Motivare il paziente alla cura Dipartimento di Sanità Pubblica e Medicina di Comunità Sezione di Psichiatria e Psicologia Clinica U.O di Psicosomatica e Psicologia Clinica Università degli Studi di Verona Motivare il paziente alla cura Claudia Goss claudia.goss@univr.it

L’adesione al trattamento Definizione molto discussa “Il livello con cui il comportamento di una persona (assumere farmaci, seguire una dieta, cambiamenti nello stile di vita) corrisponde alle raccomandazioni concordate con un operatore sanitario” (WHO 2003) Nei paesi sviluppati l’adesione ai trattamenti a lungo termine nella popolazione generale è di circa il 50% Esempi in cui l’adesione è difficile: ipertensione, diabete, asma, HIV/AIDS, schizofrenia Una bassa adesione causa maggiori complicazioni sia fisiche sia psicologiche, riduce la qualità di vita dei pazienti e spreca risorse sanitarie Esistono tante definizioni, es. complesso dei fattori internidi un organismo che determinano in parte le azioni nella direzione e nell’intensità e che si differenziano dagli stimoli esterni Errori comuni: essere d’accordo con il medico, accettare la diagnosi o il problema, esprimere il desiderio di cambiare, apparire afflitti per la propria condizione, seguire i consigli.

Non adesione Disturbo Non adesione Asma 20 % Artrite 55-71 % Diabete 40-50 % Epilessia 30-50 % Ipertensione 40 % Adattato da: National Pharmaceutical Council (1992) Emerging issues in pharmaceutical cost containment. National Pharmaceutical Council, 2, 1-6

Le cinque dimensioni dell’adesione Fattori legati al trattamento Fattori legati al paziente Fattori legati alla patologia Fattori socio-economici Fattori legati al sistema sanitario 5 min

I fattori che influenzano l’adesione Aumentano Effetti collaterali Scarso controllo dei sintomi Regime terapeutico complesso Abuso di sostanze Giudizio compromesso Scarsa relazione terapeutica Scarsa comunicazione Accettazione della malattia Percezione della gravità/vulnerabilità Livello di supporto Stabilità familiare Buona alleanza terapeutica Buona comunicazione Diminuiscono

Caso clinico Il Sig. M. Uomo di 59 anni, sposato, libero professionista, molto sportivo Ricoverato in medicina per degli accertamenti in seguito ad una perdita di coscienza. Gli accertamenti non dimostrano nulla di significativo Durante il ricovero si riscontra una pressione elevata che necessita di un trattamento farmacologico. Il padre è morto per infarto miocardico acuto all’età di 62 a. Il medico ha spiegato al paziente perché ritiene importante e utile la terapia farmacologica 20 min presentazione

Caso clinico Il Sig. M. Il sig. M. dice: ”non sono dell’idea di prendere farmaci, non prendo nemmeno l’aspirina per il mal di testa!” 5 minuti di idee

Cambiamento comportamentale Un modello integrato Informazioni Motivazione Strategie e risorse La motivazione è una probabilità di attuare un comportamento. Le probabilità possono essere cambiate, non è più un tratto stabile di personalità. Si passa da un concetto passivo (motivato) ad uno attivo (motivare). Cambiamento comportamentale (Fisher et al. 1992, 1996)

Cosa deve sapere un paziente rispetto al trattamento proposto A che cosa serve il trattamento (perché) Come valutare la sua efficacia Le modalità di assunzione (come,quando, quanto) Durata del trattamento Principali effetti collaterali ed eventuali ripercussioni sul funzionamento Eventuali interazioni con altri farmaci, droghe,alcol

Motivare il paziente In che contesto? Quale cambiamento? Quando è utile? Come si fa? In campo medico vogliamo ottenere cambiamenti di abitudini dannose alla salute: Fumo (cancro) Alimentazione (diabete, ipertensione, ateroclerosi) Esercizio fisico (diabete, malattie cardiovascolari, cancro) Alcol e droghe

Che cos’è la motivazione E’ la probabilità che una persona cominci, continui e aderisca ad una specifica strategia di cambiamento (Miller 1985) Motivare significa aumentare la probabilità che il soggetto segua un determinato corso d’azione verso il cambiamento (è compito dell’operatore) Esistono tante definizioni, es. complesso dei fattori internidi un organismo che determinano in parte le azioni nella direzione e nell’intensità e che si differenziano dagli stimoli esterni Errori comuni: essere d’accordo con il medico, accettare la diagnosi o il problema, esprimere il desiderio di cambiare, apparire afflitti per la propria condizione, seguire i consigli. La motivazione è una probabilità di attuare un comportamento. Le probabilità possono essere cambiate, non è più un tratto stabile di personalità. Si passa da un concetto passivo (motivato) ad uno attivo (motivare).

Gli stadi del cambiamento Prochaska & Di Clemente 1992 Precontemplazione Contemplazione Determinazione Conclusione prematura Azione Ricaduta Il cambiamento di un comportamento o di un abitudine dipende da tanti fattori sia interni al soggetto sia ambientali. E’ un processo complesso che avviene per stadi e può richiedere anche molto tempo. Prochaska e DiClemente (1992) hanno ipotizzato un modello che prevede il passaggio attraverso varie fasi prima di arrivare alla modifica del comportamento. Gli autori nella loro ricerca iniziale con i fumatori avevano osservato che i soggetti percorrevano la ruota da tre a sette volte (media 4) prima di abbandonare il fumo (la ricaduta è quindi normale). Precontemplazione. Il soggetto non ha ancora intenzione di modificare il comportamento o non ha la consapevolezza del problema, arbitrariamente può considerarsi in questa fase la persona che per 6 mesi non abbia mai pensato ad un cambiamento. Spesso sono gli altri che notano il problema. Vengono identificati magari dagli esami di routine alterati. Contemplazione. (fase caratterizzata dall’ambivalenza) prevede il cominciare a prendere in considerazione il cambiamento tramite una valutazione dei pro e dei contro; il soggetto inizia dunque a valutare le conseguenze del suo agire o non agire. In questa fase il soggetto è pronto per discutere con il medico degli aspetti positivi e negativi legati all'abitudine. E’ una sorta di continua oscillazione tra le ragioni per cambiare e quelle per perdurare nell’abitudine. Preparazione o determinazione. Il paziente manifesta una forte motivazione al cambiamento, avendo già stabilito che i vantaggi sono superiori agli svantaggi e muove i primi passi verso l'azione. E’ una finestra di opportunità che rimane aperta per un certo tempo. Esempi: è una faccenda seria, qualche cosa deve cambiare; come posso cambiare? devo proprio fare qualche cosa per questo problema. Azione. Il soggetto mette in atto comportamenti nuovi e richiede da tre a sei mesi per essere completata. Mantenimento. Il comportamento si mantiene Ricaduta. E’ un evento normale. Mantenimento Cambiamento consolidato

La disponibilità al cambiamento Non pronto Precontemplazione Insicuro Contemplazione Pronto Determinazione L’idea della disponibilità, ovvero le prontezza, il sentirsi pronti al cambiamento deriva dal modello di Prochaska e Di Clemente e può essere un altro punto di vista per comprendere meglio la motivazione

Sentirsi pronti al cambiamento Importanza (perché dovrei cambiare?) (Credenze, valori ed aspettative) Disponibilità (sentirsi pronti) Fiducia in sé stessi (come farò?) (Senso di autoefficacia) Quindi la disponibilità ovvero il sentirsi pronti al cambiamento dipende da altri due fattori: dall’importanza sostenuta da credenze e aspettative, che il soggetto dà al cambiamento e dalla fiducia nelle proprie capacità di riuscire a cambiare (Senso di autoefficacia)

La disponibilità al cambiamento Importanza (Perché dovrei cambiare?) (Credenze ed aspettative) Disponibilità (sentirsi pronti) Fiducia in sé stessi (Come riuscirò?) (Senso di autoefficacia) Quindi la disponibilità ovvero il sentirsi pronti al cambiamento dipende da altri due fattori: dall’importanza sostenuta da credenze e aspettative, che il soggetto dà al cambiamento e dalla fiducia nelle proprie capacità di riuscire a cambiare (Senso di autoefficacia)

Compiti chiave Stabilire un rapporto Concordare un ordine del giorno Comportamenti molteplici Comportamento singolo Valutare l’importanza del cambiamento e la fiducia di riuscire ad attuarlo Esplorare l’importanza Costruire la fiducia nelle proprie capacità Scambio informativo Riduzione delle resistenze Compiti chiave La prima seduta può avere un’importanza fondamentale, in quanto vi si definiscono sia il tenore che le aspettative del counseling (stabilire un rapporto). Prima di tutto bisogna poter introdurre il problema lasciando che sia il paziente ad affermare la necessità di un cambiamento. Il tentare di convincere un paziente della necessità di impegnarsi in un nuovo comportamento è, infatti, non solo inutile ma anche controproducente. L’assumere il ruolo da esperto che “prescrive” al paziente come dovrebbe comportarsi mina il bisogno di autonomia del soggetto, riducendolo a passivo esecutore di una sorta di “ricetta su come condurre la propria vita” e induce, di conseguenza, la comparsa di meccanismi di resistenza. Una strategia utile è quella di formulare domande aperte che permettono all’utente di esprimersi, favorendo l’emergere del suo punto di vista. Sulla base delle informazioni portate dal paziente si concorda un ordine del giorno La negoziazione per il cambiamento di comportamenti può essere applicata solo per un comportamento alla volta. Non è possibile negoziare un “comportamento più salutare in generale”. Talvolta un cambiamento di comportamento avrà delle importanti ricadute su un altro, ma è importante andare avanti lungo un processo di cambiamento per volta. E’ quindi essenziale definire le priorità e concentrarsi su un obiettivo chiaro, insieme al paziente. Può essere utile costruire con lui un diagramma delle priorità. Domande: Quali fra questi aspetti si sente più pronto a prendere in considerazione? Si può chiedere qual è una giornata tipo. Domande: In verità non so molto di lei, di che tipo di vita conduce. Potrebbe raccontarmi com’è una sua giornata tipo, dall’inizio alla fine? Si può usare a questo scopo il regolo della disponibilità (Rollnick et al. 1999)

Concordare l’ordine del giorno Se ci sono più possibilità farle scegliere dal paziente Sono preoccupato per la sua bronchite. Cosa pensa della sua abitudine al fumo? Alcune persone trovano utile (cambiare) per migliorare (condizione). Cosa ne pensa? Cosa pensa della possibilità di fare più esercizio per controllare meglio il suo diabete? Potremmo parlare della dieta, del fumo o dell’esercizio, tutte cose connesse con la sua riabilitazione dopo l’infarto. Da dove vuole cominciare?

Tecniche utili Domande aperte direttive Ascolto riflessivo Empatia e rispetto Verifiche, chiarificazioni e sintesi Suscitare affermazioni automotivanti Esplicitare le contraddizioni Esplorare l’importanza (Utilizzare la bilancia decisionale) Costruire la fiducia E’ possibile identificare tre elementi fondamentali: a) abilità centrate sul paziente; b) ascolto riflessivo, domande aperte direttive e strategie per scoprire le motivazioni interiori del paziente con l’obiettivo di incoraggiare il soggetto ad esplorare l’ambivalenza rispetto al cambiamento, e a prendere le sue decisioni rispetto a che cosa e come cambiare; c) strategie volte a minimizzare la resistenza (Emmons & Rollnick 2001).

Le affermazioni automotivanti Sono affermazioni che vanno nella direzione del cambiamento e sono facilitate dall’atteggiamento non giudicante del medico Svantaggi dello status quo Ci sono dei motivi per preoccuparsi o essere scontenti dello stato attuale Vantaggi del cambiamento Si sottolineano le cose positive che potrebbero essere raggiunte tramite il cambiamento Ottimismo per il cambiamento Espressioni di speranza e fiducia nella capacità di cambiare Intenzione di cambiare Espressione del desiderio/impegno di cambiare

Come evocare le affermazioni automotivanti Svantaggi dello status quo Che cosa la preoccupa del sua situazione attuale? Cosa le fa pensare che questo sia un problema? Quali difficoltà le comporta questo? Cosa crede accadrà se non farà alcun cambiamento? Vantaggi del cambiamento Come cambierebbe la sua vita se lei riuscisse nel suo cambiamento? Quale sarebbe il lato positivo del…? Quali sarebbero i vantaggi nel fare questo cambiamento?

Come evocare affermazioni automotivanti 3. Ottimismo rispetto al cambiamento Che risorse ha per riuscire a farcela? Cos’è che le dà coraggio per cambiare? Cosa crede che potrebbe funzionare se decidesse di cambiare? 4. Intenzione di cambiare Cosa le fa pensare che sia giunto il momento di cambiare? Cosa pensa del suo problema? Per ora dimentiche il “come” cosa vuole che accada? Cosa intende fare?

Compiti chiave Stabilire un rapporto Concordare un ordine del giorno Comportamenti molteplici Comportamento singolo Valutare l’importanza del cambiamento e la fiducia di riuscire ad attuarlo Esplorare l’importanza Costruire la fiducia nelle proprie capacità Scambio informativo Riduzione delle resistenze Compiti chiave La prima seduta può avere un’importanza fondamentale, in quanto vi si definiscono sia il tenore che le aspettative del counseling (stabilire un rapporto). Prima di tutto bisogna poter introdurre il problema lasciando che sia il paziente ad affermare la necessità di un cambiamento. Il tentare di convincere un paziente della necessità di impegnarsi in un nuovo comportamento è, infatti, non solo inutile ma anche controproducente. L’assumere il ruolo da esperto che “prescrive” al paziente come dovrebbe comportarsi mina il bisogno di autonomia del soggetto, riducendolo a passivo esecutore di una sorta di “ricetta su come condurre la propria vita” e induce, di conseguenza, la comparsa di meccanismi di resistenza. Una strategia utile è quella di formulare domande aperte che permettono all’utente di esprimersi, favorendo l’emergere del suo punto di vista. Sulla base delle informazioni portate dal paziente si concorda un ordine del giorno La negoziazione per il cambiamento di comportamenti può essere applicata solo per un comportamento alla volta. Non è possibile negoziare un “comportamento più salutare in generale”. Talvolta un cambiamento di comportamento avrà delle importanti ricadute su un altro, ma è importante andare avanti lungo un processo di cambiamento per volta. E’ quindi essenziale definire le priorità e concentrarsi su un obiettivo chiaro, insieme al paziente. Può essere utile costruire con lui un diagramma delle priorità. Domande: Quali fra questi aspetti si sente più pronto a prendere in considerazione? Si può chiedere qual è una giornata tipo. Domande: In verità non so molto di lei, di che tipo di vita conduce. Potrebbe raccontarmi com’è una sua giornata tipo, dall’inizio alla fine? Si può usare a questo scopo il regolo della disponibilità (Rollnick et al. 1999)

La disponibilità al cambiamento Importanza (Perché dovrei cambiare?) (Credenze ed aspettative) Disponibilità (sentirsi pronti) Fiducia in sé stessi (Come riuscirò?) (Senso di autoefficacia) Quindi la disponibilità ovvero il sentirsi pronti al cambiamento dipende da altri due fattori: dall’importanza sostenuta da credenze e aspettative, che il soggetto dà al cambiamento e dalla fiducia nelle proprie capacità di riuscire a cambiare (Senso di autoefficacia)

Valutare la disponibilità, l'importanza e la sicurezza Quanto si sente pronto a cambiare? Quanto importante è per lei il (cambiamento), in una scala da 0 a 10? Se decidesse di cambiare ora quanto si sentirebbe sicuro di riuscire, in una scala da 0 a 10?

Esplorare l’importanza Cosa farebbe diventare più importante per lei il cambiamento? Cosa dovrebbe succedere per farle prendere seriamente in considerazione la possibilità di un cambiamento? Come mai si è posto lì nella scala? Cosa la sposterebbe lungo la scala? Cosa la trattiene lì? Quali sono gli aspetti positivi del (comportamento) e quelli meno positivi? Cosa la preoccupa del suo (comportamento)? Se le cose cambiassero come sarebbero? Che cosa le dà il suo (comportamento) ora?

Valutazione dei pro e contro Comportamento attuale Cose positive Cose meno positive Cambiamento

Costruire la fiducia in se stessi Cosa la farebbe sentire più sicuro di sè? Cosa l’aiuterebbe a sentirsi più fiducioso? Coma mai si è posto lì nella scala? Cosa la sposterebbe? Cosa la trattiene? Come posso aiutarla a riuscire? Cosa ha trovato utile in passato? Cosa ha imparato dalle precedenti esperienze? Quali strategie adotterebbe se volesse cambiare? Quali cose pratiche le servirebbero per raggiungere lo scopo?

Gli stadi del cambiamento Prochaska & Di Clemente 1992 Precontemplazione Obiettivo: evocare la consapevolezza e i dubbi. Tecniche: Formulare domande in grado di evocare direttamente il riconoscimento del problema e eventuali preoccupazioni Cosa potrebbe succedere se lei non cambiasse…? Talvolta anche una cattiva alimentazione può esser determinante: crede che possa essere il suo caso…? Quali segnali la porteranno a pensare alla necessità di un eventuale cambiamento…? Praticare l’ascolto riflessivo: consiste nel riformulare una supposizione ragionevole di quanto il paziente ha appena detto. L’utente può riascoltare nelle parole del medico la sua volontà a cambiare rafforzandola Paziente: talvolta mi preoccupo: mi sembra di mangiare troppi dolci che forse possono fare male” Operatore: mangia molti dolci. Paziente: non so…ultimamente ci penso: forse dovrei fare qualcosa. Evitare la persuasione diretta e confermare la libertà di scelta Operatore: non è mia intenzione convincerla a fare qualcosa che non vuole. Quello che mi interessa è soltanto capire cosa lei pensa e se c’è qualcosa che lei ritiene di poter fare per migliorare la sua alimentazione. Cosa ne dice? Paziente: mm…potrei pensare di… .

Gli stadi del cambiamento Prochaska & Di Clemente 1992 Obiettivo: comprendere e superare l’ambivalenza. Tecniche: Esplicitare le contraddizioni Vedo che è preso tra due fuochi. Da un lato vorrebbe smettere di fumare perché queste bronchiti le creano disagio, dall’altro le piace e le allevia la tensione sul lavoro. E’ un bel dilemma. Esplorare l’importanza valutando i pro e contro del cambiamento Qualche volta può essere utile esaminare i pro e i contro- di un comportamento- le andrebbe di spendere qualche minuto per farlo…? Guardare indietro e in avanti Come andavano le cose prima che lei cominciasse a bere in questa misura…? Nel caso lei decida di operare questo cambiamento, cosa si aspetta per il futuro…? Costruire la fiducia in sé (autoefficacia) Cosa l’aiuterebbe a sentirsi più fiducioso? Come posso aiutarla a riuscire? Quali aiuti pratici le servirebbero per raggiungere lo scopo? Gestire le resistenze confermando la libertà di scelta e usando l’ascolto riflessivo Precontemplazione Contemplazione

Gli stadi del cambiamento Prochaska & Di Clemente 1992 Precontemplazione Contemplazione Determinazione Obiettivo: aiutare il paziente a trovare strategie praticabili e personalizzate e a scegliere quelle più adatte alle sue esigenze Tecniche: Facilitare concrete ipotesi sul futuro Quale sarebbe il miglior risultato possibile per lei qual’ora decidesse di cambiare le sue abitudini? Esaminare i bisogni personali Mi chiedevo quale cambiamento ritiene in questo momento essere il più importante per lei? Fornire sempre più di una opzione possibile e esplicitarle Per qualcuno è stato utile tentare di smettere con l’aiuto di un gruppo- pensa possa servire anche a lei?

Gli stadi del cambiamento Prochaska & Di Clemente 1992 Precontemplazione Contemplazione Determinazione Obiettivo: sostenere l’autoefficacia e prevenire le ricadute Tecniche: Sostenere l’autoefficacia. (Credo che chiunque al suo posto sarebbe soddisfatto di come sta riuscendo a portare avanti il programma che avevamo concordato…) Analizzare ed enfatizzare i cambiameni effetuati (Cosa è cambiato in questo mese di astinenza dal fumo?) Prevenire le ricadute individuando le situazioni di maggior rischio (Mi sembra di capire che sia difficile per lei vedere i colleghi che fumano e non poterlo fare…Cosa pensa potrebbe aiutarla in questa situazione?) Mantenimento Azione .

Il colloquio di motivazione (CM) Che cos’è? Un approccio direttivo centrato sul paziente con stile volto ad esplicitare la necessità di un cambiamento aiutando la persona ad esplorare e risolvere l’ambivalenza Miller & Rollnick 1991 All’interno di questa interazione medico-paziente così attenta agli aspetti relazionali, si è sviluppata l'esigenza di tecniche comunicative che riuscissero, non solo a creare una buona relazione, ma anche che motivassero il paziente a cambiare abitudini di vita considerate poco salutari. Riuscire a motivare al cambiamento è diventato chiaramente fondamentale in alcuni settori specifici quali, le dipendenze da alcool e droghe, ma ha assunto una certa importanza anche per il medico di base che spesso si trova a dover consigliare una maggiore attività fisica, l’assunzione di regimi dietetici particolari o la cessazione di attività dannose quali fumo o alcol in eccesso.

Lo spirito del CM La disponibilità al cambiamento non è un tratto stabile Il rapporto si basa sulla collaborazione reciproca La motivazione viene espressa dal paziente Risolvere l’ambivalenza è compito del paz Lo scontro diretto non è utile Direttività rispetto all’ambivalenza Lo stile è espressivo e pacato In realtà appare riduttivo pensare alla MI solo come ad una tecnica applicabile e dovrebbe per lo più rappresentare uno stile interpersonale plasmato sui principi che favoriscono l’innescarsi di un processo di cambiamento. Ciò che quindi è importante non sono tanto le tecniche, ma lo spirito di tale approccio caratterizzato dalla convinzione che la motivazione al cambiamento debba venire dal paziente e non imposta, nello stesso tempo sarà il paziente che dovrà, con l’aiuto del medico, riconoscere ed affrontare l’ambivalenza. L’attenzione rivolta a sottolineare la responsabilità e la libertà del paziente di poter scegliere ciò che ritiene meglio per lui. Lo stile pertanto non sarà impositivo, ma favorirà l’espressione del punto di vista del paziente pur mantenendo una certa direttività; la relazione acquisterà le caratteristiche di una collaborazione (Rollnick & Miller 1995). Questo approccio modifica il processo decisionale aiutando il paziente a valutare il proprio comportamento tenendo considerando l’essere pronto ad un cambiamento non una variabile dicotomica, ma il risultato di un‘interazione tra più fattori.

Dati della letteratura Dare consigli può non essere sufficiente per indurre un cambiamento (Ashenden et al. 1997; Butler et al. 1998) Efficacia accertata del CM nel trattamento dell’abuso e della dipendenza da sostanze (Dunn et al. 2001; Burke et al. 2003; Britt et al. 2004) Alcune evidenze nel trattamento del diabete (Williams et al. 1998; Kirk et al. 2001; Jones et al. 2001) Alcune evidenze per il tabagismo (Butler et al. 1999; Williams & Deci 2001; Britt et al. 2004) Ancora deboli evidenze per dieta ed esercizio fisico (Mhurchu et al. 1998; Harland et al. 1999; Burke et al. 2003) La maggiore attenzione alla comunicazione ha fatto emergere il bisogno di migliorare e potenziare le abilità comunicative dei medici per il raggiungimento di una qualità di cura superiore. Effetti benefici potenziali, ma occorrono ancora ricerche ulteriori e di migliore qualità (Knight et al. 2006)

I principi del colloquio di motivazione Dimostrare empatia Esplicitare e discutere le contraddizioni Sostenere il senso di autoefficacia Aggirare ed utilizzare le resistenze

Scopo: comprendere la posizione dell’altro Dimostrare empatia Scopo: comprendere la posizione dell’altro L’accettazione e la comprensione facilitano il cambiamento L’ascolto riflessivo è fondamentale L’ambivalenza va considerata normale

Scopo: aumentare la consapevolezza Esplicitare e discutere le contraddizioni Scopo: aumentare la consapevolezza La discrepanza tra comportamento attuale e obiettivi desiderabili stimola al cambiamento E’ importante che sia il soggetto ad esporre le motivazioni 1.       Esplicitare e discutere le contraddizioni. Consiste nel rendere il paziente consapevole delle conseguenze del proprio comportamento al fine di rendere evidente come queste ostacolino il raggiungimento dei suoi obiettivi personali. La percezione della discrepanza fungerà da spinta al cambiamento, a patto che emerga senza imposizioni. Vedremo più avanti come la “bilancia decisionale” rappresenti un valido strumento per guidare il paziente verso tale consapevolezza.

Scopo: non suscitare resistenze e sfruttare le risorse del paziente Aggirare ed utilizzare le resistenze Scopo: non suscitare resistenze e sfruttare le risorse del paziente I contrasti sono controproducenti Una posizione rigida scatena reazioni di difesa La nuove prospettive sono suggerite e non imposte La resistenza è un segnale per cambiare strategia Le soluzioni vengono dal paziente Utilizzare ciò che lui dice (roll with resistance)

Un esempio di resistenza suscitata dal medico Dr: Penso che non riusciremo a risolvere i suoi dolori alle gambe e alla schiena se lei non decide di dimagrire… Pt: Io non penso che la dieta serva a qualcosa, mi trovo meglio con le pastiglie! Dr: Le pastiglie di antidolorifico possono alleviare il dolore, ma non risolvono il problema! Pt: Questi dolori li ho da tanti anni e non credo che basti un po’ di ginnastica e di dieta per risolvere il problema! Dr: E crede che prendendo gli antidolorifici migliori qualcosa? Pt: Almeno sto un po’ meglio!. Dr: Ma è il suo peso il problema! I dolori sono la conseguenza del suo peso! Pt: Io penso di no! Allora mi prescrive gli antidolorifici?

Aggirare le resistenze Esempio Dr: Penso che non riusciremo a risolvere i suoi dolori alle gambe e alla schiena se lei non decide di dimagrire… Pt: Io non penso che la dieta serva a qualcosa, mi trovo meglio con le pastiglie! Dr: Vedo che abbiamo un punto di vita diverso su come risolvere il problema dei suoi dolori articolari. Pt: Cosa vuole dire? Dr: Lei ritiene che solo le pastiglie di antidolorifico possono alleviare il dolore, mentre io ritengo che se lei riuscisse a dimagrire eliminerà il problema alla radice. Cioè diminuendo di peso il suo corpo dovrà sopportare un affaticamento minore e quindi le creerà anche meno dolori… Pt: Ma io non ce la faccio a seguire una dieta! Ci ho provato un sacco di volte! Dr: Come mai è così difficile seguire una dieta? Pt: Non riesco a trattenermi, a seguire le regole. Dopo un po’ mi stanco e comincio a sgarrare… E poi vedo che faccio così fatica a dimagrire…

Pt: Magari! Ma non credo che sarà possibile! Dr: Allora, il problema è che lei non ha molta fiducia nella sua capacità di mantenersi a dieta e teme che i suoi sacrifici siano inutili, perché in passato ha avuto modo di constatare che fa fatica a perdere peso… Pt: Si proprio così… Allora tanto vale prendere le pastiglie, così almeno soffro un po’ di meno… Dr: Immagino che non sia facile… Tuttavia le proporrei di provare a pensarci assieme e vedere se possiamo trovare un modo per risolvere le difficoltà della dieta e capire se riusciamo a trovare una strategia che funzioni… Pt: Magari! Ma non credo che sarà possibile! Dr: Quindi, lei sente che riuscire a stare a dieta sarebbe abbastanza importante, ma le manca un po’ di fiducia nel fatto di riuscirci. Pt: Beh, sì… Dr: Proviamo a pensare insieme cosa potrebbe aiutarla? Pt: Mah, non so… Dr: Ci sono diversi modi per affrontare una dieta… Ad esempio, in quali momenti le capita di mangiare di più? Pt: Mah, direi la sera, prima di andare a dormire… Poi, quando faccio da mangiare assaggio di qua e di là… Quasi sempre la decisione del paziente riflette un’ analisi costi-benefici che lui ha fatto, anche se non sempre in modo consapevole

Scopo: aumentare le possibilità del cambiamento Sostenere il senso di autoefficacia Scopo: aumentare le possibilità del cambiamento La convinzione di poter cambiare è un potente elemento motivante La scelta se e come cambiare è sempre del paziente Vi è sempre la speranza di approcci alternativi  

I principi del colloquio di motivazione Esprimere empatia Esplicitare e discutere le contraddizioni Aggirare ed utilizzare la resistenza Sostenere il senso di autoefficacia

Esprimere empatia Scopo: comprendere la posizione del paziente L’accettazione e la comprensione facilitano il cambiamento L’ascolto riflessivo è fondamentale L’ambivalenza va considerata normale

Esplicitare e discutere le contraddizioni interiori Scopo: aumentare la consapevolezza del problema La discrepanza tra comportamento attuale e obiettivi desiderabili stimola al cambiamento E’ importante che sia il paziente ad esporre le motivazioni

Aggirare ed utilizzare la resistenza Scopo: non suscitare resistenze e sfruttare le risorse del paziente I contrasti sono controproducenti Una posizione rigida scatena reazioni di difesa La nuove prospettive sono suggerite e non imposte La resistenza è un segnale per cambiare strategia Le soluzioni vengono dal paziente Utilizzare ciò che lui dice (roll with resistance)

Sostenere il senso di autoefficacia Scopo: aumentare le possibilità del cambiamento La convinzione di poter cambiare è un potente elemento motivante La scelta se e come cambiare è sempre del paziente Vi è sempre la speranza di approcci alternativi

Come si prosegue Fase d’azione e mantenimento Sostenere l’autoefficacia Proporre soluzioni condivise (brainstorming) Potrà essere necessario un training delle abilità

Caso clinico Il Sig. M. Uomo di 59 anni, sposato, libero professionista, molto sportivo Ricoverato in medicina per degli accertamenti in seguito ad una perdita di coscienza. Gli accertamenti non dimostrano nulla di significativo Durante il ricovero si riscontra una pressione elevata che necessita di un trattamento farmacologico. Il padre è morto per infarto miocardico acuto all’età di 62 a. Il medico ha spiegato al paziente perché ritiene importante e utile la terapia farmacologica

Cercare di non suscitare resistenze e gestirle Caso clinico Il Sig. M. Il sig. M. dice: ”non sono dell’idea di prendere farmaci, non prendo nemmeno l’aspirina per il mal di testa!” Cercare di non suscitare resistenze e gestirle Operatore: “immagino che abbia dei buoni motivi per non voler prendere i farmaci. Le va di parlarmene?” 10 minuti a coppie poi 10 di discussione

Valutare la disponibilità all’assunzione dei farmaci Caso clinico Il Sig. M. Sig. M.: “mi sento bene, sono sempre stato bene. Non vado mai dal dottore e faccio molta attività fisica, tutti mi dicono che ho il fisico di un giovane!” Valutare la disponibilità all’assunzione dei farmaci Operatore: “mi sembra di capire che lei tenga molto alla sua salute”… “Ora, se immaginassimo di indicare la sua disponibilità ad assumere i farmaci su una scala da 0 a 10, dove 10 rappresenta il massimo della disponibilità, dove si collocherebbe in questo momento? “

Obiettivi Invitare il paziente a riflettere sulla possibilità di assumere i farmaci (introdurre l’argomento e stabilire l’agenda) Cercare di non suscitare resistenze e imparare a gestirle Seguire i ritmi del paziente Capire se è meglio lavorare prima sull’importanza o sulla fiducia Capire che cosa rappresenta la terapia farmacologica per il paziente in termini pratici Indagare il significato personale rispetto alla sua immagine Valutare i rischi e i benefici personali con il paziente (importanza) Sfruttare l’eventuale ambivalenza Raggiungere un accordo comune accettabile per entrambe le parti

Strategie Introdurre l’argomento in modo non simmetrico, stabilire l’agenda Valutare la disponibilità all’assunzione dei farmaci Valutare l’importanza per il paziente dei farmaci Valutare e costruire la fiducia del paziente Utilizzare la bilancia decisionale o descrizione della giornata tipo

Valutare la disponibilità, l'importanza e la fiducia Quanto si sente pronto ad assumere questi farmaci in questo momento? Quanto è importante per lei prendere i farmaci in questo momento, in una scala da 0 a 10, dove 0 significa “per niente importante” e 10 “molto importante”? Supponiamo che lei abbia deciso che prendere i farmaci sia per lei molto importante. Quanta fiducia ha di riuscire ad assumerli in maniera corretta, in una scala da 0 a 10?

Disponibilità al cambiamento 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Importanza del cambiamento 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Fiducia in sé stessi 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Valutazione dei pro e contro Comportamento attuale Cose positive Cose meno positive Cambiamento