L’evoluzione del sistema Il sistema sanitario nazionale, la normativa regionale e l’organizzazione dei servizi Nel file ci sono due pagine mastro: quella della copertina (schema titolo) e quella di tutte le pagine successive (schema diapositiva) Il file modello è predisposto con la prima diapositiva pronta per essere corretta, poi facendo “nuova diapositiva” apparirà la nuova slide (schema diapositiva), anch’essa già formattata. Le modifiche vanno sempre fatte sulla singola slide, mai sulle pagine mastro, se non per l’inserimento del marchio del cliente. Se non serve una diapositiva standard, ma ad esempio una dove inserire un grafico allora prima bisogna creare una nuova diapositiva e poi da “formato”/”layout diapositiva” cambiare la struttura della diapositiva con quella che occorre: rimarranno della diapositiva standard solo gli elementi necessari. L’evoluzione del sistema

Unificazione istituzionale del governo locale TRENTA ANNI DI SSN Unificazione istituzionale del governo locale ANNI ‘80 Legge 833/1978 Compatibilità economica ANNI ‘90 Aziendalizzazione decreto legislativo 23 dicembre 1992 n. 502 ANNI ‘00… Qualità e governo clinico decreto 229/99

CONFRONTI INTERNAZIONALI SPESA PUBBLICA E PRIVATA (€ 2006) 3

DECRETO LEGISLATIVO 19 GIUGNO 1999, N. 229 Art. 19-ter Federalismo sanitario… …. il Ministro della sanità, sentita l’Agenzia per i servizi sanitari regionali, determina i valori di riferimento relativi alla utilizzazione dei servizi, ai costi e alla qualità dell'assistenza anche in relazione alle indicazioni della programmazione nazionale e con comparazioni a livello comunitario relativamente ai livelli di assistenza sanitaria, alle articolazioni per aree di offerta e ai parametri per la valutazione dell’efficienza, dell’economicità e della funzionalità della gestione dei servizi sanitari, segnalando alle regioni gli eventuali scostamenti osservati. 2. Le regioni, anche avvalendosi del supporto tecnico dell’Agenzia per i servizi sanitari regionali, procedono a una ricognizione delle cause di tali scostamenti ed elaborano programmi operativi di riorganizzazione, di riqualificazione o di potenziamento dei Servizi sanitari regionali, di durata non superiore al triennio.

LA RIFORMA DEL TITOLO V DELLA COSTITUZIONE legge costituzionale n LA RIFORMA DEL TITOLO V DELLA COSTITUZIONE legge costituzionale n. 3 del 2001 Art. 117 [23] La potestà legislativa è esercitata dallo Stato e dalle Regioni nel rispetto della Costituzione, nonché dei vincoli derivanti dall'ordinamento comunitario e dagli obblighi internazionali. Lo Stato ha legislazione esclusiva nelle seguenti materie: ……… m) determinazione dei livelli essenziali delle prestazioni concernenti i diritti civili e sociali che devono essere garantiti su tutto il territorio nazionale; Spetta alle Regioni la potestà legislativa in riferimento ad ogni materia non espressamente riservata alla legislazione dello Stato.

SERVIZIO SANITARIO NAZIONALE ITALIANO REGIONI: STATO: - Organizzazione e gestione dei servizi - Responsabilità finanziaria STATO: Tutela della salute (concorrente) Definizione e monitoraggio livelli essenziali di assistenza assicurati ai cittadini (esclusiva)

INTESA STATO-REGIONI 23 MARZO 2005 Art. 6. obbligo di garantire l'equilibrio economico finanziario 2. A tal fine le Regioni: provvedono alla verifica trimestrale del rispetto dell'equilibrio economico-finanziario della gestione, coerentemente con l'obiettivo sull'indebitamento delle Amministrazioni pubbliche, assegnati in sede di bilancio preventivo economico per l'anno di riferimento. Conseguentemente i direttori generali delle aziende sanitarie locali, delle aziende ospedaliere, delle aziende ospedaliere universitarie, ivi compresi i policlinici universitari, e degli istituti di ricovero e cura a carattere scientifico, sono tenuti a presentare per via informatica alla Regione, al Ministero dell'economia e delle finanze,al Ministero della salute, ogni tre mesi, una certificazione di accompagnamento del Conto Economico Trimestrale, in ordine alla coerenza con gli obiettivi sopra indicati…. La riconduzione della gestione nei limiti degli obiettivi assegnati deve essere assicurata entro il 30 settembre qualora la situazione di disequilibrio sia stata certificata nel primo o nel secondo trimestre, ovvero entro il 31 dicembre qualora la situazione di disequilibrio si sia verificata nel corso del terzo o quarto trimestre; in caso contrario la Regione dichiara la decadenza dei direttori generali.

INTESA STATO-REGIONI 23 MARZO 2005 Art. 9. Comitato permanente per la verifica dell'erogazione dei LEA 1. Ai fini della presente intesa, e' istituito presso il Ministero della salute il Comitato paritetico permanente per la verifica dell'erogazione dei Livelli Essenziali di Assistenza in condizioni di appropriatezza e di efficienza nell'utilizzo delle risorse e per la verifica della congruita' tra le prestazioni da erogare e le risorse messe a disposizione. Art.12. Tavolo di verifica degli adempimenti 1. Ai fini della verifica degli adempimenti per le finalita' di quanto disposto dall'art. 1, comma 184, lettera c) della legge 30 dicembre 2004, n. 311, e' istituito presso il Ministero dell'economia e delle finanze - Dipartimento della Ragioneria generale dello Stato, il Tavolo tecnico per la verifica degli adempimenti, coordinato da un rappresentante del Ministero dell'economia e delle finanze e composto….

* * Modifica di classificazione Anno 2006

LA SPESA SANITARIA Regioni 1995 2006 variaz. % Piemonte 3.560.314 7.452.207 109,31 V. Aosta 103.610 246.122 137,55 Lombardia 7.737.698 15.353.112 98,42 P.A.Bolzano 444.959 1.022.758 129,85 P.A.Trento 418.475 899.062 114,84 Veneto 3.826.907 7.858.703 105,35 Friuli V. Giulia 1.034.198 2.104.379 103,48 Liguria 1.592.481 2.960.414 85,90 Emilia Romagna 3.823.877 7.295.581 90,79 Toscana 3.143.013 6.104.356 94,22 Umbria 711.564 1.465.758 105,99 Marche 1.277.129 2.441.240 91,15 Lazio 4.624.589 10.299.280 122,71 Abruzzo 964.220 2.213.498 129,56 Molise 257.705 581.761 125,75 Campania 4.267.375 9.120.349 113,72 Puglia 3.191.727 6.323.304 98,12 Basilicata 431.980 899.922 108,32 Calabria 1.497.786 3.047.220 103,45 Sicilia 3.799.099 8.381.001 120,60 Sardegna 1.427.280 2.612.661 83,05 Italia 48.135.987 98.682.688 105,01 LA SPESA SANITARIA

spesa per livelli e sottolivelli di assistenza   2002 2003 2004 2005 2007 Prevenzione collettiva 3,87% 4,28% 3,97% 4,22% 4,34% Assistenza ospedaliera 46,59% 46,77% 46,96% 46,25% 45,36% Assistenza territoriale 49,54% 48,95% 49,10% 49,58% 50,34% sottolivelli assistenza territoriale: Assistenza ambulatoriale e domiciliare 4,13% 5,21% 5,01% 4,93% 4,89% Assistenza semiresidenziale 2,38% 1,50% 1,57% 1,27% Assistenza residenziale 5,64% 5,84% 5,57% 5,56% 6,58% Assistenza psichiatrica 2,65% 3,11% 3,02% 3,05% 3,01% Assistenza riabilitativa ai disabili 2,79% 2,83% 2,66% 2,81% 2,06% Assistenza ai tossicodipendenti 1,52% 1,01% 0,94% 0,96% Assistenza agli anziani 4,87% 4,64% 4,32% 4,29%

spesa per livelli e sottolivelli di assistenza ANNO 2005 Liguria-Lombardia Emilia R.-Toscana Sicilia-Calabria Puglia-Campania Friuli V.G. Prevenzione collettiva 4,43% 3,81% Assistenza ospedaliera 43,62% 48,68% Assistenza territoriale 52,01% 47,51% sottolivelli assistenza territoriale: Assistenza ambulatoriale e domiciliare 4,49% 5,46% Assistenza semiresidenziale 1,34% 1,64% Assistenza residenziale 7,35% 3,26% Assistenza psichiatrica 3,38% 3,00% Assistenza riabilitativa ai disabili 2,19% 3,64% Assistenza ai tossicodipendenti 0,90% 0,89% Assistenza agli anziani 5,69% 1,88%

OGGI: SPESA A B C REGIONI piano di rientro - commissariamento -razionalizzazioni aumento aliquote fiscali - aumento ticket DEFICIT >5% <5% SPESA FONDO SANITARIO A B C REGIONI

PATTO PER LA SALUTE 2006/2009 OGGETTO DEL PATTO: 28 settembre 2006 A fronte di intesa sul finanziamento del SSN adeguato ai costi di erogazione dei LEA, le Regioni si impegnano a mantenere l’equilibrio economico del sistema e, in caso contrario, ad accettare una limitazione dei propri poteri (piano di rientro, controllo preventivo degli atti, Commissariamento) ….il Nuovo Patto punta a rafforzare la capacità programmatoria e organizzativa delle Regioni promuovendo azioni incisive di miglioramento dell’efficienza e dell’appropriatezza delle prestazioni, che consentano di utilizzare l’ammontare di risorse stabilito in modo da accrescere la qualità e l’efficacia dei servizi e da assicurare una loro più equilibrata fruizione su tutto il territorio nazionale. Verrà rafforzato il sistema di monitoraggio circa l’erogazione effettiva dei LEA e il livello centrale, sia ministeriale che del coordinamento interregionale, svolgerà non solo una funzione di verifica ma, quando necessario, anche di supporto, servizio ed affiancamento per le Regioni.

P.L. E RICOVERI PER ACUTI 2006 p.l. per acuti X1000 ab. Pesati SAR MOL BZ ABR LAZ p.l. per acuti X1000 ab. Pesati TN CAL PUG VDA ITA VEN LOM CAM LIG SIC TOS BAS EMR FVG MAR PIE UMB t.osped. X1000 ab. Pesati

-23.771 -982 -24.753 A B C p.l.pubblici ricoveri ordinari   A B C p.l.pubblici ricoveri ordinari p.l.privati ricoveri ordinari totale A x 1000 ab. B x 1000 ab. C x 1000 ab. % privati su tot. 2002 208.034 49.876 257.910 3,7 0,9 4,6 19,34 2003 199.869 50.060 249.929 3,5 4,4 20,03 2004 191.083 49.002 240.085 3,3 0,8 4,1 20,41 2005 187.357 48.140 235.497 3,2 4 20,44 2006 184.263 48.894 233.157 3,1 3,9 20,97 diff. 2006-2002 -23.771 -982 -24.753 -0,6 -0,1 -0,7 di cui: -riabilitazione 10.899 11.163 22.062 anno 2006 -lungodegenza 4.794 5.289 10.083 p.l. x 1000 ab. al netto totale non acuti 15.693 16.452 32.145 riab. e lungodegenza 8,52 33,65 13,79 3,36

INDICATORI DI APPROPRIATEZZA PER REGIONE PARTI CESAREI 2007 Regione % Parti cesarei sul totale parti P. A. di Bolzano 24,17% Friuli-Venezia Giulia 24,35% Toscana 26,66% P. A. di Trento 28,19% Lombardia 28,23% Veneto 28,75% Emilia-Romagna 29,56% Umbria 31,26% Piemonte 32,23% Valle d'Aosta 33,71% Liguria 33,92% Marche 35,43% Sardegna 38,62% Lazio 44,11% Abruzzo 45,27% Calabria 46,60% Basilicata 48,19% Puglia 50,60% Molise 52,00% Sicilia 52,91% Campania 61,80% ITALIA 39,27% INDICATORI DI APPROPRIATEZZA PER REGIONE PARTI CESAREI 2007

INDICATORI DI APPROPRIATEZZA PER REGIONE RICOVERI PER ACUTI 2007 % Dimessi da reparti chirurgici con DRG medico sul totale dimessi da reparti chirurgici Emilia-Romagna 26,06% Marche 27,04% Friuli-Venezia Giulia 28,16% Piemonte 29,03% Lombardia 29,80% Veneto 32,95% Toscana 35,13% Liguria 35,40% Lazio 35,59% Valle d'Aosta 37,37% Abruzzo 37,78% Umbria 38,46% P. A. di Trento 38,94% Puglia 40,73% Molise 41,20% Basilicata 42,75% Sardegna 43,47% P. A. di Bolzano 44,19% Sicilia 44,39% Campania 45,20% Calabria 46,74% ITALIA 36,01% INDICATORI DI APPROPRIATEZZA PER REGIONE RICOVERI PER ACUTI 2007

PERCENTUALE FUGHE RICOVERI 2006 Lombardia 4,1 Veneto 5,4 Toscana 6,1 Emilia-Romagna 6,5 P. A. Bolzano 6,7 Friuli-Venezia Giulia 6,9 Sardegna Lazio 7,2 Sicilia 7,7 Piemonte 8 Puglia 9,6 Campania 10,7 Liguria 11,8 Marche (1) 12,2 Abruzzo 12,6 Umbria 13,2 Calabria 18,9 P. A. Trento (1) 20,4 Molise 23,3 Basilicata 24,1 Valle d'Aosta 25,6 PERCENTUALE FUGHE RICOVERI 2006

Peso medio DRG - Regime ordinario REGIONE Peso medio DRG - Regime ordinario Piemonte 1,25 Toscana 1,22 Liguria 1,21 Emilia-Romagna 1,19 Lombardia 1,18 Friuli-Venezia Giulia 1,17 Veneto 1,15 Valle d'Aosta 1,14 Basilicata 1,13 Umbria 1,12 Marche 1,11 Lazio 1,07 Molise 1,06 Abruzzo 1,05 P. A. Trento 1,03 Puglia Sicilia P. A. Bolzano 0,99 Campania Sardegna 0,98 Calabria 0,96 INDICE DI CASE MIX ANNO 2007

SPESA SANITARIA 2006 pro capite pesato FRIULI V.G. 1.528 MARCHE 1.553 LOMBARDIA 1.558 BASILICATA 1.567 UMBRIA 1.573 TOSCANA 1.581 EMILIA R. 1.593 PIEMONTE 1.639 ABRUZZO 1.640 LIGURIA 1.646 VENETO 1.650 CALABRIA 1.651 PUGLIA 1.662 ITALIA 1.674 SARDEGNA 1.688 MOLISE 1.744 SICILIA 1.771 CAMPANIA 1.772 P.A. TRENTO 1.818 LAZIO 1.959 VALLE D'AOSTA 2.089 P.A. BOLZANO 2.180 pro capite non pesato BASILICATA 1.552 LOMBARDIA 1.553 PUGLIA 1.592 CALABRIA 1.601 FRIULI V.G. 1.609 MARCHE 1.619 SARDEGNA 1.635 CAMPANIA 1.640 VENETO 1.643 UMBRIA 1.662 EMILIA R. 1.672 TOSCANA 1.673 ABRUZZO 1.674 ITALIA PIEMONTE 1.711 SICILIA 1.715 MOLISE 1.793 P.A. TRENTO 1.803 LIGURIA 1.826 LAZIO 1.941 P.A. BOLZANO 2.076 VALLE D'AOSTA 2.114 SPESA SANITARIA 2006

LEGGE 42/2009 – FEDERALISMO FISCALE - autonomia di entrata e di spesa e maggiore responsabilizzazione amministrativa, finanziaria e contabile di tutti i livelli di governo; - attribuzione di risorse autonome ai comuni, alle province, alle città metropolitane e alle regioni, in relazione alle rispettive competenze, secondo il principio di territorialità e nel rispetto del principio di solidarietà e dei princìpi di sussidiarietà - determinazione del costo e del fabbisogno standard quale costo e fabbisogno che, valorizzando l'efficienza e l'efficacia, costituisce l'indicatore rispetto al quale comparare e valutare l'azione pubblica Nel file ci sono due pagine mastro: quella della copertina (schema titolo) e quella di tutte le pagine successive (schema diapositiva) Il file modello è predisposto con la prima diapositiva pronta per essere corretta, poi facendo “nuova diapositiva” apparirà la nuova slide (schema diapositiva), anch’essa già formattata. Le modifiche vanno sempre fatte sulla singola slide, mai sulle pagine mastro, se non per l’inserimento del marchio del cliente. Se non serve una diapositiva standard, ma ad esempio una dove inserire un grafico allora prima bisogna creare una nuova diapositiva e poi da “formato”/”layout diapositiva” cambiare la struttura della diapositiva con quella che occorre: rimarranno della diapositiva standard solo gli elementi necessari. - superamento graduale, per tutti i livelli istituzionali, del criterio della spesa storica a favore: 1) del fabbisogno standard per il finanziamento dei livelli essenziali di cui all'articolo 117, secondo comma, lettera m), della Costituzione, e delle funzioni fondamentali di cui all'articolo 117, secondo comma, lettera p), della Costituzione; 2) della perequazione della capacità fiscale per le altre funzioni -fondo perequativo statale di carattere verticale a favore delle regioni con minore capacità fiscale

CON FEDERALISMO FISCALE (LEGGE 5 maggio 2009 , n. 42) . Fondo perequativo DEFICIT FINANZIAMENTO PRECEDENTE SPESA COSTO STANDARD Quota decrescente Quota fissa Compartecipazione Regionale a Imposte nazionali A B Imposte regionali C REGIONI

FINANZIAMENTO DEL SSN oggi Entrate Proprie 2% Regioni statuto Speciale 8% IRAP 35% Add. IRPEF 6% D.L. 56 49% DISPONIBILITA’ FINANZIARIA 51% ass. territoriale Parte q.cap. secca Parte pesata Parte in % 44% ospedaliera Metà q.capitaria secca Metà pesata per età 5 % prevenzione q. capitaria secca REGIONI

? PARAMETRI DI PESATURA : ETA’ CRONICITA’ INVALIDITA’ MORTALITA’ VARIABILI SOCIO ECONOMICHE livello di istruzione reddito ?

FINANZIAMENTO DEL SSN con federalismo SISTEMA DI DETERMINAZIONE DEL FABBISOGNO SULLA BASE DEI COSTI STANDARD PER LIVELLI O MACROLIVELLI DI ASSISTENZA E NON PER SINGOLA PRESTAZIONE VALUTARE IN RELAZIONE AI FABBISOGNI STANDARD

COSTO LIVELLO ASSISTENZA OSPEDALIERO SELEZIONE REGIONI CON SISTEMI OSPEDALIERI MIGLIORI INDIVIDUAZIONE INDICATORI DI QUALITA’ DEI SISTEMI OSPEDALIERI INDIVIDUAZIONE COSTO STANDARD PER RICOVERO (LA/SDO) E TASSO DI OSPEDALIZZAZIONE STANDARD (medie regioni selezionate) DETERMINAZIONE RICOVERI ATTESI PER REGIONE (t.o. x Popolazione pesata) RICOVERI ATTESI X COSTO STANDARD = COSTO FUNZIONE OSPEDALIERA PER REGIONE SOMMA REGIONI = COSTO NAZIONALE FUNZIONE OSPEDALIERA

SULLA BASE DI UNA COMPOSIZIONE PERCENTUALE STANDARD FISSATA COME OBBIETTIVO, SI DETERMINA IL COSTO NAZIONALE DI CIASCUN LIVELLO DI ASSISTENZA A PARTIRE DAL COSTO OSPEDALIERO ospedaliera (000) 44.490.299 0,44   specialistica 16.178.291 0,16 0,363636364 farmaceutica 13.144.861 0,13 0,295454545 distrettuale 19.711.720 0,19 0,431818182 med. Di base 6.066.859 0,06 0,136363636 non autosufficienza 2.022.286 0,02 0,045454545 101.114.316 1,00 FSN 2007 96.650.000 entrate proprie 2.000.000

PER CIASCUN LIVELLO NON OSPEDALIERO SI INDIVIDUA IL PROCAPITE MEDIO NAZIONALE: SPECIALISTICA 271 FARMACEUTICA 220 DISTRETTUALE 322 MEDICINA DI BASE 102 IL PROCAPITE VIENE PROIETTATO PER CIASCUNA REGIONE SULLA BASE DELLA POPOLAZIONE PESATA SI DEFINISCE COSI’ IL COSTO STANDARD REGIONALE PER SINGOLO LIVELLO DI ASSISTENZA

? PARAMETRI DI PESATURA : ETA’ CRONICITA’ INVALIDITA’ MORTALITA’ VARIABILI SOCIO ECONOMICHE livello di istruzione reddito ?