pie con fini di culto L’istituzione di nuove IPB deve essere autorizzata dal Min. dell’interno, sentito il Consiglio di Stato Affida il controllo alle Giunte Provinciali Amministrative Controllo di legittimità Controllo di merito (bilanci etc.~ Comuni) ./.

Ingerenza dello Stato anche nelle nomine degli amministratori Riconduce sotto l’egida dello Stato ogni iniziativa benefica Finalità istituzionali degli enti benefici: «a) di prestare assistenza ai poveri, tanto in stato di sanità quanto di malattia; b) di procurare l’educazione, l’istruzione, l’avviamento a qualche professione, arte o mestiere od in qualsiasi altro modo il miglioramento morale ed economico» Gli ospedali sono considerati ancora enti benefici

Però: Obbligo del soccorso nei casi d’urgenza Obbligo di erogare la beneficenza a coloro che ne hanno titolo senza distinzione di culto o di opinione politica, con l’eccezione dell’individuazione dei destinatari dell’attività caritativa da parte dello statuto e delle volontà dei fondatori

Dal 1890 e dei primi tre decenni del Novecento Crescente tutela dei lavoratori con norme specifiche (ambienti di lavoro e infortuni) Regolamentazione dettagliata dell’assistenza a differenti tipologie di malati: Alienati mentali ricoverati nei manicomi Invalidi di guerra (creazione dell’Opera nazionale per la protezione e assistenza degli invalidi di guerra) Infermi poveri Infanzia ed esposti (creazione dell’ONMI) Infortunati sul lavoro Inabili al lavoro Orfani di guerra

ASSISTENZA = intervento volto a realizzare il maggior benessere possibile in campo sociale Nasce dalla solidarietà: Ogni individuo (di un gruppo individuato) si impegna all’aiuto reciproco nei confronti dei suoi simili Tutti gli appartenenti al gruppo individuato godono delle attività e iniziative poste in atto sono gli stessi aventi diritto all’assistenza ospedaliera a costituire i fondi con i quali pagare le spese dell’assistenza sanitaria

Epoca fascista (1922-1943) Si sviluppa il concetto di assistenza pubblica introdotto dalla legislazione crispina Si accentua il ruolo dello Stato nell’organizzazione dell’assistenza sanitaria Si emettono numerose norme e regolamenti, alcuni dei quali destinati a rimanere in vigore fino agli anni Settanta del Novecento

sanità pubblica Concetto che si rinforza all’interno dello Stato totalitario Antonio Labranca, vice direttore generale della Sanità pubblica (1939) «L’espressione sanità pubblica vale ad indicare lo stato di benessere fisico e sanitario della popolazione, aspirazione suprema dell’umanità e finalità essenziale della medicina e dell’igiene, le quali si sforzano di raggiungere lo stato di salute integrale degli individui e cioè non solamente la integrità fisica del corpo ma anche lo sviluppo regolare ed armonico di tutte le funzioni e attività dell’uomo comprese quelle intellettuali. Compiti, pertanto della sanità pubblica sono il rilevamento delle condizioni sanitarie della collettività sociale, l’indagine sulle cause di insalubrità e di danno alla salute, lo studio e l’impostazione dei rimedi per prevenire e sanare gli stati di sofferenza e di malattia e per ottenere il maggiore rendimento delle energie individuali. Alla conservazione, difesa e recupero della pubblica salute, veglia lo Stato con l’impero di apposite norme legislative e con apposita organizzazione sanitaria»

RD 30 dic.1923, n. 2889: riforma degli ordinamenti sanitari (viene introdotto, tra le altre cose, l’obbligo del concorso per i primari) accentuato il controllo del Prefetto sugli ospedali e le strutture assistenziali, anche se circoscritto alla gestione patrimoniale rimane però la disparità di trattamento derivante dalla diversità degli statuti tra i diversi enti ospedalieri Viene sottolineata la fisionomia scientifica degli ospedali e, di conseguenza, la necessità di personale specializzato: norme per la formazione e la selezione >

Nel 1924 e nel 1925 vengono stabiliti i criteri per regolare il rapporto tra ospedali e cliniche universitarie, che tra fine Ottocento e inizio Novecento hanno conosciuto un notevole sviluppo Nel 1934 viene emanato il primo testo unico delle leggi sanitarie, destinato a una lunga vita (fino al 1978): RD 27 luglio 1934, n. 1265

Il testo unico è relativo a: ordinamento e attribuzioni dell’amministrazione sanitaria esercizio delle professioni sanitarie igiene del suolo e dell’abitato tutela igienica dell’alimentazione, dell’acqua potabile e degli oggetti di uso personale provvedimento contro le malattie infettive e sociali polizia mortuaria polizia veterinaria

Inoltre nel TU ci sono norme Sulla prevenzione e l’educazione sanitaria della popolazione Sull’organizzazione dell’assistenza sanitaria alla popolazione che si basa su una rete amministrativa territoriale costituita da Comuni e Province >

Ruolo degli enti locali in epoca fascista Sui Comuni gravano le spese di ricovero degli infermi indigenti, ai sensi del TU sulla finanza locale (legge 14 dic. 1934, n. 1175): tracce considerevoli negli archivi degli enti locali dell’epoca, in particolare nella cat. II -Opere pie e beneficenza Il Comune e la Provincia fungono anche da avamposti per la prevenzione o profilassi e l’assistenza sul territorio attraverso gli Uffici sanitari provinciali e comunali: traccia negli archivi comunali, in particolare nella cat. IV - Sanità ed igiene Nel 1937 la Congregazione di carità viene soppressa e le sue funzioni attribuite all’Ente Comunale di Assistenza, che rimarrà attivo fino agli anni Sessanta.

Nell’ambito dell’attività di prevenzione e cura si colloca anche la creazione di strutture specialistiche nel territorio: ad esempio, i Consorzi anti-tubercolari RD 30 settembre 1938, n. 1631 noto come legge Patragnani (regolamento del TU del 1934) segna una svolta nella concezione delle strutture ospedaliere, intese non più come enti benefici, ma come strutture qualificate dotate di professionalità tecnico-scientifica e finalizzati all’erogazione di un servizio di utilità pubblica. fissa requisiti minimi per la funzionalità dei servizi sanitari ospedalieri e la scelta dei medici, classificati come dipendenti pubblici

Nascono le mutue (riconosciute dallo Stato): Si creano enti pubblici deputati all’assistenza Nascono le mutue (riconosciute dallo Stato): INAIL = Ist. Naz. Ass. Infortuni sul Lavoro INADEL = Ist. Naz. Assistenza Dipendenti Enti Locali ENPADEP = Ente Naz. Previdenza Assistenza Dipendenti Enti di diritto Pubblico ENPAS = Ente Naz. Previdenza Assistenza Dipendenti Statali INAM = Ist. Naz. Assicurazioni Malattie Si costituiscono per imitazione altri istituti minori che si pongono come società di fatto

Nell’organizzazione fascista Enti territoriali ed enti mutualistici concorrono, in misura diversa a seconda delle patologie, alle spese di ricovero ospedaliero e di assistenza Le rette ospedaliere sono quindi a carico: a) degli enti territoriali o degli enti ospedalieri per i non abbienti; b) degli enti mutualistici e previdenziali per i ricoverati in corsia; c) dei paganti in proprio (dozzinanti).

Nel 1938 Non è dichiarato il regime giuridico-ammini-strativo degli enti proprietari degli ospedali Separazione tra apparato tecnico-sanitario e apparato giuridico-amministrativo > Controlli giuridico-amministrativi: Divisione II della Direzione generale dell’Amministra-zione civile del Ministero dell’interno Controlli sanitari: Consiglio superiore di sanità in seno al Ministero dell’interno

Nel 1945 Con d.lgt. 31 lug. 1945, n. 446 fu soppressa la Direzione generale della sanità fu istituito l’Alto commissariato per l’igiene e la sanità pubblica alle dipendenze della Presidenza del Consiglio dei ministri.

legge 13 marzo 1958, n. 296 Istituisce il Ministero della sanità Organi periferici del Ministero sono: l’Ufficio del medico provinciale l’Ufficio del veterinario provinciale coordinati dal prefetto gli Ufficiali sanitari dei Comuni e dei Consorzi comunali gli Uffici sanitari speciali (di confine, porto, aeroporto)

Gli ospedali per gli aspetti amministrativi dipendevano in larga parte da IPAB godevano quindi di ampia autonomia gestionale, derivante dai diversi assetti statutari di ciascun ente Permaneva perciò una profonda distinzione fra attività tecnico-sanitaria e attività giuridico-amministrativa (Quest’ultima conosce disguidi e dissesti causati dai ritardi nei pagamenti delle rette dei ricoverati da parte delle mutue e degli enti pubblici)

1968: legge ospedaliera (legge 12 febbraio 1968, n. 132) = radicale riforma dell’amministrazione sanitaria eliminazione dei concetti di assistenza e beneficenza > assistenza ospedaliera = servizio pubblico trasformazione degli ospedali in strutture sanitarie con carattere imprenditoriale ed enti dotati di personalità giuridica pubblica in riferimento all’art. 32 della costituzione, affermazione del diritto alla tutela della salute inquadramento dell’attività ospedaliera in una politica territoriale di programmazione economica

decentramento dei compiti alle Regioni, attuato solo in seguito con il trasferimento alle Regioni delle funzioni statali in materia sanitaria (DPR 14 gennaio 1972, n. 4) istituzioni di consigli di amministrazione per gli enti ospedalieri (direzione burocratico-politica) con facoltà di controllo sulle scelte sanitarie garanzia di assistenza per tutti ripartizione sociale degli oneri dell’assistenza ospedaliera maggiori controlli sulle case di cura private collegamento con le università

Con la riforma del 1968 Alta sorveglianza del Ministero della sanità sugli ospedali Vigilanza e tutela da parte delle Regioni, incaricate di elaborare programmi di intervento specifici

Nel 1972 in concomitanza con il trasferimento alle Regioni delle competenze statali in materia sanitaria, vengono trasferiti anche altri uffici periferici statali: Uffici dei medici e dei veterinari provinciali Uffici sanitari dei Comuni e dei Consorzi comunali Consigli provinciali di sanità Consorzi antitubercolari Dispensari antivenerei

legge 29 giugno 1977, n. 349 Trasferisce alle Regioni le funzioni esercitate dagli enti mutualistici, insieme con i patrimoni che serviranno ad assicurare l’erogazione dei servizi nelle unità sanitarie locali. Il processo di scioglimento degli enti mutualisticisi sviluppa dal 1974 al 1977

Legge Basaglia sugli ospedali psichiatrici Legge 13 maggio 1978, 180

Legge 23 dicembre 1978, n. 833 Istituzione del Servizio Sanitario Nazionale Tutela uniforme della salute sull’intero territorio nazionale Organizzazione territoriale strutturata in Unità Locali Socio-Sanitarie (strutture operative dei comuni, singoli o associati, e delle comunità montane) Soppressione di tutti gli enti ospedalieri > presidi ospedalieri (organi tecnici delle ULSS, privi di personalità giuridica) Attribuzione alle Regioni di un ruolo determinante

Presenza statale fortemente ridimensionata L’elaborazione della politica sanitaria è affidata alle Regioni La gestione della sanità pubblica è affidata alle ULSS Gli ospedali, privi di ogni forma di autonomia, sono strutture tecnico-operative

D. lgs. 7 dic. 1993, n. 517 «Riordino della disciplina in materia sanitaria» Nuova ULSS = «azienda dotata di personalità giuridica pubblica» e di autonomia organizzativa, amministrativa, patrimoniale, gestionale e tecnica, svincolata dall’ambito comunale > Azienda sanitaria > leggi regionali di ridefinizione delle ULSS

Situazione attuale Distinzione tra funzioni politiche di indirizzo generale, programmazione e controllo: STATO Funzioni relative alla strutturazione del servizio sanitario e ripartizione delle risorse su base regionale: REGIONI Funzioni gestionali: ULSS

Bibliografia essenziale P. Carucci, Gli archivi ospedalieri: normativa, censimento, conservazione, in Studi in memoria di Giovanni Cassandro, I, Roma 1991 (Pubblicazioni degli Archivi di Stato. Saggi, 18), p. 109-137 A. Giorgi, Gli archivi sanitari italiani: un bilancio a venticinque anni dall’istituzione del Servizio sanitario nazionale, «Archivio trentino», 2 (2004), p. 5-44

Quali conseguenze per gli archivi? Pericoli di dispersione derivanti da una storia tormentata di riforme incalzanti: importanza della periodizzazione Rilevanza della documentazione sia amministrativa sia clinica Salvaguardia del patrimonio storico Organizzazione della documentazione corrente Archivistica sanitaria? Archivista sanitario?