LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: modelli e responsabilità Collegio Provinciale IP.AS.VI. - FERRARA - LA DOCUMENTAZIONE INFERMIERISTICA: modelli e responsabilità Incontri di aggiornamento: 26 e 29 novembre 2007 Monica Manfredini

La documentazione infermieristica finalità Garantisce la continuità e la personalizzazione dell’assistenza, nell’avvicendarsi degli operatori. E’ fonte di dati per la valutazione dell’assistenza, per la ricerca e la formazione.

Documentare: un significato La radice etimologica è latina: documentu(m) deriva da docere che significa: insegnare, dimostrare, lasciare traccia, testimoniare.

non sempre possiedono elementi concreti Gli infermieri non sempre possiedono elementi concreti per poter documentare e quindi dimostrare ciò che fanno e con che risultati. Spesso siamo solo in grado di affermare genericamente “che assistiamo le persone”.

Lo sviluppo della documentazione è sostenuto e rafforza la cultura infermieristica. Il percorso evolutivo della documentazione è intimamente legato al percorso evolutivo dei gruppi professionali e delle organizzazioni sanitarie.

Riferimenti normativi “Il profilo professionale dell’infermiere” a. Partecipa all’identificazione dei bisogni di salute della persona e della collettività; b. Identifica i bisogni di assistenza infermieristica della persona e della collettività e formula i relativi obiettivi; c. Pianifica, gestisce e valuta l’intervento assistenziale infermieristico; d. Garantisce la corretta applicazione delle prescrizioni diagnostico terapeutiche; …” D.M. Sanità 14 Settembre 1994, n. 739 “Regolamento concernente l’individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell’infermiere”

Riferimenti normativi Codice Deontologico 1999 art. 4.7 “L’infermiere garantisce la continuità assistenziale anche attraverso l’efficace gestione degli strumenti informativi”

Riferimenti normativi LEGGE 26 Febbraio 1999 N° 42 Disposizioni in materia di professioni sanitarie “Art.1 Definizione delle professioni sanitarie La denominazione “professione sanitaria ausiliaria” … è sostituita dalla denominazione “professione sanitaria”. … Il campo proprio di attività e di responsabilità delle professioni sanitarie … è determinato dai contenuti … - … dei relativi profili professionali - … degli ordinamenti didattici … e di formazione post-base - … degli specifici codici deontologici …”

Riferimenti normativi LEGGE 10 Agosto 2000 N° 251 Disciplina delle professioni sanitarie Infermieristiche, tecniche, della riabilitazione, della prevenzione nonché della professione ostetrica “Art.1 Professioni sanitarie infermieristiche e professione sanitaria ostetrica Gli operatori delle professioni sanitarie dell’area delle scienze infermieristiche e della professione sanitaria ostetrica svolgono con autonomia professionale attività dirette alla prevenzione, alla cura e salvaguardia della salute individuale e collettiva, espletando le funzioni individuate dalle norme istitutive dei relativi profili professionali nonché dagli specifici codici deontologici ed utilizzando metodologie di pianificazione per obiettivi dell’assistenza.”

La complessità della documentazione infermieristica Frammentazione Incompletezza Inappropriata compilazione Cheevakasemsook A, et Al. International Journal of Nursing Practice 2006, 12 366-374 The study of nursing documentation complexities

ai concetti fondamentali della disciplina infermieristica e Non è possibile intraprendere una riflessione sulla documentazione infermieristica senza un riferimento teorico ai concetti fondamentali della disciplina infermieristica e la considerazione di modelli organizzativi coerenti. Gli strumenti di documentazione infermieristica sono dei mezzi non delle finalità

Il riferimento al modello teorico e la strutturazione del processo di assistenza infermieristica devono essere flessibili e realistici, considerando il contesto, le risorse e le competenze disponibili nella realtà operativa in cui la documentazione infermieristica verrà utilizzata.

Modelli organizzativi dell’attività assistenziale Focus sull’utente (efficacia) *Primary nursing * Case Manager * Team Nursing * Funzionale Focus sull’attività (efficienza) Bestsie et al 1999

Classificazione degli strumenti informativi di interesse infermieristico Orientamento Strumenti Tendenza Alla singola persona Schede infermieristiche Cartella infermieristica - Cartella clinica Cartella sanitaria integrata Personalizzazione A singoli gruppi di pazienti Piani di assistenza standard Percorsi clinici Standardizzazione e A singole attività assistenziali - Procedure Tratto da: M. Casati 2005

STANDARDIZZAZIONE O PERSONALIZZAZIONE ? UN FALSO DILEMMA C. Motta 2001

? Diverse prospettive: SCRIVERE PER DOCUMENTARE SCRIVERE PER PROGETTARE ? Palese A., Carbarcas G. R., Dotti R., Riboli O. - 2006

Scheda infermieristica E individuale, orientata alla persona contiene una raccolta dati utili all’impostazione dell’assistenza infermieristica. Sono inoltre registrate le attività svolte per ogni utente con eventuali osservazioni e/o note per il “passaggio delle consegne”. Per attività frequenti o complesse possono essere predisposti ulteriori strumenti quali ad esempio schede di monitoraggio per specifiche situazioni. Non è documentato il processo di assistenza infermieristica.

Cartella infermieristica E’ orientata alla singola persona e contiene la pianificazione assistenziale. La cartella infermieristica è uno strumento operativo progettato e gestito dall’infermiere per garantire la pianificazione dell’attività assistenziale. La cartella infermieristica è lo strumento per rendere visibile, osservabile, misurabile, evidente il processo di assistenza infermieristica e l’applicazione del contenuto specifico del profilo professionale dell’infermiere. (Pianificare: scrivere prima, decidere a priori)

Cartella infermieristica “La documentazione infermieristica che entra a far parte della cartella clinica (ovvero, la cartella infermieristica) è la rappresentazione in forma scritta degli atti compiuti dagli infermieri in relazione ad una determinata persona, dei rilievi effettuati sulla medesima, delle informazioni raccolte, nonché dei dati di carattere progettuale inerenti la pianificazione dell’intervento assistenziale di competenza infermieristica e delle connesse valutazioni.” Rodriguez D., Aprile A. “Medicina legale per infermieri” Carocci, Roma 2004

Cartella sanitaria integrata: orientata alla singola persona, contiene le registrazioni dei diversi professionisti della salute in una logica integrata. Cartella clinica: orientata alla singola persona, “è l’insieme, la struttura unificante, della documentazione sanitaria ospedaliera di un dato soggetto”, “non vi è alcun motivo tecnico per cui la cartella clinica sia sinonimo di cartella medica”*. *Rodriguez D., Aprile A. “Medicina legale per infermieri” Carocci, Roma 2004

Piani standard di assistenza infermieristica Orientati a gruppi di pazienti per i quali si strutturano, standardizzano la raccolta dati, la definizione del bisogno/diagnosi infermieristica, l’obiettivo e la prescrizione degli interventi. Strumento pre-strutturato con i “problemi tipici” di una specifica tipologia di utente.

Percorso clinico assistenziale (clinical pathway) Orientato a gruppi di pazienti per i quali viene definito un programma interdisciplinare dettagliato per rispondere a specifici problemi clinici. Fanno riferimento a linee guida di buona pratica clinica orientata all’utente, condivise e basate su prove di efficacia. Alcuni autori lo chiamano protocollo, prestabilisce un determinato corso d’azione, un determinato iter diagnostico, terapeutico ed assistenziale da attivare di fronte ad una situazione clinica tipica.

Procedura Orientata a singole attività assistenziali, rappresenta la forma di standardizzazione più elementare, poiché si riferisce ad una successione logica di azioni. Può essere riferita ad una tecnica infermieristica semplice o complessa. E’ uno strumento finalizzato prevalentemente al controllo della qualità tecnica di una sequenza lineare di comportamenti.

La documentazione scritta può supportare la personalizzazione dell’assistenza, ma ne rimane uno strumento. Non è sufficiente a garantire la presa in carico della persona e la qualità dell’assistenza erogata.

Bibliografia Casati M. “La documentazione infermieristica” McGraw – Hill 2° Ed. Milano 2005 Chiari P. (a cura di), “Linee guida alla documentazione infermieristica" Azienda Ospedaliera di Bologna, 1999 (www.evidencebasednursing.it/progetti/cartella) Mangiacavalli B. “La documentazione sanitaria” Giornale Italiano di Scienze Infermieristiche – Anno III – n.5, 2007 Moiset C., Vanzetta M., Vallicella F. “Misurare l’assistenza” McGraw-Hill, Milano 2003 Motta P. C. “Linee guida, clinical pathway e procedure per la pratica infermieristca: un inquadramento concettuale e metodologico” Nursing Oggi, n.4, 2001 Palese A., Carbarcas G. R., Dotti R., Riboli O. Dossier “Documentazione scritta (consegne e piani di assistenza)” Assistenza Infermieristica e ricerca, 2006, 25, 2 Rodriguez D., Aprile A. “Medicina legale per infermieri” Carocci, Roma 2004