Percorso del donatore di CSE: differenza tra autologo e allogenico Dr.ssa Letizia Lombardini Milano, 10 novembre 2010

PART B CLINICAL PROGRAM STANDARDS B1 General B2 Clinical Unit B3 Personnel B4 Quality Management B5 Policies and Procedures B6 Donor Selection, Evaluation, and Management B7 Therapy Administration B8 Clinical Research B9 Data Management B10 Records 35 PART C CELLULAR THERAPY PRODUCT COLLECTION STANDARDS C1 General C2 Collection Facility C3 Personnel C4 Quality Management C5 Policies and Procedures C6 Donor Evaluation and Management C7 Labels C8 Process Controls C9 Cellular Therapy Product Storage C10 Cellular Therapy Product Transportation and Shipping C11 Records C12 Direct Distribution to Clinical Program

Donor management JACIE Joint accreditation committee–ISCT and EBMT. Standard for Haemopoietic Progenitor Cell Collection, Processing and Transplantation. - 4° edizione ottobre 2008 Part B: Clinical Program Standard B6 DONOR SELECTION, EVALUATION, AND MANAGEMENT Part B.6.1 There shall be written criteria for allogeneic and autologous donor selection, evaluation and management by trained medical personel B.6.2 Donor information and consent B6.3 Donor suitability B.6.4 Donor evaluation for transmissible disease B6.7 Additional requirements for allogeneic donors B6.8 Donor records

Donor management JACIE Joint accreditation committee–ISCT and EBMT. Standard for Haemopoietic Progenitor Cell Collection, Processing and Transplantation. - 4° edizione ottobre 2008 Part C: Cellular therapy product collection standard C.6. Donor evaluation and management C.6.1 … autologous and allogeneic donor evaluation and management C.6.2 Donor information and consent for collection C.6.3 Donor suitability C.6.4 Donor evaluation for transmissible disease C.6.7 Donor record

Il processo di DONAZIONE di CSE è molto articolato Donor management - arruolamento e selezione del donatore - accertamento idoneità - consenso informato valutazione del rischio connesso alla donazione giudizio di idoneità alla donazione - donazione di CSE follow-up archivio della documentazione relativa al donatore

Donor management Il donatore di progenitori emopoietici è da considerarsi un donatore di emocomponenti, selezionato sulla base del grado di compatibilità immunologia con il ricevente, e il cui profilo è definito dalla legge che regola le attività trasfusionali (L 219/95, DM 03.03.2005, DLgs. 16/2010) La tutela della salute del donatore e del ricevente è un principio assolutamente prioritario ed irrinunciabile

Donor management: percorso Ricevente trapianto Trasporto Tracciabilità Archivio Lavorazione Conservazione Rilascio Donatore non familiare Selezione all’arruolamento Identificazione Etichettatura Carico/scarico Donatore familiare Selezione per HLA Gestione unità Donatore autologo CP-m per donazione MO Valutazione idoneità Donazione Giudizio di idoneità Consenso informato CP-p per donazione PBSC

Donatore autologo Nel caso di donatore autologo l’arruolamento del paziente, ad un tempo donatore e ricevente delle CSE da lui donate, viene effettuato dal medico del Centro Trapianti e risponde ai criteri clinici di appropriatezza della procedura di trapianto autologo A seconda della patologia del paziente, delle condizioni cliniche, delle eventuali complicanze o delle chemioterapie precedentemente somministrate, il medico del Centro Trapianti può ritenere più appropriato per il paziente un trapianto autologo di CSE periferiche, o un trapianto autologo di CSE midollari

Donatore autologo Viene presa in considerazione la donazione delle CSE periferiche mediante procedura aferetica; delle CSE midollari mediante prelievo di sangue midollare. Così come per la donazione autologa di sangue intero, per la donazione autologa di CSE, il medico chiamato ad esprimere l’idoneità alla donazione non si pronuncia sull’ INDICAZIONE alla donazione stessa, che è data dal clinico, ma ne documenta l’assenza di controindicazioni.

Donatore autologo La donazione stessa va condotta in modo adeguato alle caratteristiche del donatore: condizioni cliniche età peso corporeo parametri vitali accessi vascolari terapia di supporto La raccolta da BM comporta sempre il ricovero del paziente, mentre la raccolta di CSE da sangue periferico può essere effettuata in regime di ricovero o ambulatoriale in relazione alle condizioni cliniche del paziente e dei protocolli di mobilizzazione adottati. Inoltre altro elemento importante è legato alla disponibilità o meno di accessi venosi adeguati: l’inserimento di CVC, determina in genere il ricovero del paziente.

Donatore allogenico Prima della donazione è necessario che al donatore vengano esaurientemente informato su: - scelta del trattamento selezione del donatore stesso risultati clinici del trapianto allogenico le diverse modalità di prelievo di progenitori emopoietici (possibili effetti collaterali )

Rischio = probabilità x severità Donatore allogenico La tutela della salute del donatore e del ricevente è un principio assolutamente prioritario ed irrinunciabile Questo non significa applicare “matematicamente” i criteri di selezione del donatore di sangue ed emocomponenti, ma “VALUTARE” il rischio cui il donatore o il ricevente sono esposti a causa della donazione Esiste una precisa modalità per la valutazione del rischio, che viene definito Rischio = probabilità x severità

Donatore allogenico Una volta arruolato il donatore, va espresso un giudizio di idoneità alla donazione, che è frutto di una valutazione complessiva, che comprende: Idoneità alla donazione idoneità alla donazione in aferesi (CSE periferiche) idoneità alla donazione di sangue midollare (CSE midollari) Valutazione del rischio

Donatore allogenico La scelta di un donatore che non risponde ai criteri di idoneità pre-definiti, richiede approfondimento clinico e una documentazione medica dettagliata in cui emerga il razionale che ha portato alla sua selezione; donatore e ricevente devono esprimere il consenso informato in merito e deve essere effettuata una attenta valutazione del rischio

Donatore allogenico Nel caso di donazione di CSE midollari: Il donatore di progenitori emopoietici viene seguito nel tempo con un programma di follow-up a medio e lungo termine per documentare gli eventuali effetti collaterali a distanza, in particolare sulla funzione emopoietica. Nel caso di donazione di CSE midollari: controlli per i primi dodici mesi per valutare il recupero ematologico dopo la donazione di sangue midollare e gli effetti indesiderati. Nel caso di donazione di CSE periferiche controlli clinici ed ematochimici inizialmente a intervalli ravvicinati, e poi progressivamente più distanziati, almeno per i primi dieci anni.

Quadro normativo di riferimento Il profilo del donatore di cellule staminali emopoietiche è definito da un articolato corpus normativo e da standard nazionali ed internazionali Leggi nazionali Accordo Stato-Regioni lug. 2003 L 219/05 DM 03-03-05 DLgs 191/07 DLgs 16/10 Direttive europee Direttiva 2004/23/CE Direttiva 2006/17/CE Standard nazionali IBMDR (L 52/2001) Standard internazionali JACIE Ed.4° (ott. 2008)

Donor management Accordo Stato-Regioni 10-07-2003 Accordo tra il Ministero della Salute, le regioni e le province autonome di Trento e Bolzano sul documento recante: “Linee-guida in tema di raccolta, manipolazione e impiego clinico delle cellule staminali emopoietiche (CSE)” .. Sancisce … l’opportunità di predisporre uno schema di provvedimento inerente i requisiti strutturali, tecnologici ed organizzativi minimi per l’esercizio delle attività sanitarie relative alle strutture che effettuano prelievi di cellule staminali da donatore autologo o allogenico e ai centri trapianto che le utilizzano nel ricevente Introduzione: Scopo del presente documento è definire le condizioni e le linee procedurali generali per gli operatori che si occupano della raccolta, manipolazione, conservazione e uso clinico delle CSE…

Donor management L 219/05 Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati art. 2: “…la presente legge disciplina (..) le attività riguardanti il dono del sangue, la raccolta di sangue intero, degli emocomponenti e delle cellule staminali emopoietiche autologhe, omologhe e cordonali…” “…il frazionamento con mezzi fisici semplici; la validazione, la conservazione e la distribuzione del sangue umano e dei suoi componenti” (…) tutti gli aspetti scientifici e tecnologici relativi alla qualità e sicurezza del sangue e degli emocomponenti con particolare riferimento: a - b) alle informazioni da fornire - e da chiedere - ai donatori e alle donatrici c) alla definizione delle procedure per l’accertamento dell’idoneità alla donazione

Donor management L 219/05 art. 2: “…con particolare riferimento (..) Nuova disciplina delle attività trasfusionali e della produzione nazionale degli emoderivati art. 2: “…con particolare riferimento (..) d) alle modalità di raccolta e lavorazione del sangue e degli emocomponenti e) ai controlli di laboratorio praticati su ogni singola donazione ed ai controlli periodici; f) ai requisiti di qualità del sangue e degli emocomponenti; g) ai requisiti in materia di etichettatura; h) alle modalità di conservazione e congelamento; i) alle procedure e ai test di laboratorio relativi alla distribuzione

Donor management DM 03-03-05 Protocolli per l’accertamento della idoneità del donatore di sangue e di emocomponenti art 1, comma 2: “ … la più elevata qualità possibile del sangue e dei suoi prodotti, in rapporto alla sicurezza del donatore e del ricevente.” art 4, comma 2 - accertamento dell’identità del candidato donatore e compilazione del questionario - valutazione delle condizioni generali di salute del candidato donatore - accertamento dei requisiti fisici per l’accettazione definizione del giudizio di idoneità alla donazione acquisizione del consenso informato alla donazione e trattamento dei dati personali Allegato 3: criteri di esclusione permanente e temporanea del candidato donatore ai fini della protezione della sua salute Allegato 4: criteri di esclusione permanente e temporanea del candidato donatore ai fini della protezione del ricevente

Donor management Direttiva 2004/23/CE 31-03-2004 sulla definizione di norme di qualità e di sicurezza per la donazione, l’approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani c.7: “…la presente direttiva dovrebbe applicarsi ai tessuti e alle cellule staminali emopoietiche del sangue periferico, del sangue del cordone ombelicale e del midollo osseo, alle cellule riproduttive (..), ai tessuti, alle cellule fetali e alle cellule staminali adulte” c. 1. Gli stati membri garantiscono che gli istituti dei tessuti in cui si svolgono attività di controllo, lavorazione, conservazione, stoccaggio o distribuzione di tessuti e cellule umani destinati ad applicazioni sull’uomo siano accreditati, designati o autorizzati ai fini dello svolgimento di tali attività da un’autorità competente o titolari di una licenza rilasciata dalle stesse

Donor management DLgs 191, 6-11-2007 Attuazione della direttiva 2004/23/CE sulla definizione delle norme di qualita' e di sicurezza per la donazione, l'approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani. Art 2: c.1: “Il presente decreto si applica alla donazione, all’approvvigionamento, al controllo, alla lavorazione, alla conservazione e alla distribuzione di tessuti, al fine di assicurare un elevato livello di protezione della salute umana Art 2: c.2: “Le disposizioni… si applicano anche alla donazione, alla raccolta, al controllo, alla conservazione delle cellule staminali emopoietiche, ferme restando le disposizioni previste dalla normativa vigente in materia di attività trasfusionali.” Art 13: Consenso ed espressione di volontà Art.14: Protezione dei dati e tutela della riservatezza Art. 15: Selezione, valutazione e approvvigionamento

Donor management Direttiva 2006/17/CE 08-02-2006 Che attua la direttiva 2004/23/CE del Parlamento Europeo e del Consiglio per quanto riguarda determinate prescrizioni tecniche per la donazione, l’approvvigionamento e il controllo di tessuti e cellule umani Allegato I: criteri di selezione dei donatori di tessuti e/o cellule (eccettuati i donatori di cellule riproduttive..).. Allegato II: esami di laboratorio richiesti per i donatori (eccettuati i donatori di cellule riproduttive..). Allegato IV: procedure relative alla donazione e all’approvvigionamento di tessuti e/o cellule e ricevimento presso l’istituto dei tessuti

Donor management Direttiva 2006/17/CE 08-02-2006 Che attua la direttiva 2004/23/CE (..) per quanto riguarda determinate prescrizioni tecniche per la donazione, l’approvvigionamento e il controllo di tessuti e cellule umani “ I donatori vivi allogenici vanno selezionati in base all’anamnesi sanitaria e medica risultante da un questionario e da un colloquio di un professionista sanitario esperto e qualificato con il donatore… “.. Tale valutazione deve comprendere fattori di rischio rilevanti che possono contribuire a individuare e ad escludere le persone la cui donazione può costituire un rischio sanitario per gli altri, come la possibilità di trasmettere malattie, o un rischio sanitario per i donatori stessi.. La procedura di prelievo non deve interferire con lo stato di salute del donatore né comprometterlo

Donor Selection: living donor Consent and donor identification (HLA) Donor evaluation Health and medical history Physical status Results of clinical investigation and laboratory test 3. Procurement procedures: Appropiate for the type of donor and the type of tissue /cells donated Protected the safety of living donor Protected the properties of tissue /cells and minimise the risk of microbiological contamination Sterile instruments and devices (good quality, validated, certified and regularly maintained)

Health and medical history History of a disease of unknown aetiology Presence, or previous history of malignat disease (except basal cell carcinoma, carcinoma in situ of uterine cervix and some primary tumour of central nervous System Risk of transmission of disease caused by prion Systemic infection (bacterial, viral, fungal or parasitic infections) or significant local infection in the tissue or cells to be donated History, clinical evidence of HIV, acute or chronic hepatitis B, C and HTLV I/II History of chronic, systemic autoimmune disease Evidence of any other risk factors for transmissible diseases on the basis of risk assessment, taking into consideration donor travel and exposure and exposure history and local infectious disease prevalence Presence on the donor’s body of physical signs a risk of transmissible disease Ingestion of, or exposure to, a substance (such as cyanide, lead, mercury, gold) That may be transmitted to recipient Recent history of vaccination a live attenuated virur where a risk of transmission is considered to exist Transplantation with xenografts Pregnancy Breastfeeding Inherited conditions.

Results of clinical investigation and laboratory test Laboratori che effettuano controlli devono essere accreditati a tal fine ed i test validati Lab. HLA -> accreditato EFI Jacie non specifica i test da effettuare Jacie non specificato Jacie fa riferimento alle normative vigenti Esami entro 30 giorni dalla raccolta CSE

Donor management IBMDR Registro Italiano Donatori di Midollo – IBMDR 6-03-2001 Registro Italiano Donatori di Midollo – IBMDR Riconoscimento del Registro Italiano dei donatori di midollo osseo 10 Donatore di cellule staminali emopoietiche 10.3 Idoneità 10.4 Caratterizzazione tipizzazione HLA (EFI) gruppo AB0-Rh 10.5 Procedure di selezione 10.6 Prima donazione (CSE-p o CSE-m), Consenso finale 10.7 Seconda o ulteriori donazioni a favore dello stesso paziente 10.8 Tutela e diritti libertà di ritirarsi consapevolezza dei rischi sul ricevente. Anonimato 12.3.4 Confezionamento, Documentazione e Trasporto delle CSE midollari periferiche e cordonali ed emocomponenti (linfociti a scopo infusionale)

Eventi e reazioni avverse nella donazione di CSE periferiche DLgs 191, 6-11-07 Recepisce Direttiva 2004/23/CE Attuazione della direttiva 2004/23/CE sulla definizione delle norme di qualita' e di sicurezza per la donazione, l'approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, la conservazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule umani. Art 3: definizioni o) : ”evento avverso grave” : qualunque evento negativo collegato con l’approvvigionamento, il controllo, la lavorazione, lo stoccaggio e la distribuzione di tessuti e cellule, che possa provocare la trasmissione di malattie, la morte o condizioni di pericolo di vita, di invalidità o incapacità dei pazienti, o ne produca o prolunghi l’ospedalizzazione o lo stato di malattia

Eventi e reazioni avverse nella donazione di CSE periferiche DLgs 191, 6-11-07 Recepisce Direttiva 2004/23/CE Art 3: definizioni p) : ”reazione avversa grave” : una risposta non voluta nel donatore o nel ricevente, compresa una malattia trasmissibile, connessa con l’approvvigionamento o l’applicazione sull’uomo di tessuti o cellule, che provochi la morte, metta in pericolo la vita o produca invalidità o incapacità dell’interessato, o ne produca o prolunghi l’ospedalizzazione o lo stato di malattia

Totale trapianti: 51.024 27.770 BM; 23.254 PB. 69% dei BMT effettuati dal 1993 al 2005 (73.997), con un’osservazione donatore/anno di 200.786 per BM e 99.875 per PB. Analisi retrospettiva dell’EBMT: Primo survey: 1993 – 2002, 262 su 338 (77,5%) dei BMT hanno risposto; Secondo survey: 2003 – 2005, 169 su 262 (65%) dei BMT hanno risposto; Primo survey (1993 – 2002): 24.099 BM (77% da donatore familiare); 24.099 PB (80% da donatore familiare); Secondo survey (2003 – 2005): 3.671 BM (48% da donatore familiare); 8.143 PB (49% da donatore familiare);

SAE: qualsiasi evento di tipo cardiovascolare o rottura splenica entro 30 gg dalla donazione e che necessitano una ospedalizzazione. Decesso: qualsiasi decesso entro 30 gg dalla donazione. Neoplasie ematologiche: qualsiasi neoplasia ematologica (mieloide o linfoide) manifestatasi dopo la donazione, ma non presente al momento della donazione stessa. Rischio: calcolato come incidenza di eventi su 10.000 primi trapianti.

Neoplasie ematologiche: 20 SAE: 37 Decessi: 5 Neoplasie ematologiche: 20 5 decessi (0.98 per 10.000 primi trapianti): 1 BM (0.36); 4 PB (1.72). Età (aa) Sesso Origine CSE Gg dalla raccolta Tipologia di donazione Causa di morte 1 38 maschio BM 15 related Embolia polmonare massiva 2 67 PB 29 Ematoma subaracnoideo 3 43 Arresto cardiaco 4 52 17 5 27 Arresto cardiaco dopo errore umano

Gestione unica del donatore CSE Il donatore di CSE è un donatore di emocomponenti. Si propone una gestione unica del donatore di CSE, sia che si tratti di donatore familiare, sia che si tratti di donatore non familiare. L’intero processo che va dalla donazione alla consegna dell’unità donata segue le normative vigenti e gli standard nazionali e internazionali. Gestione del donatore in totale armonia tra tutte le figure professionali coinvolte: medico esperto in Medicina Trasfusionale e medico esperto in Trapianto di Progenitori Emopoietici con l’obiettivo comune di agire per il bene del paziente candidato al trapianto e nella massima tutela del donatore, (familiare o non familiare)

Istituto Europeo di Oncologia L’ACCREDITAMENTO JACIE Istituto Europeo di Oncologia Mercoledì, 10 Novembre 2010