Dolore neuropatico Danno o disfunzione di: • nervi periferici; • radici nervose; • midollo spinale; • tronco encefalico. Alterata risposta del sistema somatosensoriale centrale o periferico > stimolazioni nervose croniche > dolore neuropatico. Neuropatia: • motoria; • sensitiva; • autonomica (vegetativa). [ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p. ] Note Il dolore neuropatico può manifestarsi con una riduzione o una perdita della sensibilità o all’opposto un’aumentata sensibilità a stimoli non dolorosi (una carezza o il semplice contatto con gli abiti possono procurare dolore), oppure con sensazioni permanenti che vanno dal formicolio, alla scossa elettrica e, nei casi più gravi, al dolore vero e proprio, sotto forma di fitte e bruciori. Altre caratteristiche distintive di questo dolore sono il non essere influenzabile dai comuni analgesici, una frequente cronicità e, spesso, l’essere poco localizzabile.

Classificazione neuropatie Mononeuropatia: sono colpiti singoli nervi che proiettano in aree ben definite. Causa > lesione localizzata: • trauma; • compressione; • infiammazione; • ischemia. Sintomi localizzati all'area innervata dal nervo leso. Polineuropatia: sono interessati i nervi periferici in modo bilaterale e simmetrico. Sintomi generali: debolezza alle braccia o alle gambe, formicolio, dolore. [ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p. ] >>> Prosegue nella slide successiva

Classificazione neuropatie Note Esempi di mononeuropatia Sindrome del Tunnel carpale dovuta a compressione a livello del polso del nervo mediano.Radicolopatie cervicali e lombosacrali dovute alla compressione delle radici dei nervi al loro punto di uscita a livello della colonna vertebrale. Altre zone di frequente compressione dei nervi sono il gomito, l'ascella e il dorso del ginocchio. Paralisi di Bell: interessa il VII nervo cranico (facciale) che possiede fibre motorie per i muscoli mimici del volto e fibre autonomiche. Si manifesta con asimmetria delle labbra e difficoltà a chiudere l'occhio dal lato interessato; inoltre può indurre iperacusia e disturbi del gusto. Note Esempi di polineuropatia Nevralgia post-erpeticaNeuropatia periferica: è una delle complicanze più frequenti in corso di diabete. La neuropatia è prevalentemente sensitiva e si manifesta con parestesie e dolori, talvolta con disturbi del sistema autonomo e deficit dei nervi cranici.

Sintomi di neuropatia Lesione di fibre motorie > debolezza muscolare e astenia • agli arti inferiori: facile affaticabilità e senso di pesantezza, difficoltà nel salire le scale, nel camminare o correre; • agli arti superiori: difficoltà nel portare la borsa della spesa, nello svitare i coperchi dei barattoli, nell'aprire la porta o nel pettinarsi. Lesione dei nervi sensitivi: • parestesie; • disestesie; • ipoestesia; • anestesia; • assenza del senso di posizione; • sensazione di stare indossando guanti e calze. Lesioni dei nervi autonomici: • senso di instabilità e/o vertigini in ortostasi; • costipazione; • diarrea; • disfunzioni sessuali; • assottigliamento della pelle; • facilità a sviluppare lividi e difficoltà nella guarigione delle ferite. >>> Prosegue nella slide successiva

Sintomi di neuropatia [ Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ] Note Parestesie: sensazioni spontanee di intorpidimento, formicolio, spilli o aghi o pizzicotti, prurito, bruciori, freddo, fitte dolorose e profonde, scosse elettriche. I disturbi spesso peggiorano di notte. Disestesie: sensazioni spiacevoli scatenate da stimoli tattili. Ipoestesia: riduzione della sensibilità tattile. Anestesia: scomparsa della sensibilità tattile. Assenza del senso di posizione: alterata percezione della informazioni nocicettive inviate dai piedi che porta a incoordinazione e insicurezza nel camminare; si fatica a mantenere l'equilibrio, si trascinano i piedi.

Neuropatie: eziologia Neuropatie ereditarie (anomalie genetiche). Neuropatie acquisite secondarie a patologie: • endocrine (ad es. ipotiroidismo); • dismetaboliche (diabete mellito, etilismo cronico, insufficienza renale cronica); • demielinizzanti (scelrosi multipla); • vasculopatie (soprattutto a livello del SNC); • oncologiche; • tossiche. [ Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ] Note Tra le cause tossiche rientra l'esposizione ad alcuni farmaci oncologici (chemio- e radioterapia) e sostanze quali piombo, mercurio, arsenico, solventi organici, insetticidi.Deficit vitaminici (E, B12, B1, B6) possono provocare polineuropatie con degenerazione assonale (neuropatie carenziali). I tumori possono provocare neuropatia per compressione o infiltrazione diretta dei nervi; sindromi paraneoplastiche quando il danno nervoso si manifesta in un distretto corporeo diverso dalla sede del tumore; o ancora neuropatie dovute a metastasi nel sistema nervoso centrale.

Neuropatie di origine infettiva Virale: • virus dell'herpes zoster, responsabile della nevralgia post-erpetica; • virus dell'AIDS (HIV-I), causa diverse forme di neuropatia, tra cui neuropatie sensitive dolorose; • Citomegalovirus associato a poliradicolonevriti rapidamente ingravescenti, soprattutto in soggetti immunodepressi; • virus dell'epatite B e C. Batterica: • borreliosi (o malattia di Lyme), causata da un spirochete; • lebbra, che causa una neuropatia sensitiva; • difterite, che causa una neuropatia paralitica rapidamente ingravescente; • tripanosomiasi, causata da un parassita. [ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169 ]

Neuropatie immunomediate Insorgono nel corso di patologie autoimmuni: • sindrome di Guillain-Barré, poliradicolonevrite acuta; • sindrome di Miller-Fisher; • poliradicolonevrite infiammatoria demielinizzante. È di origine neuropatica anche il dolore dell'arto fantasma che compare dopo amputazione chirurgica. [ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169 ]

Diagnosi di dolore neuropatico - 1 • Anamnesi • Controllo dei vari apparati • Visita obiettiva • Visita neurologica • Test ematici e sierologici • Risonanza magnetica funzionale • Studi elettrofisiologici • Biopsia del nervo [ Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ] Note Anamnesi accurata e raccolta dettagliata dei sintomi descritti dal paziente sono utili per identificare o escludere i molti fattori che possono causare neuropatia.

Diagnosi di dolore neuropatico - 2 Segni fisici: • intorpidimento della parte dolente; • sensibilità a stimoli non nocivi (allodinia) come una carezza o lo strofinamento; • cute più fredda nell'area interessata. Test di laboratorio per identificare eventuali comorbilità o l'agente eziologico. [ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p. Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]

Diagnosi di dolore neuropatico - 3 Risonanza magnetica funzionale: • ridotta attività del talamo controlaterale = dolore neuropatico cronico spontaneo; • iperattività delle regioni talamica, insulare e somatosensoriale = dolore neuropatico acquisito. Elettromiografia (EMG) > per dimostrare, localizzare e quantificare il danno a carico di nervi sensitivi, periferici o centrali. [ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169. Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]

Diagnosi di dolore neuropatico - 4 Potenziali laser-evocati (laser-evoked potentials, LEP): • funzionalità delle vie nocicettive; • LEP ritardati sono caratteristici del dolore neuropatico. Biopsia: • necessaria per diagnosticare una forma primitiva o idiopatica. [ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169. Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurol 2003;60(11):1524-1534 ]

Trattamento Le opzioni terapeutiche del medico sono condizionate da: • eziopatogenesi della neuropatia; • possibilità o meno di trattare o risolvere la patologia primaria. Rimozione della causa • Deficit vitaminico: somministrazione orale o parenterale della vitamina deficitaria. • Infezioni: trattamento con antibiotici o agenti antivirali. • Neuropatie tossiche o indotte da farmaci: rimozione dell'agente causale. [ Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of chronic pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2007 Mar. 87 p. Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI). Assessment and management of acute pain. Bloomington (MN): Institute for Clinical Systems Improvement (ICSI); 2006 Mar. 67 p. ] Note Quando si rimuove la causa primaria, il nervo inizia a rigenerarsi spontaneamente, ma non sempre il danno è completamente reversibile, a volte permangono dei deficit. La prognosi è migliore se è stata coinvolta solo la guaina mielinica e peggiore se il danno ha colpito anche l'assone

Controllo dei sintomi • Nei pazienti diabetici: controllo dell'iperglicemia. • Nei pazienti con compromissioni motorie: fisioterapia. • Farmaci analgesici. [ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurol 2006;13(11):1153-1169 Dworkin RH et al. Advances in neuropathic pain: diagnosis, mechanisms, and treatment recommendations. Arch Neurolﾊ2003;60(11):1524-1534 ] Note Nel diabete, un attento controllo dell'iperglicemia aiuta a rallentare la progressione della neuropatia. Inoltre, quando vi sia compromissione di funzioni motorie, sia a causa della lesione nervosa sia come esito invalidante del dolore cronico, è importante istituire anche un programma fisioterapico, personalizzato sul paziente, al fine di preservare la forza muscolare e restituire, magari con l'aiuto di opportuni ausili, una certa autonomia di movimento. In ogni altro caso, comunque, il dolore si può e si deve controllare, impostando un adeguato protocollo terapeutico con farmaci analgesici.

Terapia farmacologica Farmaci di elezione: • anticonvulsivanti di ultima generazione; • antidepressivi triciclici. [ EFNS Task Force. EFNS guidelines on pharmacological treatment of neuropathic pain. Eur J Neurolﾊ2006;13(11):1153-1169 ] Note Il dolore neuropatico non risponde bene agli analgesici classici, anche agli oppioidi, mentre risultano molto efficaci gli anticonvulsivanti di ultima generazione (modulatori della trasmissione gabaergica) e gli antidepressivi triciclici. Questi sono i farmaci di prima scelta secondo le linee guida che prescrivono anche di individualizzare il regime terapeutico associando più medicinali, in base al profilo di risposta del paziente.