Sindrome dellIntestino Irritabile (SII) Bruno Annibale Professore Associato di Gastroenterologia Università La Sapienza Roma Ospedale SantAndrea

Sindrome dellIntestino Irritabile: definizione Disordine funzionale dellintestino in cui il dolore addominale o il fastidio è associato ad alterazioni dellalvo

Sindrome dellIntestino Irritabile Criteri di ROMA II (1999) Dolore o fastidio addominale che si è manifestato nei precedenti 12 mesi per almeno 12 settimane, anche non consecutive, e che abbia 2 o 3 delle seguenti caratteristiche: risolto dalla defecazione inizio associato con una modifica della frequenza delle evacuazioni inizio associato con una modifica della consistenza delle feci

Sindrome dellIntestino Irritabile Criteri di ROMA II (1999) 1. Meno di 3 evacuazioni a settimana 2. Più di 3 evacuazioni al giorno 3. Feci dure o a palline 4. Feci liquide 5. Sforzo durante la defecazione 6. Urgenza defecatoria 7. Sensazione di incompleta evacuazione 8. Presenza di muco nelle feci 9. Pienezza, meteorismo o gonfiore addominale

Dolore o Fastidio Addominale e almeno 2 delle seguenti presenti ameno 3/mese negli ultimi tre mesi Migliora con levacuazione Associato con modificazione nella frequenza dellalvo Associato con modificazione nellaspetto delle feci Sindrome dellIntestino Irritabile Sindrome dellIntestino Irritabile Roma III (2007)

Sindrome dellIntestino Irritabile Sottogruppi SII Sottogruppi SII Frequenza delle evacuazioni Frequenza delle evacuazioni < 3/settimana < 3/settimana >3/giorno >3/giorno Alvo alterno Alvo alterno Stipsi Stipsi Diarrea Diarrea Gonfiore o dolore Gonfiore o dolore

VALIDITA DIAGNOSTICA DEI CRITERI DI ROMA PER SII N Sens Spec VPP % % % Manning ( Kruis et al. 84) Rome ( Vanner et al. 99) Retrospettivo Prospettivo Pazienti di MMG (sintomi > 6 mesi)

Sindrome dellIntestino Irritabile: Epidemiologia La reale incidenza non è chiara: è stimata essere circa 1% /anno La prevalenza nei paesi industrializzati: 15-20% Non esistono differenze significative nella prevalenza tra le varie forme cliniche M/F 1:2 prevale nel sesso femminile la variante stitica Più frequente nei giovani adulti (<45)

Sindrome dellintestino irritabile: Epidemiologia I pazienti con SII rappresentano il 20-50% di tutti i pazienti visitati dai gastroenterologi Il 10-25% dei pazienti con SII richiedono cure mediche SII è responsabile di milioni di visite mediche e di 2.2 milioni di prescrizioni di farmaci allanno negli USA Ridotta qualità della vita E la II° causa di assenteismo dal lavoro

FATTORI PSICO-SOCIALI ALTERAZIONI MOTILITA INTESTINALE DISTURBI DELLA PERCEZIONE VISCERALE SNC Colon STIMOLI AMBIENTALI (alimenti) GENETICA?? SEROTONINA ENTERITI INFETTIVE Sindrome dellintestino irritabile: fisiopatologia

SII: fisiopatologia Fattori Psicosociali Fattori psicologici sono documentati in più dell80% dei pazienti con SII. La presenza o lassenza di abusi subiti in età infantile (sessuali, fisici o entrambe) è correlata con la severità dei sintomi nei pazienti con SII. Ansia, somatizzazione, depressione.

SII : fisiopatologia Alterazioni della motilità intestinale Lo stress fisico e psicologico possono aumentare le contrazioni del colon aumento delle contrazioni del colon nella fase postprandiali; accelerato transito intestinale variante diarroica ridotto numero di contrazioni; rallentato transito intestinale; compliance e tono rettale e del colon normali variante stiptica contrazione ravvicinate nel digiuno ed enormi contrazioni ileali propagate sono alla base degli episodi di colica addominale, ma non sono caratteristiche della SII variante con gonfiore/dolore

SII : fisiopatologia Disturbi della percezione viscerale SII con diarrea predominante: più bassa soglia per stimoli quali la presenza di aria, feci; discomfort ed urgenza indotta dalla progressiva distensione del retto con pallone; eccessiva attività riflessa contrattile nel retto. più bassa soglia per stimoli quali la presenza di aria, feci; discomfort ed urgenza indotta dalla progressiva distensione del retto con pallone; eccessiva attività riflessa contrattile nel retto. SII con stipsi predominante: comparsa di discomfort a più alti volumi di distensione rispetto al soggetto sano; normale o aumentata soglia per gli stimoli dolorosi. comparsa di discomfort a più alti volumi di distensione rispetto al soggetto sano; normale o aumentata soglia per gli stimoli dolorosi. SII – variante dolore/gonfiore: aumentata percezione viscerale alla distensione retto- sigmoidea, ileale ed anorettale aumentata percezione viscerale alla distensione retto- sigmoidea, ileale ed anorettale

SII: fisiopatologia Ruolo dellinfiammazione ed infezione Una diarrea infettiva ( gastroenterite ) precede la comparsa di sintomi di SII nel 7%-30% dei casi. Sottogruppi di pazienti con SII presentano un aumentato numero di cellule infiammatorie (mastociti) nelle biopsie di mucosa ileale, colonica e rettale, soprattutto in prossimità delle fibre nervose. Mastociti attivati in prossimità delle fibre nervose si associa ad una aumentata frequenza ed intensità del dolore addominale riferito dai pazienti. I mediatori dellinfiammazione possono alterare sia l'attività motoria intestinale che la sensibilità viscerale.

SII : fisiopatologia Ruolo della genetica ? Studi sulla presenza di modificazioni genetiche sono assolutamente preliminari. Maggiore prevalenza di SII fra membri appartenenti alla stessa famiglia rispetto ai coniugi. Studi condotti su gemelli dimostrano maggiore prevalenza di SII tra gemelli omozigoti che fra gemelli dizigoti.

SII: fisiopatologia Ruolo degli acidi biliari ? Lileo dei pazienti con SII è molto sensibile agli effetti secretori degli acidi biliari perfusi. La colestiramina, chelante dei sali biliari, può essere efficace nella SII con diarrea.

SII : fisiopatologia Intolleranza a carboidrati ? Lintolleranza al lattosio è più frequente negli ispanici e nella razza nera; lintolleranza al fruttosio e sorbitolo è più frequente nel Nord Europa. Gli effetti clinici dell intolleranza al lattosio sono correlati alla quantità assunta nella dieta : fino a circa 200 gr al giorno di latte non sembrano causare sintomi.

SII : fisiopatologia Intolleranza alimentare ? Dati sperimentali dimostrano che alcuni allergeni alimentari possono essere importanti fattori nella SII. Il ruolo della dieta di esclusione è controverso: in alcuni casi la quantità di gas che si forma nei pazienti con SII si riduce nel corso di dieta di esclusione. Non ci sono test validati che possano dimostrare la intolleranza

Criteri clinici positivi sensibili e specifici per la diagnosi: Criteri di Roma III Escludere patologie organiche (diagnosi di esclusione) Evitando lesecuzione indiscriminata di indagini costose e potenzialmente lesive Sindrome dellintestino irritabile: Diagnosi

Sindrome dellintestino irritabile: diagnosi ANAMNESI Familiare Farmacologica Patologica remota: patologia psichiatrica Patologica prossima: valutazione dei sintomi Criteri di Roma III; assenza di sintomi di allarme ESAME OBIETTIVO Sintomi di allarme Perdita di peso non intenzionale Anemia Febbre Sintomi notturni Sangue nelle feci Recenti modificazioni dellalvo Fattori di rischio Età =/>50anni Familiarità per cancro del colon.

INDAGINI Quali esami di primo livello è opportuno richiedere per non trascurare la diagnosi di una malattia organica? VES Emocromo PCR Esame delle feci (parassitologico, sangue occulto) Quando è necessario approfondire le indagini con esami Invasivi ? Sindrome dellintestino irritabile: diagnosi

Sintomo dominante Stipsi Diarrea Dolore addominale/ gonfiore Emocromo, VES,, parassit feci. Studio tiroide, Transito inestinale, manometria anorettale Emocromo, VES, Ferritina, es. parassitol feci H2-breath test per lattosio Emocromo, VES, Ferritina, elettroliti, es. parassitol feci, colturale. Ab ttG Ig A, EMA Ig A, Studio tiroide, H2-breath test per lattosio Percorso Diagnostico COLONSCOPIA / IMAGING

La Terapia della Sindrome dellIntestino Irritabile

Elementi chiave nella terapia della SII Classificazione SII Natura benigna della malattia (supporto psicologico) Efficacia dei farmaci ancora non soddisfacente e spesso inferiore al placebo La risposta al placebo è alta (20-80%) e studi recenti dimostrano che può aumentare in periodi di 12 mesi (intenso monitoraggio)

Rassicurare il paziente dopo aver ascoltato e valutato con attenzione i suoi disturbi Spiegare la sindrome, la prognosi è eccellente ma i sintomi saranno cronici e recidivanti Insegnare a convivere con il colon irritabile Consigli e norme igienico-alimentari Consumare pasti regolari, ridurre alcolici, fumo. Norme generali nellapproccio terapeutico

RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE Esempi negativi Non si preoccupi. Non ha malattie serie….. Vorrei prescrivere alcuni esami per essere sicuro che non ci siano problemi….. Credo che saranno comunque normali….. I vostri disturbi sono dovuti allo stress Le indagini dimostrano che Lei ha un disturbo funzionale

RELAZIONE MEDICO-PAZIENTE Atteggiamenti positivi Ascoltare con attenzione Riconoscere la serietà del disturbo Non accondiscendere alle richieste del paziente Spiegare la natura dei disturbi, legittimandoli Rassicurare DOPO attenta valutazione

SII Criteri terapeutici Dolore addominale: sintomo più importante Suddivisione in base al pattern sintomatologico prevalente (diarrea o stipsi) Approccio multifattoriale Il programma di trattamento è basato sul sintomo dominante e sui fattori psico-sociali Farmaci Dieta Opzioni psicologiche e comportamentali Farmaci Dieta Opzioni psicologiche e comportamentali

TRATTAMENTO SII INTEGRATORI DIETETICI (CIBI FUNZIONALI) DIETA Sospendere latte latticini dolcificanti conservanti Modifiche dietetiche secondo giudizio medico Alto residuo Fibre ~15g/die Liquidi ~1500ml/die GONFIORE DIARREA STIPSI Probiotici Lactobacillus Plantarum Lactobacillus Reuterii BifidbacteriumIn fantis Lactobacillus Casei DOLORE GONFIORE DIARREA GONFIORE Probiotici Lactobacillus GG VSL #3 Bifidobacterium Infantis Lactobacillus Casei paracasei Agenti di massa Psyllium Crusca Policarbofil Sterculia Guar Glucomannani Simbiotici Prebiotici (FOS/Inulina) + Probiotici Bifidobacterium Longum/Rhamno sus/Acidophilus Lactobacillus Casei/Paracasei/T hermophilus STIPSI GONFIORE

TRATTAMENTO SII FARMACI DOLORE GONFIORE DIARREA GONFIORE STIPSI GONFIORE Antispastici Cimetropio br Mebeverina cl Otilonio br Pinaverio br Trimebutina Antidepressivi (basso dosaggio) Amitriptilina Desipramina Ispessenti fecali Policarbofil Diosmectide Caolino Agonisti oppioidi Loperamide Enterocinetici 5HT 3 Antagonisti Antiinfiammatori? Lassativi osmotici Sali minerali Disaccaridi Macrogol Lassativi di contatto Enterocinetici 5HT 4 Agonisti Agonisti canali cloro Lubiprostone

Trattamenti farmacologici attualmente disponibili per la SII Anticolinergici/antispasticiAntidiarroici Lassativi ed agenti di massa Antidepressivi ed inibitori selettivi del reuptake della serotonina References: 1. PDR ® Generics. 1998:314, , Physicians Desk Reference ®. 1999:

Antispastici/anticolinergici Trattamento sintomatico del dolore Rilassanti della muscolatura liscia per effetti anti- colinergici e/o per diretta azione sulla muscolatura liscia efficacia dimostrata in 23 trial randomizzati Miglioramento globale tranne che per la stipsi Inducono stipsi e secchezza delle fauci Drossman. Aliment Pharmacol Ther. 1999;13(suppl 2): Drug Facts and Comparisons ®. 1999: c.

Antidiarroici Trattamento sintomatico della diarrea Aumento della consistenza delle feci Diminuzione della frequenza di defecazione –Esempio: loperamide, difenossilato-atropina (Reasec) Drug Facts and Comparisons ®. 1999:324b.

Lassativi ed agenti di massa Trattamento sintomatico della stipsi American Gastroenterological Association. Gastroenterology. June 1997;112: Camilleri and Choi. Aliment Pharmacol Ther. 1997;11: Drug Facts and Comparisons ®. 1999: a. Aumento delle fibre alimentari ed acqua Lassativi osmotici (MgSO 4, lattulosio, PEG ) Lassativi stimolanti Alcuni lassativi ed agenti di massa possono esacerbare il dolore addominale ed il gonfiore

Antidepressivi ed inbitori selettivi del reuptake della serotonina Trattamento sintomatico del dolore Antidepressivi –Triciclici in basse dosi efficaci (metanalisi) –Analgesia centrale –Almeno 4 settimane per diventare efficaci –Utili nella variante diarroica perché costipanti Inibitori selettivi del reuptake della serotonina –Pochi studi placebo controllati –Paroxetina efficace sulla qualità di vita, ma non sul dolore –Effetti collaterali (nausea, cefalea, ansia, salivazione etc)

PERCORSO DIAGNOSTICO-TERAPEUTICO IBS Periodo di terapia empirica mirata al sintomo Consigli generali e Norme di vita STIPSI: Dieta/Probiotici Fibre/lassativi Anti-depressivi Ansiolitici DIARREA: Dieta/Probiotici Loperamide Anti-depressivi Ansiolitici DOLORE ADDOMINALE: Antispastici Anti-depressivi Risposta terapeutica a 4, 8, 12 settimane SI Conferma diagnosi NO Approfondire le indagini

Agonisti 5HT 4 della serotonina Tegaserod (Zelnorm) –Stimola il riflesso peristaltico –Diversi studi controllati hanno riportato efficacia ma il guadagno è basso –2 cp al giorno fino a 12 settimane –Efficace nella donna –Effetti collaterali: diarrea –Controindicazioni: deficit epatico severo; insufficienza renale severa; aderenze addo- minali; ostruzione intestinale passata

Requisiti per Definire Probiotico – Essere di origine umana – Resistere allattacco della secrezione acida gastrica e biliare – Non perdere le caratteristiche durante la conservazione – Colonizzare lintestino umano ed adire alle cellule mucose – Produrre sostanza antimicrobiche – Inibire i batteri patogeni – Essere validato clinicamente nei suoi effetti terapeutici – Essere stabile geneticamente

Problemi piu comuni dei probiotici – Basso contenuto di batteri nei preparati – Contengono piu specie di batteriche – Non sono geneticamente stabili o le informazioni sono carenti – Pochi prodotti sono stati validati da studi clinici controllati (RCT)