ENDOSCOPIA FLESSIBILE E RIGIDA DELL’APPARATO DIGERENTE E RESPIRATORIO NEI PICCOLI ANIMALI Nuove frontiere dell’endoscopia Roma 22/23 Maggio 2012 Pietra Marco marco.pietra@unibo.it

Limiti attuali Dimensioni Nuovi strumenti per penetrazione colon Videoendoscopia/fibroscopia Dimensioni adeguate camp. bioptico Visualizzazione tratti int distali Dimensioni Nuovi strumenti per penetrazione colon Integrazione endo-eco Aumento potere diagnostico dell’endoscopia Raggiungimento di sedi non in comunicazione con l’esterno

Sempre più piccolo

Wireless endoscopy / Pill endoscopy 26 mm 11mm Iddan G et al. Wireless capsule endoscopy. Nature 2000; 405: 417 Morris A. Pill endoscopy ECVIM 2011

Vantaggi: No disagi Costi ridotti 8 ore di carica Buona visualizzazione piccolo int Ora modelli anche per colon Svantaggi: Dimensioni ancora elevate (no nel cane/gatto) Mancanza di movimenti autonomi No biopsia Lunghi tempi per la lettura (previsti software)

… to be continued Esame incompleto nel 20% Höög et al. Esame incompleto nel 20% Ritenzione delle capsule nel 1.3% Maggiori problemi in maschi anziani / neoplasia

Australian Veterinary Journal 2010, 88 (9): 342-345

Pillola con movimento - 1 Migliore visione in quanto le “zampe” distanziano la parete senza insufflare aria

Pillola con movimento - 2 Pillola guidata da campi magnetici esterni. Controllo della posizione nel tratto g.e. Morita et al. Gastrointestinal Endoscopy 2010; 72: 836-840 Carpi et al. IEEE Transaction on Biomedical Engineering 2011; 58: 231-234

ARES: Assembling reconfigurable endoluminal surgical systems

Nagy et al., Int. J. Biomechatronics and Biomedical Robotics (2009)1,3-16

Endoscopia vascolare Movimento controllato da operatore Dr. Nir Shvalb Virob Movimento controllato da operatore Movimento indotto da campi magnetici esterni al paziente

Enteroscopia a doppio pallone Visualizzazione tratti intestinali distali Enteroscopia a doppio pallone

Enteroscopia a singolo pallone

Medicina Veterinaria Esame up and down completo Ayala et al. J Am Anim Hosp Assoc 2011; 47:262–267

Via orale e anale per visualizzare tutto l’intestino Effetti collaterali Via orale e anale per visualizzare tutto l’intestino Dolore Perforazione Emorragia Pancreatite Lesione traumatica o ischemica del piccolo intestino Occlusione della papilla (pallone dell’overtube) Reflusso duodenale-pancr. per ipertens. duodenale Murphy and Kornbluth Inflamm Bowel Dis 2011;17:485–490

Visione tratti intestinali distali Enteroscopia spirale Akerman et al. Gastrointestinal endoscopy 2009 69 (2): 327-332

Nuovi strumenti per penetrazione colon Overtube: evita flessioni dello strumento Bin Cheng et al. Digestive Endoscopy (2011) 24, 1–6 Colonscopio a rigidità variabile: rigidità dello strumento regolata da una manopola Yoshikawa et al., Am. J Gastroenterology (2002) 97, 3052-3055

NeoGuide Endoscopy System Controllo computerizzato della forma Sensori di posizione presenti sul tubo La posizione viene mantenuta evitando traumi sulla parete

Aer-O-Scope Introduzione nel retto Gonfiare pallone distale Gonfiare pallone prossimale Iniezione di CO2 tra i due palloni Spinta in avanti del primo pallone con la telecamera

Integrazione Endo-eco Aumento potere diagnostico dell’endoscopia Integrazione Endo-eco

Cromoendoscopia Aumento potere diagnostico dell’endoscopia Rimuovere il muco Acetilcisteina 10% - spray Coloranti: 1) Assorbitivi: assorbiti da alcune cellule 2) Contrasto: si fissano sulle irregolarità della superficie disegnando la superficie della mucosa 3) Reattivi: cambia il colore a seconda del pH NO tossicità Gastrointestinal endoscopy 2007 66 (4): 639-649

Lugol Blu di Metilene Blu di Toluidina Cristal Violetto Rosso Congo Epitelio esofageo normale: marrone scuro Infiammazione, displasia, carcinoma: no colorazione Carcinoma esofago Displasia Esofago di Barrett Blu di Metilene Colora di blu la mucosa dell’intestino. Mancata colorazione indica infiammazione, metaplasia, neoplasia. Metaplasia gastrica Neoplasia gastrica Colite ulcerativa Blu di Toluidina Colora i nuclei di cellule neo Carcinoma esofageo Cristal Violetto Colora le cellule neo int. Neoplasia colon Rosso Congo Cambio di colore da rosso a blu scuro con pH<3 Ectopia mucosa gastrica Rosso fenolo Cambio di colore da giallo a rosso in presenza di alcali H.pylorii Adenocarcinoma Blu di metilene Senza contrasto Mucosa normale

Endomicroscopia confocale Un fascio laser eccita un molecole fluorescenti somministrata e.v. Magnificazione 1000x Profondità: 0 to 250 μm Risoluzione laterale 0,7 mm Buona accuratezza cfr istologia Possibile demarcazione della lesione neo Venkatesh et al. World J Gastroenterol 2009; 15(18): 2214-2219 Bisschops Gastrointestinal Endoscopy 2011, 74: 2011: 781-783 Venkatesh et al. Gastrointest Endosc 2012; in Press

http://www. endomicroscopy. info/case_studies_detail. htm http://www.endomicroscopy.info/case_studies_detail.htm?case_study_id=32

Endoscopia ad autofluorescenza Consente di vedere strutture normalmente non distiguibili Discrimina neoplasia da tessuto sano

Raggiungimento di sedi non in comunicazione con l’esterno “NOTES” Natural orifice translumenal endoscopic surgery

1° intervento in umana 30’ prima dell’intevento cefazolina e.v. Lavaggio (non per stomaco) con betadine/fisiologica Chiusura transgastrica mediante clips Chiusura vaginale diretta Meadows and Chamberlain: Open Access Surgery 2010:3 73–86

Accesso peritoneale con passaggio sottomucosale. Consente anche l’asportazione di neoplasie sottomucose Sumiyama e Gostout, Current Opinion in Gastroenterology 2011,27:412–417

Prange et al. Equine vet. J. (2011) 43: 404-411 Endoscopia midollare Nella specie equina Scarsa qualità delle immagini CT and MRI della porzione caudale del collo Videoendoscopio flessibile 110cm diametro 4,9 mm Introduzione spazio atlanto occipitale Passaggio nello spazio epidurale (epidurosocpia) o subaracnoideo (mieloscopia) Progressione fino all’8° nervo cervicale Posizione endoscopio: dorso laterale Dilatazione del canale con 225 ml di soluzione elettrolitica Effetti collaterali: aumento pressione arteriosa durante epidurosopia emoarragia subaracnoidea con transiente atassia Prange et al. Equine vet. J. (2011) 43: 404-411 Prange et al. Equine vet. J. (2012) 14: 116–119

Grazie per l’attenzione