Gianluigi Pilu Gianluigi.pilu@unibo.it Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia Clinica Ostetrica e Ginecologica 00177 Lezione 10: Il parto prematuro e la rottura prematura delle membrane Gianluigi Pilu Gianluigi.pilu@unibo.it

Capacità di vita autonoma INTERRUZIONE DELLA GRAVIDANZA Capacità di vita autonoma MORTE INTRAUTERINA morte neonatale ABORTO PARTO PREMATURO sopravvivenza

Definizione di parto prematuro Interruzione della gravidanza dopo la capacità di vita autonoma (23 settimane) e prima di 37 settimane Spontaneo / provocato

Epoca gestazionale al parto 42 settimane 37 settimane 10% 85% 5%

Conseguenze del parto prematuro Emorragia cerebrale Enterocolite necrotizzante Insufficienza respiratoria retinopatia

Conseguenze del parto prematuro Deficit surfattante polmonare: insufficienza respiratoria Instabilità cardiocircolatoria/fragilità tessuti cerebrali: emorragia cerebrale, leucomalacia periventricolare Ischemia/infezioni: enterocolite necrotizzante Ventilazione con ossigeno: retinopatia dei prematuri Persistenza circolazione fetale

Morbilità in rapporto all’epoca di parto n = 20680 (1982-1986) Robertson, AJOG 166:1692, 1992 34 settimane

Sopravvivenza in funzione dell’epoca di parto Emilia-Romagna 1994-6 settimane

Classificazione della prematurità

Frequenza relativa della prematurità EPOCA DI PARTO % > 37 settimane 90 32-36 8,3 < 32 1,7

1 2 3a 3b D e c i u a E A d r b P g O x M y o f i l a m e n t L C K s + s 3b

Eziologia del parto prematuro Le cause sono numerose e molto eterogenee Con modalità diverse, confluiscono in una via terminale comune, la attivazione della decidua con produzione di prostaglandine, contrazioni e dilatazione cervicale

Eziologia del parto prematuro (spontaneo)

Contenuto (feto, annessi) Sacco (utero) Chiusura (cervice)

? Incontinenza cervice infezioni Malformazioni uterine fibromi Gemelli Polidramnios Troppo contenuto ? Incontinenza cervice infezioni Malformazioni uterine fibromi Sacco piccolo Chiusura inefficace

Agenti del parto prematuro esempio Primi mediatori Stress materno-fetale IUGR CRH estrogeni Infiammazione infezione citochine Emorragia deciduale DIPNI trombina Sovradistensione gemelli Azione meccanica

Infezione fetale Infezione materna Attivazione decidua Batteri in vagina

Infezioni e parto prematuro L’infezione proviene per via ascendente dalla vagina, per via ematica o transaamniotica (amniocentesi, CVS) I batteri colonizzano la decidua/cavità amniotica, indeboliscono le membrane e attivano la produzione di prostagladine, iniziando il travaglio di parto Infezioni fetali e materne sono frequenti

Parto prematuro: terapia Tocolitici Magnesio solfato Beta-mimetici (ritrodrina) Antiprostaglandinici (indometacina) Calcio-antagonisi (nifedipina) Inibitori ossitocina (atosiban) Steroidi

Efficacia dei tocolitici Tutti i tocolitici hanno un effetto analogo e ritardano il parto di 24-48 ore Magnesio solfato, beta-mimetici e antiprostaglandinici hanno effetti collaterali potenzialmente severi per madre o feto In molti paesi gli inibitori della ossitocina (atosiban), che sono privi di effetti collaterali di rilievo, sono diventati il farmaco di prima scelta

Steroidi per la prevenzione delle complicazioni fetali L’insufficienza respiratoria dei prematuri (malattia delle membrabne ialine) alla produzione di surfattante da parte degli amniociti Betametasone somministrato > 24 ore prima del parto tra 28 e 34 settimane aumenta la produzione di surfattante e riduce: distress respiratorio 50% emorragie cerebrali

Antibiotici per la prevenzione delle infezioni fetali La somministrazione di antibiotici non riduce il rischio di parto prematuro né lo pospone in misura significativa Riduce la frequenza delle infezioni neonatali

Prevenzione del parto prematuro Riduzione attività lavorativa nelle categorie a rischio Cerchiaggio cervicale Progesterone parenterale/vaginale

Cerchiaggio cervicale secondo Shirodkar

Progesterone e parto prematuro La somministrazone di progesterone per via parenterale o vaginale riduce il rischio di parto prematuro in alcune categorie di pazienti a rischio Pazienti con precedenti parti prematuri Pazienti con modificazioni precoci della cervice

Parto prematuro spontaneo: sintesi Definizione: parto < 37 settimane Frequenza: 10% dei parti (< 32 settimane 2%) Eziologia: eterogenea: idiopatico, infezioni, gravidanze multiple, polidramnios, anomalie uterine, altre Clinica: contrazioni uterine, dilatazione cervicale Terapia: tocolitici, steroidi, antibiotici Prevenzione: astensione lavoro, riposo, cerchiaggio cervicale, progesterone

Celoma extraembrionario chorion amnios

corion amnios

Le membrane amniocoriali a termine di gravidanza

Evoluzione del travaglio di parto DILATAZIONE CERVICALE CONTRAZIONI ROTTURA DELLE MEMBRANE

rottura delle membrane in travaglio avanzato 85% rottura delle membrane prima del travaglio di parto 15%

Attivazione decidua indebolimento membrane Batteri in vagina

Diagnosi di rottura prematura delle membrane Perdite di liquido amniotico: Test di cristallizzazione Test alla nitrazina (liquido amniotico alcalino, secrezioni vaginali acide) Altri basati sulla ricerca di sostanze presenti esclusivamente nel liquido amniotico Riduzione del volume di liquido amniotico all’ecografia

Rottura prematura delle membrane a termine Una rottura prematura protratta delle membrane favorisce infezioni fetali e materne e altre complicazioni (asfissia fetale, distacco di placenta) Il parto viene di norma indotto < 48 ore Profilassi antibiotica raccomandata dopo 18 ore

Rottura prematura delle membrane prima del termine e prima della maturità fetale Prematurità Infezioni fetali Asfissia fetale Distacco di placenta Infezioni materne

Rottura prematura delle membrane prima del termine e prima della maturità fetale Prosecuzione della gravidanza con stretto controllo delle condizioni materne e fetali Steroidi per accelerare la maturità polmonare Antibiotici (eritrocina) per ridurre le complicazioni fetali

Rottura prematura delle membrane Definizione: rottura delle membrane prima del travaglio, a termine/pretermine Frequenza: 15% dei parti totali, 40% dei parti prematuri Clinica: perdite di liquido amniotico Trattamento: sorveglianza fetale e materna, induzione a termine/attesa prima della maturità fetale, antibiotici