Le competenze infermieristiche nella gestione di pazienti sottoposti a nutrizione enterale e parenterale 20 aprile 2013 Le preparazioni per nutrizione enterale e parenterale: norme di utilizzo Dr.ssa Stella Sferra Area Galenica Clinica Servizio di Farmacia Azienda Ospedaliero-Universitaria di Ferrara

Malnutrizione costituisce un fattore di rischio Aumento della morbilità Rallentamento riabilitazione Riduzione qualità di vita Aumento durata di degenza Aumento dei costi sanitari e sociali Aumento della mortalità

Prevalenza della Malnutrizione ospedaliera La malnutrizione in corso di malattia è un fenomeno, purtroppo ancora molto diffuso. La sua prevalenza è infatti elevata nei pazienti ospedalizzati, a dimostrazione del fatto che la sensibilità nei confronti del ‘problema’ malnutrizione e del ‘rischio’ malnutrizione è ancora troppo scarsa nell’ambito del personale addetto alle professioni sanitarie. Mc Wirter JP, et al.: Br Med J 1994; 308:945-8. 20 - 50% dei pazienti ospedalizzati 46% pazienti medici 27% pazienti chirurgici 43% pazienti anziani 53% pazienti con frattura di femore 20 - 50% bambini ricoverati per patologia GI e/o malattia cronica Problema vero, spesso non riconosciuto, talvolta negato 1

Prevalenza della Malnutrizione “Istituzionalizzata” La malnutrizione in corso di malattia è un fenomeno, purtroppo ancora molto diffuso. La sua prevalenza è infatti elevata nei pazienti ospedalizzati, a dimostrazione del fatto che la sensibilità nei confronti del ‘problema’ malnutrizione e del ‘rischio’ malnutrizione è ancora troppo scarsa nell’ambito del personale addetto alle professioni sanitarie. Mc Wirter JP, et al.: Br Med J 1994; 308:945-8. 30 - 60% dei pazienti istituzionalizzati (ospedale/RSA) Nelle RSA la prevalenza è mediamente più elevata: 50 -80% Malnutrizione è più grave nel sesso femminile e in pz con età più avanzata Nelle malattie neurologiche il pz è maggiormente a rischio di malnutrizione 1

Fattori etiopatogenetici della Malnutrizione nell’anziano La malnutrizione in corso di malattia è un fenomeno, purtroppo ancora molto diffuso. La sua prevalenza è infatti elevata nei pazienti ospedalizzati, a dimostrazione del fatto che la sensibilità nei confronti del ‘problema’ malnutrizione e del ‘rischio’ malnutrizione è ancora troppo scarsa nell’ambito del personale addetto alle professioni sanitarie. Mc Wirter JP, et al.: Br Med J 1994; 308:945-8. Presenza di malattie croniche anche multiple Politerapia farmacologica (influenza negativa su introiti e utilizzazione ottimale dei nutrienti) Calo delle riserve fisiologiche per i processi di invecchiamento 1

Fattori etiopatogenetici della Malnutrizione nell’anziano La malnutrizione in corso di malattia è un fenomeno, purtroppo ancora molto diffuso. La sua prevalenza è infatti elevata nei pazienti ospedalizzati, a dimostrazione del fatto che la sensibilità nei confronti del ‘problema’ malnutrizione e del ‘rischio’ malnutrizione è ancora troppo scarsa nell’ambito del personale addetto alle professioni sanitarie. Mc Wirter JP, et al.: Br Med J 1994; 308:945-8. Maggiore suscettibilità a complicanze acute Progressivo ridursi dell’autonomia funzionale Problemi psicologici, di isolamento sociale ed economici 1

Nutrizione artificiale La pratica della nutrizione artificiale ( NA) si è affinata nel corso di questi ultimi anni, tanto da giungere ad essere unanimemente riconosciuta come un vero e proprio intervento terapeutico integrante il trattamento farmacologico o chirurgico

Nutrizione Artificiale Definizione La presenza di malnutrizione è in grado di condizionare negativamente lo stato funzionale e strutturale dell’organismo. Qualora essa si manifesti e non venga adeguatamente trattata nel paziente pediatrico o comunque durante l’accrescimento essa condizionerà in maniera significativamente negativa i normali processi auxologici. Si noti che lo squilibrio tra fabbisogni, introiti ed utilizzazione dei nutrienti è generalmente presente in tutte le patologie croniche (neoplasie, insufficienza renale, cardiaca, epatica) ed in molte patologie acute (traumi, sepsi, ustioni) seppure in maniera variamente rappresentata e combinata. Il risultato finale è tuttavia costante: cioè il più o meno rapido deterioramento dello stato nutrizionale e la deplezione della massa magra dell’organismo. Somministrazione di macro – e micronutrienti attraverso una via artificiale al fine di coprire in parte o del tutto i fabbisogni nutrizionali del paziente La somministrazione di liquidi, elettroliti a scopo reidratante NON va considerata “nutrizione artificiale” 1

Presupposti per un efficace intervento nutrizionale identificazione dei fabbisogni nutrizionali grande tempestività nell’iniziare e nel modificare via di accesso e tipo di nutrienti monitoraggio scrupoloso e frequente dello stato metabolico e clinico modulazione prudente della qualità e della quantità dei nutrienti adeguata durata del trattamento nursing accurato prevenzione delle complicanze organizzazione del lavoro in forma di TEAM

Nutrizione Artificiale Nutrizione enterale (NE) = infusione di miscele nutritive nella via digestiva (stomaco; digiuno) attraverso un sistema artificiale (sonda o stomia) Nutrizione parenterale (NP) = infusione di soluzione nutrizionale in un vaso venoso, periferico o centrale (vena cava) Come Nutrizione Artificiale (NA), si intende solo la somministrazione di nutrienti attraverso vie artificiali, e cioè sonde o stomie per la enterale (NE), accessi venosi di vario tipo per la parenterale (NP). La somministrazione di alimenti artificiali per bocca non è considerata nutrizione artificiale. 1

Fabbisogni nutrizionali I fabbisogni di nutrienti si suddividono in fabbisogni di macronutrienti (proteine, carboidrati e lipidi), di micronutrienti (elettroliti, vitamine e elementi traccia o oligoelementi) e idrico. Gli apporti di fibre con la NE, pur considerati utili per il trofismo e la funzione colica, non sono stati ancora quantificati. Fabbisogno proteico (azotato) Fabbisogno calorico Fabbisogno lipidico Fabbisogno idrico Fabbisogno elettrolitico Fabbisogno vitaminico Fabbisogno oligoelementi 1

Fabbisogni Per convenzione: fabbisogno calorico = fabbisogno di glucosio + lipidi = fabbisogno non proteico fabbisogno azotato = fabbisogno di proteine (aminoacidi) Il fabbisogno di macronutrienti è definito dai fabbisogni di calorie e di proteine. Non devono essere dimenticati i fabbisogni idrici Adulto 30 mL/Kg/die Anziano > 65 anni 20-25 mL/Kg/die Bambino 0-12 mesi 150 mL/Kg/die 1-17 anni 1050-3000 mL/die e quelli di micronutrienti: acidi grassi essenziali ( AGE o EFA contenuti nei lipidi), vitamine ed oligoelementi o elementi traccia. 1

Scelta della via di somministrazione Apporto orale insufficiente Funzionalità GI sufficiente insufficiente ViaEnterale Via Parenterale Integrazione orale Periferica. Centrale Sonda naso-gastrica o naso duodenale Peg <15gg > 15gg > 30 gg < 30 gg

Scelta delle priorità nutrizionali per una miglior qualità di vita max Aumentare l’alimentazione orale Integrazione orale con NE Nutrizione enterale completa Nutrizione artificiale combinata ( NE+NP) Nutrizione parenterale min

Miscele per NE e NP Conoscere le principali caratteristiche nutrizionali delle miscele enterali (contenuto azotato e calorico) e parenterali (componenti principali) Individuare le indicazioni all’uso delle miscele Imparare a gestire le miscele In questo capitolo saranno sviluppati gli aspetti legati alle diete enterali, distinguendo nettamente tra tipologia e indicazione. 8

Classificazione delle diete NE A ) Soluzioni ELEMENTARI - SEMIELEMENTARI POLIMERICHE: Prevalente uso per sonda POLIMERICHE: Prevalente uso orale o INTEGRATORI SPECIALI Per sonda o os B ) Polveri INTEGRATORI: Per integrazione orale PROPRIAMENTE DETTI

ELEMENTARI - SEMIELEMENTARI miscele costituite da nutrienti allo stato semplice pronti all’assorbimento COMPONENTE PROTEICA : - AA liberi - Miscele di AA liberi + oligopeptidi COMPONENTE GLUCIDICA : - oligosaccaridi COMPONENTE LIPIDICA - MCT + LCT possono essere utilizzate nelle condizioni in cui la funzionalita’ gastro intestinale e’ ridotta LE MISCELE MONOMERICHE O ELEMENTARI COMPONENETE PROTEICA : -AA LIBERI PER CUI L’ASSORBIMENTO NON RICHIEDE L’IDROLISI ENZIMATICA - MISCELE DI AA LIBERI + OLIGOPEPTIDI CHE POSSONO ESSERE ASSORBITI SIA COME TALI SIA DOPO L’IDROLISI ENZIMATICA COMPONENETE GLUCIDICA : . OLGOSACCARIDI SENZA LATTOSIO COMPONENTE LIPIDICA : MCT+LCT QUINDI SONO NUTRIENTI ALLO STATO SEMPLICE CHE NON NECESSITANO DI PROCESSI DIGESTIVI

POLIMERICHE sono costituite da nutrienti in forma più complessa ma facilmente digeribile ed in rapporti tra loro equilibrati COMPONENTE PROTEICA : - polipeptidi e proteine intere ( albume dell’uovo e caseina ) COMPONENTE GLUCIDICA : - maltodestrine COMPONENTE LIPIDICA - miscele di olii vegetali e MCT Devono essere utilizzate nelle condizioni in cui la funzionalita’ gastro-intestinale e’ sufficiente o moderatamente ridotta I MACRONUTRIENTI CHE COSTITUISCONO TALI FORMULAZIONI SI TROVANO IN FORMA PIU’ COMPLESSA MA ASSOLUTAMENTE DIGERIBILE E PERTANTO PER TALE MOTIVO NECESSITANO DI PARTE DEI PROCESSI DIGESTIVI PER ESSERE ASSORBITI

Classificazione in base al contenuto calorico ed alla composizione IPOCALORICHE NORMOCALORICHE IPERCALORICHE IPERPROTEICHE IN BASE ALLA COMPOSIZIONE BROMATOLOGICA LE MISCELE ARTIFICIALI POSSONO ESSERE CLASSIFICATE IN : NORMOCALORICHE IPOCALORICHE IPERCALORICHE ETC FACCIAMO UNA CARRELLATA ILLUSTRANDO LE CARATTERISTICHE DI QUELLE CHE TROVANO MAGGIOR UTILIZZO NELLA PRATICA CLINICA ALTO RESIDUO BASSO RESIDUO

IPOCALORICHE Indicazioni NE in pazienti con fabbisogni calorici moderati (trattamento medio-lungo termine) Svezzamento NPT Fase iniziale NE MICI e SIC 0,5-0,75 Kcal/ml Osmolarità  130-250 mOsm/l FASE INIZIALE NE MICI E SIC : DOVE SI RENDE NECESARIO L’UTILIZZO DI UNA MISCELA A BASSA OSMOLARITA’ Priva di fibra: Prenutrison, Con fibra solubile: Novasource standard

IPOCALORICHE IPERPROTEICHE Indicazioni Fase iniziale NE NE a lungo termine nel paziente anziano in cui i fabbisogni calorici sono contenuti, mentre quelli proteici possono essere aumentati  Svezzamento NPT 0,75 Kcal/ml Proteine 50 gr/l Osmolarità c.a. 230 mOsm/l + glutamina  trofismo mucosa del tenue INOLTRE ESISTONO IN COMMERCIO DA ALCUNI ANNI DELLE NUOVE FORMULAZIONI MOLTO UTILI CHE HANNO LA CARATTERISTICA DI ESSERE IPOCALORICHE MA IPERPROTEICHE E QUINDI OFFRONO 0,75 Kcal /ml MA HANNO UN APPORTO PROTEICO MAGGIORATO 50 GR/L PUR MANTENENDO UN’OSMOLARITA’ BASSA ED INOLTRE ADDIZIONATE CON GLUTAMINA CHE RISULTA ESSERE IMPORTANTE PER IL MANTENIMENTO DEL TROFISMO DELLA MUCOSA DEL TENUE . TALI FORMULAZIONI TROVANO UN IMPORTATNTE INDICAZIONE NELLA NUTRIZIONE ENTERALE DEL PAZIENTE ANZIANO IN CUI I FABBISOGNI ENERGETICI SAPPIANO ESSERE RIDOTTI (IN ASSENZA DI PATOLOGIE ) MENTRE I FABBISOGNI PROTEICI SPESSO SONO INCREMENTATI. Con fibre: Novasource start

NORMOCALORICHE standard Indicazioni Fasi iniziali NE NE in pazienti con funzionalità gastro-intestinale moderatamente ridotta Svezzamento NPT Necessità di diete a basso residuo 1 Kcal/ml Osmolarità  200-300 mOsm/l NORMOPROTEICHE ( c.a 40 gr /l) BASSO RESIDUO Priva di fibra: Fresubin original, Isosource standard, Nutrison Standard, Osmolite Ricca di fibre prev.insolubili: Fresubin original fibre, Isosource fibre, Nutrison multifibre, Osmorich RTH Sonda SONO LE MISCELE CHE VENGONO SOLITAMENTE UTILIZZATE NELLE FASI INIZIALI DELLA NUTRIZIONE ENTERALE E PRESENTANO CARATTERISTICHE STANDARD QUALI : Os Priva di fibre: Clinutren, Isosource standard

IPERCALORICHE 1,2-2 Kcal/ml Osmolarità  270-473 mOsm/l Indicazioni NE in sepsi NE in trauma NE in insufficienza cardiaca NE in ustioni NE post-chirurgiche 1,2-2 Kcal/ml Osmolarità  270-473 mOsm/l Priva di fibra: Isosource protein v, Nutrison protein p. , Osmolite plus RTH Con fruttooligosaccaridi: Jevity Plus 1,2kcal/ml circa VENGONO UTILIZZATE IN TUTTI I CASI IN CUI VIA SIA UN INCREMENTO DEI FABBISOGNI CALORICI E QUINDI AD ESEMPIO : - -ETC. Priva di fibra: Ensure plus, Fresubin energy, Isosource energy,Nutrison energy Ricca di fibre solubili: Nutrison energy multifibre, Novasource G.I. 1,5kcal/ml

IPERPROTEICHE Os Sonda 1-1,33 Kcal/ml PROTEINE 60-67gr/l Osmolarità 250-300 mOsm/l Indicazioni Ipermetabolismo e stress Perdite azotate patologiche Ricostituzione massa magra e necessità di cicatrizzazione nel paziente anziano con piaghe da decubito L’APPORTO PROTEICO DI TALI FORMULAZIONI E’ PARI A 60-67 GR/L CONTRO I 40 GR/L DELLE MISCELE NORMOPROTEICHE . ESISTONO IN COMMERCIO ANCHE MISCELE SIA IPERCALORICHE /(1,5 Kcal /ML ) CHE IPERPORTEICHE (60 GR PROTEINE / L) CHE QUINDI POSSONO ESSERE UTILIZZATE NEL CASO IN CUI VIA SIA LA NECESSITA’ DI COPRIRE FABBISOGNI PROTEICI E CALORICI AUMENTATI IN VOLUMI CONTROLLATI . TALI MISCELE INOLTRE SONO ARRICCCHITE DI FIBRA PER IL MANTENIMENTO DELLA REGOLARITA’ DELL’ALVO. Priva di fibre: Clinutren hp, Fortimel, Meritene Os Con fruttooligosaccaridi - Prosure Isosource protein Sonda

TERAPIA NUTRIZIONALE PIAGA DA DECUBITO “ANZIANO FRAGILE” MALNUTRIZIONE PIAGHE DA DECUBITO QUALI SONO LE CARATTERISTICHE DELLA TERAPIA NUTRIZIONALE NEL PAZIENTE CHE PRESENTA PIAGHE DA DECUBITO? DOBBIAMO PARTIRE DAL PRESUPPOSTO CHE LA M.PE. E’ UNO DEI PRINCIPALI FATTORI DI RISCHIO NELLO SVILUPPO DELLE PIAGHE DA DECUBITO E CHE NEL PAZIENTE ANZIANO FRAGILE SPESSO COESISTONO MALNUTRIZIONE PROTEICO CALORICA E LO SVILUPPO DELLE PIAGHE DA DECUBITO PERCHE’ L’ANZIANO E’ UN SOGGETTO PARTICOLARMENTE ESPOSTO AL RISCHIO DI MALNUTRIZIONE. PER QUESTO MOTIVO L’INTERVENTO NUTRIZIONALE IN PRESENZA DI PIAGHE DA DECUBITO IN PAZIENTI ANZIANI HA UN RUOLO FONDAMENTALE SIA NEL POTENZIARE I PROCESSI CICATRIZIALI SIA NEL PREVENIRE LA MALNUTRIZIONE . POTENZIARE I PROCESSI CICATRIZIALI PREVENIRE LA MALNUTRIZIONE

NE lunga durata in condizioni di stipsi Diverticolosi colon ALTO RESIDUO 1-1,1 Kcal/ml Osmolarità 230-260 mOsm/l + FIBRE SOLUBILI E INSOLUBILI 13-15 gr/l Indicazioni NE lunga durata in condizioni di stipsi Diverticolosi colon Pazienti anziani allettati con difficoltà all’evacuazione FORMULAZIONI ARRICCHITE IN FIBRE ALIMENTARI SOLUBILI ED INSOLUBILI CHE HANNO FUNZIONALITA’ DIVERSE LEGATE AL FATTO CHE LE FIBRE SOLUBILI VENGONO FERMENTATE MENTRE LE FIBRE INSOLUBILI NON FERMENTANO . ENTRAMBE COMUNQUE INTERVENGONO NELLA REGOLARIZZAZIONE DELL’ALVO E QUINDI POSSONO ESSERE UTILIZZATE NEI SEGUENTI CASI : -ETC. OVVIAMNET NON VERRANNO UTILIZZATE IN CASO DI DIARREA OSMOTICA O NELLE MICI O SIC IN FASE ATTIVA . Isosource fibre

ARRICCHITE IN FIBRA SOLUBILE GOMMA DI GUAR parzialmente idrolizzata FOS Fruttooligosaccaridi LE FIBRE SOLUBILI SONO IMPORTANTI PRECURSORI DI SUBSTRATI CHE AGISCONO SULLA STRUTTURA E SUL FUNZIONAMENTO DEL COLON NEGLI ULTIMI ANNI IL MERCATO SI E’ IMPREZIOSITO DI MISCELE PARTICOLARI IN QUANTO ADDIZIONATE IN FIBRA SOLUBILE E PRECISAMENTE GOMMA DI GUAR O FOS . LE FIBRE SOLUBILI SONO IMPORTANTI PRECURSORI DI SUBSTRATI CHE AGISCONO SULLA STRUTTURA E SUL FUNZIONAMENTO DEL COLON E RISULTANO ESSERE FONDAMENTALI PER IL BENESSERE DELLA FBI. BENESSERE FLORA BATTERICA INTESTINALE

ARRICCHITE CON IMMUNOMODULANTI immunonutrizione PRE-operatoria pazienti critici a rischio di immunodepressione supporto immunitario in presenza di lesioni da decubito ARGININA NUCLEOTIDI ACIDI GRASSI omega3 E DERIVATI (EPA e DHA) VITAMINE A,C,E ZINCO SONO MISCELE ANCH’ESSE ABBASTANZA RECENTI , IN COMMERCIO DA ALCUNI ANNI CHE VENGONO UTILIZZATE COME SOSTEGNO DELL’EFFICACIA DELLA RISPOSTA IMMUNITARIA. QUALI SONO LE CARATTERISTICHE? SONO ARRICCHITE IN IMMUNONUTRIENTI QUALI : - Impact, Alitraq Sonda e orale

ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA DIETE SPECIALI ENCEFALOPATIA PORTO-SISTEMICA BCAA Module AA a catena ramificata ( VALINA ISOLEUCINA LEUCINA ) AA aromatici ( TRIPTOFANO TIROSINA FENILALANINA) MISCELE IDONEE PER L’ENCEFALOPATIA PORTO SISITEMICA : IN TALI FORMULAZIONI LA COMPONENTE PROTEICA E’ COSTITUITA DA UNA % MAGGIORE DI AA A CATENA RAMIFICATA RISPETTO ALLA % DI AA AROMATICI . L’ELEVATA % DI AA A CATENA RAMIFICATA E’ IMPORTANTE PER CONTRASTARE LA PRODUZIONE DI FALSI NEUROTRASMETTITORI RESPONSABILI DEL QUADRO DI ENCEFALOPATIA PORTO SISTEMICA I QUALI VENGONO PRODOTTI PROPRIO DAGLI AA AROMATICI . LE MISCELE CHE VENGONO UTILIZZATE PER LA INSUFFICIENZA RENALE HANNO LA CARATTERISTICA DI ESSERE : IPERCALORICHE PER OFFRIRE UN BUON APPORTO CALORICO IN UN VOLUME RIDOTTO IPOPROTEICHE 30GR/L ( AA essenziali + istidina ) CONTROLLATO APPORTO DI SODIO E POTASSIO UN BUON APPORTO DI CALCIO ADDIZIONATE IN FE,ZN,SELENIO. INSUFFICIENZA RENALE Renilon 4,0, Renalcare  ipercaloriche 2Kcal/ml  Ipoproteiche 30 gr/l ( alto v.b.)  Sodio e Potassio  Calcio + Fe + Zn +Se

DIETE SPECIALI DIALISI  ipercaloriche 2 Kcal/ml Dialycare, Renilon 7,5  ipercaloriche 2 Kcal/ml  Iperproteiche 70 gr/l Sodio e Potassio e Fosforo  Calcio + Carnitina MISCELE IDONEE PER L’ENCEFALOPATIA PORTO SISITEMICA : IN TALI FORMULAZIONI LA COMPONENTE PROTEICA E’ COSTITUITA DA UNA % MAGGIORE DI AA A CATENA RAMIFICATA RISPETTO ALLA % DI AA AROMATICI . L’ELEVATA % DI AA A CATENA RAMIFICATA E’ IMPORTANTE PER CONTRASTARE LA PRODUZIONE DI FALSI NEUROTRASMETTITORI RESPONSABILI DEL QUADRO DI ENCEFALOPATIA PORTO SISTEMICA I QUALI VENGONO PRODOTTI PROPRIO DAGLI AA AROMATICI . LE MISCELE CHE VENGONO UTILIZZATE PER LA INSUFFICIENZA RENALE HANNO LA CARATTERISTICA DI ESSERE : IPERCALORICHE PER OFFRIRE UN BUON APPORTO CALORICO IN UN VOLUME RIDOTTO IPOPROTEICHE 30GR/L ( AA essenziali + istidina ) CONTROLLATO APPORTO DI SODIO E POTASSIO UN BUON APPORTO DI CALCIO ADDIZIONATE IN FE,ZN,SELENIO. INSUFFICIENZA RESPIRATORIA Oxepa, Supportan drink, Pulmocare,Respiflor  ipercaloriche 1,5 Kcal/ml  IPERLIPIDICHE 55%  IPOGLUCIDICHE 28%

DIETE SPECIALI DIABETE Glucerna, Diasip, Diben, Novasource Diabetes  CARBOIDRATI 30-50%  AMIDO  FRUTTOSIO  NORMOCALORICHE (1Kcal/ml) oppure moderatamente IPERCALORICHE ( 1,2Kcal/ml )  NORMOPROTEICHE (40gr/l) oppure IPERPROTEICHE (60 gr/l) LIPIDI :  acidi grassi monoinsaturi + FIBRE SOLUBILI  < curva glicemica LE FORMULAZIONI SPECIFICHE PER I PZ DIABETICI SONO MISCELE A LENTO ASSORBIMENTO COSTITUITI DA UNA % DI CARBOIDRATI CONTROLLATA 30-50% E MODIFICATA NELLA SUA COMPOSIZIONE : - AMIDO : ha un indice glicemico basso FRUTTOSIO : HA UN ASSORBIMENTO LENTO ED UN METABOLISMO CHE E’ INDIPENDENTE DALL’INSULINA E QUINDI MIGLIORA LA SENSIBILITA’ ALLA STESSA . E’ ASSENTE IL SACCAROSIO LIPIDI PRESENTANO UNA % ELEVATA DI ACIDI GRASSI MONOINSATURI I QUALI HANNO LA FUMZIONE DI MIGLIORARE IL CONTROLLO GLICEMICO E LA SENSIBILITA’ ALL’INSULINA + ALCUNE FORMULAZIONI SONO ADDIZIONATE IN FIBRA SOLUBILE CHE ABBIAMO PRECEDENTEMENTE VISTO AVERE UN RUOLO FONDAMENTALE IPOGLICEMIZZANTE . E’ MOLTO IMPORTATNET SOTTOLINEARE COME UNA IPERGLICEMIA POSSA DA UNA PARTE AUMENTARE IL RISCHIO ALLE INFEZIONI E SOPRATTUTTO DALL’ALTRA OSTACOLARE LA GUARIGIONE DELLE PIAGHE DA DECUBITO. PER TALE MOTIVO E’ IMPORTATNE AVERE COME OBBIETTIVO UN BUON COMPENSO GLICEMICO.

INTEGRATORI ALIMENTARI PREPARATI A FORMULAZIONE DEFINITA PRONTI ALL’USO DA SOMMINISTRARE PER OS UTILIZZO PRECOCE IN CASO DI IPERCATABOLISMO SOGGETTO ANZIANO UNICA FONTE DI ALIMENTAZIONE SUPPORTO AD ALIMENTAZIONE PER OS INSUFFICIENTE ESISTONO IN COMMERCIO FORMULAZIONI CHE POSSONO ESSERE SOMMINISTRATE PER OS : INTEGRATORI ALIMENTARI E CIOE’ PREPRATI PRONTI ALL’USO CHE TROVANO INDICAZIONE NEL SOGGETTO ANZIANO A CUI DEVONO ESSERE SOMMINISTRATI PRECOCEMENTE OGNI QUAL VOLTA VI SIA UNA CONDIZIONE DI IPERCATABOLISMO PER EVITARE DI CADERE NELLA MALNUTRIZIONE. POSSONO ESSERE UTILIZZATI O COME UNICA FONTE DI ALIMENTAZIONE, OPPURE COME SUPPORTO AD UNA NP PERIFERICA OPPURE COME SUPPORTO AD UNA ALIMENTAZIONE INSUFFICIENTE PER OS SUPPORTO AD UNA NUTRIZIONE PARENTERALE PERIFERICA

Integratori in polvere Glucidico - Fantomalt, Polycose Proteico - Meritene, Promod, Protifar, Suprotide buste AA Ramificati – Aminoram S, Friliver Fibre Alimentari – Resource benefiber, Stimulance multifibre Addensante – Nutilis, Resource istantaneo thickenup

Criteri di scelta delle miscele per NE Relativi al paziente Patologia di base/stato metabolico Funzione gastrointestinale Relativi alla sede dell’infusione Caratteristiche nutrizionali della miscela Per scegliere una miscela enterale è necessario valutare sia il paziente nel suo complesso (quadro clinico, funzione di organi e apparati), sia la sede prevista per l’infusione (prepilorica o postpilorica), sia infine le caratteristiche della miscela. 10

Criteri di scelta relativi al paziente STATO METABOLICO/PATOLOGIA DI BASE: condiziona i fabbisogni e la sede di infusione FUNZIONE GASTROINTESTINALE: (digestione, assorbimento, motilità) Condiziona le caratteristiche della miscela normale  Miscela NATURALE o POLIMERICA insufficienza intestinale  Miscela OLIGOMERICA In un intestino funzionante si può generalmente infondere una miscela polimerica. Prima di ritenere che una miscela non sia indicata (o non tollerata), è necessario escludere ogni altra causa di intolleranza (es. cattiva gestione dell' infusione, eccessiva velocità, patologia enterica, terapie farmacologiche concomitanti, ecc). 2

Criteri di scelta relativi alla sede di infusione Gastrica: miscele e modalità di somministrazione indifferenti Digiunale: miscela polimerica a somministrazione continua o ciclica In generale, tanto più l’infusione a livello del tratto enterico è distale, tanto maggiore deve essere l’attenzione con cui la miscela nutrizionale deve essere infusa. 3

Criteri di scelta relativi alle caratteristiche nutrizionali della Miscela Qualità /quantità apporto di azoto Concentrazione calorica e/o distribuzione delle calorie tra lipidi e carboidrati Adeguatezza micronutrienti Presenza di fibre Osmolarità Le diete analizzate sono ovviamente molto diverse tra di loro, hanno indicazioni specifiche e devono essere scelte in funzione del paziente e della sua patologia. Le miscele per nutrizione enterale sono equiparate a tutti gli effetti ad un farmaco, da utilizzare con ricetta medica e da impiegare sotto controllo medico, dal “Regolamento di attuazione della direttiva 1999/21/CE sugli alimenti dietetici destinati a fini medici speciali" pubblicato sulla Gazzetta Ufficiale n. 85 dell' 11 aprile 2002, DPR 20 marzo 2002, n. 57. 4

Conservazione delle diete Il problema della corretta conservazione delle miscele per nutrizione enterale riguarda sia l’ambiente ospedaliero sia quello domiciliare. Soprattutto durante le stagioni calde una scorretta conservazione può portare ad una alterazione delle miscele (fermentazione, denaturazione dei componenti, ecc), possibile fonte di disturbi gastroenterici al paziente. Confezioni integre: a temperatura ambiente (< 25°) fino a scadenza Confezioni aperte: a temperatura ambiente in frigorifero consumare entro consumare entro in vetro, lattine o 8 ore 24 ore polipropilene formulaz. in polvere 4 ore 12 ore ricostituite n.b. le diete vanno somministrate a temperatura ambiente 1

Procedure di somministrazione 1. preparazione del piano di lavoro 2. preparazione del materiale necessario • Prodotto nutrizionale • Sacca per alimentazione • Nutripompa, piantana • Set di infusione • Bicchiere con acqua • Siringa cono adeguato alla sonda • Cerotti • Guanti, ecc. 3. lavaggio accurato delle mani e dei flaconi preparazione del sistema infusionale inizio somministrazione e sorveglianza del paziente lavaggio accurato della sonda alla fine dell’infusione Esempio di procedura di gestione della NE. Non dimenticare Innanzi tutto un corretto igiene ambientale, ed evitare di contaminare toccando tappi e punti di raccordo della sacca e del set infusionale. 1

Farmaci e Miscele per NE Si sconsiglia l’aggiunta di farmaci nelle miscele: Alterazione biodisponibilità di alcuni farmaci Variazioni forza ionica e pH con alcune forme farmaceutiche liquide I farmaci che vanno assunti per os devono essere diluiti prima della somministrazione nel SNG/PEG; Il contenuto delle fiale per uso ev od im possono essere impiegati attraverso SNG, PEG o PEJ solo adottando protocolli d’uso. I farmaci possono interferire con le miscele nutrizionali. I farmaci abitualmente assunti per os possono essere somministrati attraverso sonde e stomie previa frantumazione e miscelazione con liquidi, generalmente acqua. Per ridurre l’osmolarità di alcune sostanze si può usare, per esempio, il sorbitolo. Per i farmaci in fiala sono necessarie procedure d’uso ben documentate che rispettino le condizioni previste dall’art.3 della Legge 94/98 (assunzione di responsabilità da parte del medico, consenso informato del paziente). 10

Somministrazione di farmaci L’aggiunta di farmaci alle miscele è fortemente sconsigliato perchè i farmaci possono interferire con le miscele nutrizionali. I farmaci abitualmente assunti per os possono essere somministrati attraverso sonde e stomie previa frantumazione e miscelazione con liquidi, generalmente acqua e lavaggio accurato della sonda prima e dopo la somministrazione Per i farmaci in fiala sono necessarie procedure d’uso ben documentate che rispettino le condizioni previste dall’art.3 della Legge 94/98 (assunzione di responsabilità da parte del medico, consenso informato del paziente). Le compresse a lento rilascio non possono essere frantumate per il rischio di picco alla somministrazione, e vanno sostituite con granuli a lento rilascio o forme transdermiche. Le compresse gastroresistenti non possono essere frantumate per potenziali problemi causati dall’acidità gastrica, come l’inattivazione del farmaco o la gastrotossicità dello stesso. Al posto di queste compresse possono essere utilizzate capsule contenenti granuli gastroresistenti che possono essere sciolti in succo acido ad es. di mela, o in liquidi alcalini tamponanti ad es. bicarbonato, a seconda del farmaco. Le compresse di gelatina molle possono contenere liquidi non miscibili in acqua, pertanto il loro contenuto deve essere diluito in olio alimentare e iniettato nella sonda come tale o previa emulsificazione. Farmaci differenti non devono mai essere mescolati nella stessa siringa. Irrigare la sonda prima e dopo la somministrazione di farmaci con 20 – 30 ml di acqua Preferire farmaci in forma liquida (sciroppi, sospensioni, emulsioni, soluzioni) Le compresse di gelatina molle possono contenere liquidi non miscibili in acqua 1

Farmaci e Miscele per NE Le compresse a lento rilascio (SR) non possono essere frantumate, per il rischio di concentrazioni troppo elevate (picco alla somministrazione) e/o per il rischio di fornire livelli sub-terapeutici negli intervalli fra le dosi Altri aspetti particolari riguardano il caso di capsule con granuli a lento rilascio contenuti all’interno della capsula stessa: i grani vanno “sospesi” in un liquido, compatibilmente con il calibro della sonda nutrizionale.E' evidente che i farmaci SR, quando possibile, andrebbero sostituiti con forme farmaceutiche alternative. 10

Farmaci e Miscele per NE Le compresse gastroresistenti non devono essere frantumate per la somministrazione attraverso sonde e stomie Le capsule con granuli gastroresistenti, possono essere aperte ed il contenuto può essere sospeso in un succo acido prima di somministrarlo (es.: succo di mela) sciolto in liquidi alcalini tamponanti (es.: bicarbonato) Le compresse gastroresistenti non devono essere frantumate, sia per la possibile inattivazione del farmaco indotta dall’acidità gastrica, sia per l’irritazione alla mucosa gastrica che potrebbe essere provocata dal farmaco. 10

Costi delle diete enterali Prodotti dietetici in scorta di Farmacia Costi delle diete enterali

Scelta della via di somministrazione Apporto orale insufficiente Funzionalità GI sufficiente insufficiente ViaEnterale Via Parenterale Integrazione orale Periferica. Centrale Sonda naso-gastrica o naso duodenale Peg <15gg > 15gg > 30 gg < 30 gg

Nutrizione Parenterale Totale Miscele Precostituite Soluzioni Singole AA essenziali e non, selettivi, aromatici, speciali Glucosio Lipidi LCT, MCT+LCT, STRUTTURATI elettroliti Miscele Binarie vitamine oligoelementi Miscele Ternarie All in one

Componenti delle soluzioni per nutrizione parenterale Nutrienti per miscele e loro fonti Liquidi acqua Azoto aminoacidi Calorie non proteiche Glucosio Lipidi Elettroliti soluzioni elettrolitiche concentrate Oligoelementi singoli oligoelementi o miscele Vitamine soluzioni multiple o singole vitamine La nutrizione parenterale consiste nel somministrare sostanze nutritive in forma liquida e sterile direttamente nel sangue attraverso la via venosa.Tutte le sostanze nutritive infuse sono allo stato elementare pronte per essere utilizzate direttamente dalle cellule. Analizziamo quali sono i nutrienti utilizzabili e quali le loro fonti: Il volume finale della miscela, che viene calcolato in base ai fabbisogni del paziente, può essere ottenuto aggiungendo acqua sterile per preparazioni iniettabili q.b. al raggiungimento del volume finale. L’azoto viene somministrato utilizzando soluzioni di AA cristallini a diverse concentrazioni. Le calorie non proteiche vengono fornite come glucosio e lipidi. Per gli elettroliti si usano in genere soluzioni elettrolitiche concentrate, mentre per i micronutrienti come oligoelementi e vitamine sono disponibili soluzioni multiple o componenti singoli. 1

Sacche tricompartimentali: forme e contenuti

Nutrizione parenterale Indicazione meno frequente nel pz molto anziano, anche in situazioni cataboliche severe Prudenza per la riduzione delle riserve funzionali d’organo (specie del cuore e del rene) Monitoraggio nel periodo iniziale per il rischio di iperidratazione, disidratazione, iperglicemia, alterazioni elettrolitiche e conseguenti complicanze neurologiche e cardiocircolatorie La nutrizione parenterale consiste nel somministrare sostanze nutritive in forma liquida e sterile direttamente nel sangue attraverso la via venosa.Tutte le sostanze nutritive infuse sono allo stato elementare pronte per essere utilizzate direttamente dalle cellule. Analizziamo quali sono i nutrienti utilizzabili e quali le loro fonti: Il volume finale della miscela, che viene calcolato in base ai fabbisogni del paziente, può essere ottenuto aggiungendo acqua sterile per preparazioni iniettabili q.b. al raggiungimento del volume finale. L’azoto viene somministrato utilizzando soluzioni di AA cristallini a diverse concentrazioni. Le calorie non proteiche vengono fornite come glucosio e lipidi. Per gli elettroliti si usano in genere soluzioni elettrolitiche concentrate, mentre per i micronutrienti come oligoelementi e vitamine sono disponibili soluzioni multiple o componenti singoli. 1

MISCELE PERIFERICHE BINARIE

MISCELE PERIFERICHE BINARIE MISCELE PERIFERICHE TERNARIE

MISCELE CENTRALI BINARIE

MISCELE CENTRALI TERNARIE Olio di soia:  contenuto di acidi grassi essenziali (55-60% ω6, 8% ω3) MCT: energia rapidamente disponibile Olio di Oliva: fonte di grassi monoinsaturi (MUFA) Olio di pesce: fonte di acidi grassi ω3 (EPA – DHA) Vitamina E: effetto antiossidante

MISCELE PER NEONATI E PAZIENTI PEDIATRICI Le miscele contengono 20 aminoacidi essenziali e semi-essenziali per il neonato/bambino compresa la taurina, hanno un tenore relativamente elevato in Lisina e relativamente basso in Metionina, Fenilalanina e Prolina Possono essere acquisite prive di elettroliti

Gestione della Miscela per NP in Reparto . La miscela nutrizionale deve essere conservata in frigorifero e portata a temperatura ambiente prima dell’infusione, deve essere controllata, e se non si presenta limpida, presenta una colorazione tendente al giallo scuro-bruno o presenta goccioline oleose o striature giallastre non deve essere infusa. In questo caso è necessario informare il farmacista. Non infondere gli ultimi 50 ml delle miscele contenenti i lipidi perché potrebbero esservi inglobati eventuali precipitati. Una miscela ternaria non deve essere infusa in più di 24 ore, in quanto oltre questo tempo vi è aumento del rischio di rottura della emulsione. E' consigliabile non infondere gli ultimi 50 mL delle miscele ternarie per evitare di infondere anche eventuali precipitati mascherati dalle particelle lipidiche. Conservare le miscele personalizzate in frigo Non infondere la miscela fredda Non infondere se la soluzione presenta una colorazione giallo scuro - bruno Non infondere se la soluzione non è limpida (binarie) o presenta globuli o striature giallastre (ternarie) Non infondere gli ultimi 50 ml (ternarie)

Gestione della Miscela per NP in Reparto Non è autorizzata nessuna manipolazione della sacca in quanto può venire compromessa la stabilità e la sterilità. La sacca va protetta dalla luce in presenza di vitamine ( fotosensibili) soprattutto in assenza di lipidi.La Farmacia deve provvedere a fornire dei sacchetti oscuranti a tale scopo. L’infusione deve avvenire in ambiente non eccessivamente riscaldato e la sacca non deve essere posta all’azione diretta dei raggi solari. I farmaci non devono essere mai somministrati insieme alla sacca per il pericolo di interazioni tra farmaco e nutrienti. La loro somministrazione deve avvenire previa interruzione dell'infusione nutrizionale e lavaggio del catetere con soluzione fisiologica sia prima che dopo l'infusione del farmaco. La presenza di un deflussore ad Y non deve trarre in inganno e dare false sicurezze. Infatti lungo il deflussore ed il catetere possono aversi le reazioni farmaco-nutriente potenzialmente tossiche per il paziente. Non è autorizzata alcuna manipolazione della miscela E’ necessario proteggere la sacca dalla luce solare in presenza di vitamine I farmaci devono essere somministrati previa interruzione dell’infusione e lavaggio della vena I farmaci in infusione continua devono essere somministrati utilizzando un altro accesso venoso

Gestione della Miscela per NP in Reparto importante sottolineare il fatto che anche in ambiente ospedaliero è necessario razionalizzare l’infusione nutrizionale in relazione ad eventuali interruzioni, in quanto la miscela una volta collegata dal catetere non deve essere riutilizzata. Pertanto, se il paziente ha in programma esami diagnostici quali (TAC, Risonanza, etc.) che richiedono l'infusione di mezzo di contrasto, o l'interruzione dell'infusione, sarebbe opportuno rimandare l'inizio dell'infusione nutrizionale ed eseguire un lock di eparina (chiusura del catetere dopo averlo riempito con soluzione eparinata. Vedi gestione della NP) o proseguire la perfusione con soluzione fisiologica. Se la sacca viene disconnessa non può essere riutilizzata Razionalizzare l’infusione della miscela in funzione di eventuali interruzioni

Cause di instabilità delle miscele ALL-in-One Tempo Temperatura pH Attivazione attinica (luce solare) Ossigeno disciolto Inquinamento microbiologico Presenza di molecole reattive (es.: riboflavina, cationi bivalenti, fosfati, solfiti) Presenza di catalizzatori (es.: oligoelementi) La presenza in un unico contenitore di sostanze con caratteristiche chimico-fisiche differenti può essere causa di alterazione della miscela. Bisogna pertanto operare entro i limiti fissati dalla letteratura e validati da apposite linee guida. Per ogni aggiunta di sostanza diversa da quelle illustrate, è necessario conoscere i risultati sulla stabilità, ottenuti da specifici studi di laboratorio effettuati alle stesse condizioni sperimentali. 19

Cause di instabilità delle vitamine Degradazione alla luce solare Sensibili all’azione di agenti riducenti (es.: solfiti) Sensibili al pH alcalino Sensibili agli agenti ossidanti Incompatibili con sali di ferro Ossidazione catalizzata da ioni metallici (Cu, Fe, Zn) formazione di precipitati a pH <5 o in presenza di Ca+2 La presenza delle vitamine nella miscela nutrizionale condiziona la stabilità e il tempo di validità. Per la loro instabilità il preparatore deve tenere presente le caratteristiche chimico-fisiche del prodotto finito. E’ buona norma aggiungerle al momento di utilizzo della miscela. Questa aggiunta deve essere fatta nel rispetto delle norme di buona preparazione di cui alla F.U. XI^ ed.. La miscela nutrizionale contenente vitamine deve essere conservata protetta dalla luce anche durante l'infusione in quanto i raggi ultravioletti degradano alcune vitamine. La presenza contemporanea nella miscela nutrizionale di vitamine e di alcuni minerali come Calcio e Ferro, o degli oligoelementi riduce la disponibilità biologica di alcune vitamine. Le variazioni di pH della miscela nutrizionale in grado di indurre instabilità delle vitamine non possono essere rilevate al letto del paziente. Risulta pertanto essenziale non aggiungere mai farmaci alle miscele nutrizionali che contengono vitamine. 8

Operare in modo consapevole è garanzia di successo SAPERE PERCHE’ E A CHI SI STA FACENDO NUTRIZIONE: Capirne lo scopo aiuta ad evitare errori d’ impostazione e di realizzazione del supporto nutrizionale. ADATTARE LE PROCEDURE ALLE REALI ESIGENZE DEL MALATO: Non destinare a tutti i costi formule “particolari” a pazienti che non hanno specifiche esigenze. Bisogna gestire con metodo e competenza sia i casi “comuni” che quelli difficili. ESSERE DISPONIBILI ALLA MASSIMA COLLABORAZIONE: È inutile e controproducente fare ciò che dovrebbero fare altri; contribuire con le proprie competenze rende più sicura e più facile l’assistenza. La nutrizione troppo spesso è prescritta, preparata, somministrata da persone che non hanno una adeguata preparazione in questa disciplina. Una raccomandazione sempre valida è quella di rivolgersi a personale appositamente formato, senza avere il timore di fare brutte figure. Questo atto di modestia testimonia la capacità di chi è consapevole dei propri limiti ed interviene con intelligenza per superarli, avendo come unico fine la tutela della salute dell’assistito affidato in cura.

GRAZIE !!! IgnazioMarino “Credere e curare” “Quello che troppo spesso chiamiamo un caso clinico, in realtà è un essere umano come noi, un padre che ha giocato con i propri figli, una sposa con cui si è condivisa gran parte della vita, una figlia che si è tenuta per mano, un amico col quale si sono condivisi momenti di gioia e sofferenza. Per noi medici è un “caso”, per altri quel paziente rappresenta tutto il mondo” IgnazioMarino “Credere e curare” GRAZIE !!!

Osmolarità n° particelle disciolte in un liquido. Se elevata ( > 400 mOsm/l) può aumentare il rischio di intolleranza. Le molecole grandi (proteine intere, amido, LCT) sciolte nei liquidi hanno bassa osmolarità Più le molecole sono piccole (oligo-peptidi o saccaridi, aminoacidi o glucosio) maggiore è l’osmolarità Cconoscere l'osmolarità delle miscele nutrizionali riveste grande importanza per la gestione della NE. Infatti una miscela con osmolarità elevata, se ad esempio viene somministrata velocemente, soprattutto in digiuno, può provocare intensa diarrea.