NEOPLASIE MALIGNE DELLA TIROIDE Prof.ssa Paola Grilli Dipartimento di Scienze Chirurgiche Università di Roma “La Sapienza”

EPIDEMIOLOGIA IL CARCINOMA DIFFERENZIATO DELLA TIROIDE RAPPRESENTA CIRCA IL 5-6% DELLE FORMAZIONI NODULARI TIROIDEE TRA LE NEOPLASIE ENDOCRINE E’ LA PIU’ FREQUENTE, RAPPRESENTANDO DA SOLA CIRCA IL 92% IL CARCINOMA TIROIDEO RAPPRESENTA SOLO L’1-3% DELL’INSIEME DEI TUMORI MALIGNI L’INCIDENZA DI CA. TIROIDEO E’ PIU’ ELEVATA NELLE AREE DI GOZZO ENDEMICO

EZIOPATOGENESI: I FATTORI DI RISCHIO FAMILIARITA’ POSITIVA nel 3% dei casi (Trasmissione genetica di tipo autosomica dominante a penetranza incompleta. Anomalie del cromosoma 10 nel ca. papillare e del cromosoma 3 nel ca. follicolare) FATTORE GENETICO: rilevante per il ca. midollare associato alle MEN dove è presente una mutazione del proto-oncogene ret. (S. di Gardner e di Cowden rischio aumentato) PATOLOGIA TIROIDEA E CANCRO: Una storia positiva per nodulo tiroideo benigno, gozzo e/o tiroidite è frequente nei soggetti affetti da ca. della tiroide. L’ iperstimolazione cronica del TSH favorirebbe l’insorgenza di un ca. differenziato della tiroide. RADIAZIONI IONIZZANTI IRRADIAZIONE ESTERNA TESTA-COLLO IODIOCARENZA

FATTORI PROGNOSTICI NEGATIVI PER LA SOPRAVVIVENZA ETA’ SUPERIORE A 45AA SESSO MASCHILE ASPETTO ISTOLOGICO AGGRESSIVO (var. a cellule alte, var. a cellule colonnari, var. in sclerosi, etc) DIMENSIONI-EXTRACAPSULARITA’ METASTASI A DISTANZA NESSUNA TERAPIA IODIOABLATIVA

Neoplasie maligne Adenocarcinoma (origine dalle cellule follicolari): -Papillare (ben differenziato) -Follicolare (ben differenziato) -a cellule di Hürthle (differenziazione intermedia) -Insulare ( variante aggressiva di papillifero) -Indifferenziato Carcinoma midollare (origine dalle cellule C ) Forme rare Sarcoma Linfoma Tumori metastatici

SINTOMATOLOGIA ESISTE?

PERCORSO DIAGNOSTICO ESAMI DI I LIVELLO: POSSONO ESSERE PRESCRITTI DAL MEDICO DI BASE E SONO NECESSARI PER UNA PRIMA VALUTAZIONE ESAMI DI II LIVELLO: SONO PRESCRITTI DALLO SPECIALISTA ENDOCRINOLOGO O ENDOCRINOCHIRURGO E SERVONO PER L’APPROFONDIMENTO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO

ESAMI DI I LIVELLO ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESAMI EMATOCHIMICI (RIA radio-immune-assay) ECOGRAFIA TIROIDEA E DEL COLLO con valutazione color-doppler

-SEMPRE AMBULATORIALMENTE ESAMI DI I LIVELLO ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESAMI EMATOCHIMICI * ECOGRAFIA TIROIDEA E DEL COLLO ESAMI EMATOCHIMICI: -SEMPRE AMBULATORIALMENTE -FT3, FT4, TSH, TG, CT (basale o test alla pentagastrina) -Ab anti TPO, Ab anti TG, TRABs in caso di sospetta patologia autoimmunitaria, calcemia e fosforemia

-VA ESEGUITA AMBULATORIALMENTE ESAMI DI I LIVELLO ANAMNESI ESAME OBIETTIVO ESAMI EMATOCHIMICI ECOGRAFIA TIROIDEA E DEL COLLO * ECOGRAFIA: -VA ESEGUITA AMBULATORIALMENTE -I CARATTERI CHE VANNO SEMPRE DESCRITTI: a)sede,volume e simmetria lobare,eventuale estrinsecazione in mediastino b)eventuale presenza di noduli,loro caratteristiche,loro localizzazione,se mono o bilaterali c)vascolarizzazione ghiandolare e dei noduli eventualmente presenti* d)individuazione dei noduli meritevoli di FNA e)eventuali compressioni o dislocazioni della trachea f)presenza o meno di linfonodi latero-cervicali e loro caratteristiche ecografiche

Classificazione di Lagalla sulla vascolarizzazione delle lesioni nodulari tiroidee Pattern I: assenza di vascolarizzazione Pattern II: vascolarizzazione perilesionale Pattern III: IIIa vascolarizzazione intralesionale IIIb vascolarizzazione peri ed intralesionale Pattern IV: inferno tiroideo ovvero una vascolarizzazione aumentata su tutta la ghiandola tiroideo (es: M. di Basedow)

CARCINOMA PAPILLIFERO TIROIDEO: dall’esame ecografico allo studio anatomopatologico

(scelte alternative dello Specialista) ESAMI DI II LIVELLO (scelte alternative dello Specialista) SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE AGOASPIRATO ECOGUIDATO LARINGOSCOPIA INDIRETTA/DIRETTA RX TORACE PER STUDIO DELLA TRACHEA RX STRETTO TORACICO SUPERIORE NEI GOZZI CERVICOMEDIASTINICI TC/RMN DEL COLLO

ESAMI DI II LIVELLO SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE* AGOASPIRATO ECOGUIDATO LARINGOSCOPIA INDIRETTA/DIRETTA RX TORACE PER STUDIO TRACHEA E NEI GOZZI CERVICOMEDIASTINICI TC/RMN DEL COLLO Nodulo unico della base del lobo di sinistra, di consistenza duro-parenchimatosa. Il nodulo si presenta come un’area "fredda“ (ipocaptante)

AGOASPIRATO TIROIDEO: ESAMI DI II LIVELLO SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE AGOASPIRATO ECOGUIDATO* LARINGOSCOPIA INDIRETTA/DIRETTA RX TORACE PER STUDIO TRACHEA E NEI GOZZI CERVICOMEDIASTINICI TC/RMN DEL COLLO AGOASPIRATO TIROIDEO: - NODULO/I SUPERIORI AD 1 CM DI DIAM. MAX O CLINICAMENTE SOSPETTO/I - NODULO/I INFERIORI AD 1 CM PURCHE’: a) ETA’ PEDIATRICA b) FAMILIARITA’ PER CA. TIROIDEO c) MICROCALCIFICAZIONI d) PREGRESSA IRRADIAZIONE DEL COLLO e) LINFOADENOPATIA LATERO-CERVICALE SOSPETTA da: Assoc. Unità di Endocrinochirur. Italiane (Ultimo agg. 17/9/2008)

FNA CITOLOGY CLASSIFICATION (BTA 2002) DIAGNOSTIC CATEGORIES: Thy1: non diagnostic Thy2: non neoplastic Thy3: all follicular lesions Thy4: abnormal, suspicious of malignancy Thy5: diagnostic of malignancy

ESAMI DI II LIVELLO SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE AGOASPIRATO ECOGUIDATO LARINGOSCOPIA INDIRETTA/DIRETTA* RX TORACE PER STUDIO TRACHEA E NEI GOZZI CERVICOMEDIASTINICI TC/RMN DEL COLLO Fibrolaringoscopia diretta: per lo studio dell’integrità e della mobilità cordale e delle strutture laringee

ESAMI DI II LIVELLO SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE AGOASPIRATO ECOGUIDATO LARINGOSCOPIA INDIRETTA/DIRETTA RX TORACE PER STUDIO TRACHEA E NEI GOZZI CERVICOMEDIASTINICI* TC/RMN DEL COLLO Rx torace e stretto toracico superiore: ampio slargamento del mediastino superiore da voluminoso gozzo nodulare. Restringimento "a clessidra" della trachea.

Rx torace e stretto toracico superiore: ESAMI DI II LIVELLO SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE AGOASPIRATO ECOGUIDATO LARINGOSCOPIA INDIRETTA/DIRETTA RX TORACE PER STUDIO TRACHEA E NEI GOZZI CERVICOMEDIASTINICI* TC/RMN DEL COLLO Rx torace e stretto toracico superiore: Metastasi macronodulari diffuse polmonari da neoplasia follicolare della tiroide plurimetastatizzata.

-IN CASO DI GOZZO CON IMPORTANTE COMPONENTE RETROSTERNALE ESAMI DI II LIVELLO SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE AGOASPIRATO ECOGUIDATO LARINGOSCOPIA INDIRETTA/DIRETTA RX TORACE PER STUDIO TRACHEA E NEI GOZZI CERVICOMEDIASTINICI TC/RMN DEL COLLO * TC e/o RMN: -IN CASO DI GOZZO CON IMPORTANTE COMPONENTE RETROSTERNALE -NEI GOZZI RECIDIVI -IN PRESENZA DI NEOPLASIE ALTAMENTE INVASIVE -IN PRESENZA DI NEOPLASIE RECIDIVE

ESAMI DI II LIVELLO SCINTIGRAFIA TIROIDEA CON IODIOCAPTAZIONE AGOASPIRATO ECOGUIDATO LARINGOSCOPIA INDIRETTA RX TORACE PER STUDIO TRACHEA E NEI GOZZI CERVICOMEDIASTINICI TC/RMN DEL COLLO * RMN: metastasi retrosternale da carcinoma papillifero, non visibile con l’ecografia

N.B: E’ NECESSARIO PREDILIGERE GLI ESAMI SENZA MEZZO DI CONTRASTO IODATO COSI’ DA NON RITARDARE L’EVENTUALE TRATTAMENTO RADIOMETABOLICO IN CASO DI CARCINOMA DIFFERENZIATO; L’RMN PUO’ ESSERE PIU’ UTILE PER INDIVIDUARE EVENTUALI INFILTRAZIONI TRACHEALI