31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli AUTODETERMINAZIONE E CONSENSO INFORMATO: LE SITUAZIONI CRITICHE - IL PAZIENTE NON COSCIENTE (caso Englaro)

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli RICORSO EX ART. 732 C.P.C.: ZZZ YYY, quale tutore della figlia interdetta XXX YYY, ha chiesto al Tribunale di Lecco, previa nomina di un cura-tore speciale ai sensi dellart. 78 cod. proc. civ., lemanazione di un ordine di interruzione della alimentazione forzata mediante sondino nasogastrico che tiene in vita la tutelata, in stato di coma vegetativo irre-versibile dal DECRETO TRIBUNALE LECCO : Il Tribunale di Lecco ha dichiarato inammissibile il ricorso ed ha giudicato manifestamente infondati i profili di illegit-timità costituzionale prospettati in via subordinata dal tutore e dal curatore speciale. DECRETO CORTE DAPPELLO DI MILANO La Corte dappello di Milano in riforma del provvedimento impugnato, ha dichiarato ammissibile il ricorso e lo ha rigettato nel merito perché ha ritenuto prevalente comunque il bene vita sulla tutela dellautodeterminazione. SUPERDIRITTO ALLA VITA

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli UN SUPERDIRITTO ALLA VITA ? ART. 2 CEDU (Everyones right to life shall beprotected by law. No one shall be deprived of his life intentionally save in the execution of a sentence of a court following his conviction of a crime for which this penalty is provided by law) ART. 2 CARTA DEI DIRITTI FONDAMENTALI DELLUNIONE EUROPEA (Everyone has the right to life. No one shall be condemned to the death penalty or executed) DIRITTO ALLA VITA Vs DIRITTO ALLA MORTE DIRITTO ALLA VITA Vs DOVERE DI VIVERE

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli UN SUPERDIRITTO ALLA VITA ? ANALOGIA VITA/LIBERTA? J. Stuart Mill On liberty Il principio della libertà non può ammettere che si sia liberi di non essere liberi: non è libertà potersi privare della libertà DIVIETO GENERALE DI DISPORRE DI SE O LIMITE AL POTERE DI UN UOMO SU UN ALTRO UOMO, SIA PURE TRAMITE CONTRATTO ?

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli IL SUPERDIRITTO ALLA VITA… IL MAGGIOR PESO DEL DIRITTO ALLA VITA SAREBBE DEDUCIBILE -DALLA SUA POSIZIONE NELLA CARTA COSTITUZIONALE (lart. 2 viene prima degli artt. 13 e 32) -DAL SEDIMENTO GIURIDICO E CULTURALE EVIDENZIATO DALLE NORME DEL CODICE SULLOMICIDIO, SULLA POSIZIONE DI GARANZIA DEL MEDICO E SUL DIVIETO DI ATTI DI DISPOSIZIONE DEL PROPRIO CORPO 1.IMPRESCINDIBILITA TEORICA DEL DIRITTO ALLA VITA SENZA DEL QUALE GLI ALTRI DIRITTI SONO INCONCEBILI ? 2.IL DIRITTO ALLA VITA E IL SUO OPPOSTO DIRITTO ALLA MORTEDOVERE DI VIVERE DIRITTO ALLA VITA: DIRITTO ALLA PROTEZIONE CONTRO GLI ATTENTATI PROVENIENTI DA SOGGETTI TERZI.

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Airedale N.H.S. Trust v Bland [1993] A.C "It is established that the principle of self-determination requires that respect must be given to the wishes of the patient, so that if an adult patient of sound mind refuses, however unreasonably, to consent to treatment or care by which his life would or might be prolonged, the doctors responsible for his care must give effect to his wishes, even though they do not consider it to be in his best interests to do so... To this extent, the principle of the sanctity of human life must yield to the principle of self- determination... and for present purposes perhaps more important, the doctor's duty to act in the best interests of his patient must likewise be qualified":

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli EUTANASIA OMICIDIO VOLONTARIO (ART. 575 C.P.)OMICIDIO VOLONTARIO (ART. 575 C.P.) OMICIDIO DEL CONSENZIENTE (ART. 579 C.P.)OMICIDIO DEL CONSENZIENTE (ART. 579 C.P.) AIUTO AL SUCIDIO (ART. 580 C.P.)AIUTO AL SUCIDIO (ART. 580 C.P.) LA DIFFERENZA STA NELLA PRESENZA O MENO DEL CONSENSO DELLINTERESSATO

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli AUTODETERMINAZIONEDELPAZIENTEEUTANASIA IN CHE MISURA LAFFERMARSI DELLAUTODETERMINAZIONE DEL PAZIENTE HA EROSO QUESTI SEMPLICISTICI CONFINI DEL CONCETTO DI EUTANASIA?

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli SALUTE/PATOLOGIA IN SENSO ORGANICO VS PROGRESSIVO RILIEVO DELLA DIMENSIONE PSICHICA DELLA SALUTE INTERVENTI MEDICI: ATTI TERAPEUTICI IN SENSO STRETTOATTI TERAPEUTICI IN SENSO STRETTO ATTI TERAPEUTICI IN SENSO LATO (rispondenti al concetto di salute come benessere psicofisico)ATTI TERAPEUTICI IN SENSO LATO (rispondenti al concetto di salute come benessere psicofisico) ATTI MEDICI TESI ALLA SODDISFAZIONE DI DESIDERI PER LO PIU ESTETICIATTI MEDICI TESI ALLA SODDISFAZIONE DI DESIDERI PER LO PIU ESTETICI

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli SOTTO IL PROFILO DELLA VOLONTA DEL TITOLARE DEL DIRITTO VANNO DISTINTI I SEGUENTI CASI: PAZIENTE COSCIENTEleutanasia senza volontà espressa dal titolare del diritto alla vita è obiettivamente ingiustificabilePAZIENTE COSCIENTEleutanasia senza volontà espressa dal titolare del diritto alla vita è obiettivamente ingiustificabile PAZIENTE NON COSCIENTEvolontà pregressaPAZIENTE NON COSCIENTEvolontà pregressa no volontà pregressa

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli MAGGIOR RILIEVO ASSUNTO DALLA DIMENSIONE PSICOLOGICA DELLA SALUTE 1.SI AMPLIANO I PROFILI DI INTERVENTO DEL MEDICO 2.LA PROFESSIONE MEDICA SI APRE AD ASPETTI DI DOVEROSITA LEGATI AL VISSUTO SOGGETTIVO DEL PZ CIRCA LA QUALITA DELLA SUA VITA 3.LA PROFESSIONE MEDICA SI SVINCOLA DALLA MERA CONCEZIONE ORGANICA DELLA PATOLOGIA

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Percorso decisionale Il medico propone e informa Il pazienta accetta Il pz rifiuta Il medico esegueIl medico desiste (codice deont.)

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli SENTENZA GUP ROMA QUALE E IL LIMITE? ART. 32 CO. 2 COST. Nessuno può essere obbligato ad un trattamento sanitario… linterruzione di una terapia consentita dalla norma costituzionale è quella che si pone allinterno di un rapporto terapeutico o comunque in stretta relazione con una terapia Laccanimento terapeutico è una categoria a sè … Non rileva nei casi in cui vi sia una libera e cosciente volontà espressa dal paziente, bensì nei casi in cui il paziente non sia più in grado di decidere…

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli PAZIENTI IN SVP Accanimento terapeuticoAccanimento terapeutico Alimentazione e idratazione artificiali mediante sondino nasogastrico 1.Trattamento medico 2.E trattamento medico invasivo della persona senza alcun beneficio per il paziente che vada oltre il prolungamento forzoso della vita perché finalizzato a preservarne una pura funzionalità meccanica e biologica ? Volontà del pazienteVolontà del paziente La seconda questione è preliminare in ordine logico… (Cassaz n )

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corte di Cassazione 16 ottobre 2007 (n.21748) Quando sono in discussione trattamenti sanitari, e quale che sia la condizione del paziente (cosciente e capace o stabilmente incapace) il consenso della persona è il criterio fondamentale, non una tra le varie opzioni possibili e perciò non è suscettibile di bilanciamento con altri criteri. La condizione di stabile incapacità del paziente in SVP non sovverte questa gerarchia, cosicchè tutti gli altri, legittimi, profili giuridici non sono oggetto di un bilanciamento vero e proprio, ma solo di attenta considerazione, analisi e risposta.

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corte di Cassazione 16 ottobre 2007 (n.21748) In uno stato che riconosce il pluralismo dei valori il bene vita non è di per sé prevalente ma dipende anche dal concetto che ciascun individuo ha della dignità e della qualità accettabile di vita. Il giudice non può ordinare la sospensione di questi trattamenti medici, però può autorizzare (verificando la legittimità della volontà espressa da o per lincapace) la sospensione dei trattamenti medici (a) quando la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico, irreversibile e non vi sia alcun fondamento medico, secondo gli standard scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre che la persona abbia la benché minima possibilità di un qualche, sia pure flebile, recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno; (a) quando la condizione di stato vegetativo sia, in base ad un rigoroso apprezzamento clinico, irreversibile e non vi sia alcun fondamento medico, secondo gli standard scientifici riconosciuti a livello internazionale, che lasci supporre che la persona abbia la benché minima possibilità di un qualche, sia pure flebile, recupero della coscienza e di ritorno ad una percezione del mondo esterno; (b) sempre che tale istanza sia realmente espressiva, in base ad elementi di prova chiari, concordanti e convincenti, della voce del rappresentato, tratta dalla sua personalità, dal suo stile di vita e dai suoi convincimenti, corrispondendo al suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, lidea stessa di dignità della persona. Ma i giudici dappello non hanno affatto verificato se tali dichiarazioni, ritenute inidonee a configurarsi come un testamento di vita, valessero comunque a delineare, unitamente alle altre risultanze dellistruttoria, la personalità di XXX e il suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, lidea stessa di dignità della persona e quindi hanno omesso di accertare se la richiesta di interruzione del trattamento formulata dal padre in veste di tutore riflettesse gli orientamenti di vita della figlia.Ma i giudici dappello non hanno affatto verificato se tali dichiarazioni, ritenute inidonee a configurarsi come un testamento di vita, valessero comunque a delineare, unitamente alle altre risultanze dellistruttoria, la personalità di XXX e il suo modo di concepire, prima di cadere in stato di incoscienza, lidea stessa di dignità della persona e quindi hanno omesso di accertare se la richiesta di interruzione del trattamento formulata dal padre in veste di tutore riflettesse gli orientamenti di vita della figlia. Tale accertamento dovrà essere effettuato dal giudice del rinvioTale accertamento dovrà essere effettuato dal giudice del rinvio

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Corte dAppello di Milano 2008 Il ricorso del tutore va accolto perché la volontà da lui espressa è conforme alla scelta che presumibilmente sarebbe stata fatta dalla rappresentata (e perché la sua condizione appare, secondo lo stato attuale della scienza medica, irreversibile)

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli TENTATIVI DI RIAPERTURA DELLA QUESTIONE E OSTACOLI DI DIRITTO O DI FATTO ALLATTUAZIONE DELLA DECISIONE Conflitto di attribuzione sollevato dalle CamereConflitto di attribuzione sollevato dalle Camere Impugnazione del Procuratore Generale di Milano davanti alla Corte di CassazioneImpugnazione del Procuratore Generale di Milano davanti alla Corte di Cassazione Ricorso di associazioni alla Corte Europea dei diritti delluomoRicorso di associazioni alla Corte Europea dei diritti delluomo Rifiuto della Regione LombardiaRifiuto della Regione Lombardia Atto di indirizzo del Ministro del WelfareAtto di indirizzo del Ministro del Welfare

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli E stato commesso un reato? E stato commesso un reato? I medici avevano il dovere/diritto di staccare la spina? I medici avevano il dovere/diritto di staccare la spina? È necessaria una legge che regoli situazioni del genere? È necessaria una legge che regoli situazioni del genere? O è necessario abrogare qualche legge o articolo del codice penale che impedisce o vieta di accogliere richieste come quelle del tutore di E.E.? O è necessario abrogare qualche legge o articolo del codice penale che impedisce o vieta di accogliere richieste come quelle del tutore di E.E.? Si tratta di eutanasia e se sì, in cosa va cambiato il sistema normativo italiano per rendere possibile la realizzazione di atti come quelli compiuti nel caso in questione? Si tratta di eutanasia e se sì, in cosa va cambiato il sistema normativo italiano per rendere possibile la realizzazione di atti come quelli compiuti nel caso in questione?

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli WELBY/ENGLARODIFFERENZE COSCIENZA/NON COSCIENZACOSCIENZA/NON COSCIENZA SITUAZIONE MEDICO-CLINICASITUAZIONE MEDICO-CLINICAANALOGIE PREMINENZA DELLA VOLONTA IN CONCRETO (AUTODETERMINAZIONE) E ABBANDONO DEGLI SBARRAMENTI DI PRINCIPIOPREMINENZA DELLA VOLONTA IN CONCRETO (AUTODETERMINAZIONE) E ABBANDONO DEGLI SBARRAMENTI DI PRINCIPIO (COME PRECEDENTE INTERNAZIONALE VEDI IL CASO DI MS B)

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli AUTODETERMINAZIONEDELPAZIENTE ART. 40 C.P.ART. 54 C.P. (POSIZIONE DI GARANZIA)(STATO DI NECESSITA) EUTANASIA SPAZIO DI VALUTAZIONE MEDICA CONTESTO CULTURALE

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31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli AUTODETERMINAZIONEVOLONTA DI CHI?? 1.IL PAZIENTE IN SVP è VIVO ? 2.IL PAZIENTE IN SVP GODE DEI DIRITTI FONDAMENTALI ? 3.IL PAZIENTE IN SVP PUO ESERCITARE EVENTUALMENTE DEI DIRITTI ? TRAMITE CHI ?

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli CASO QUINLAN (CORTE DEL NEW JERSEY, 1976) UNA PERSONA IN STATO DI STABILE INCAPACITA NON PERDE, PER CIO SOLO, I DIRITTI CHE HA CHI E CAPACE Non è un punto di arrivo, ma un punto di partenza

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli - LO SVP: UNA MORTE IN VITA - PARITA DI TRATTAMENTO NEI CONFRONTI DI PAZIENTI COSCIENTI - NUTRIZIONE E IDRATAZIONE FORZATE TRATTAMENTI MEDICI O ATTI DI SOSTENTAMENTO E CURA ? Solo nel primo caso occorre il consenso del paziente sia pure in svp

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli DATA UNA RISPOSTA POSITIVA ALLE PRIME DUE DOMANDE (IL PAZIENTE IN SVP è VIVO E GODE DEI DIRITTI FONDAMENTALI) RESTA DA SCIOGLIERE IL NODO DELLA TERZA QUESTIONE DI CHI E LA VOLONTA nel caso dei pazienti in SVP? del paziente del paziente del tutore del tutore del medico del medico dei parenti dei parenti COME SI RIPRODUCE IL DUALISMO DEI SOGGETTI NEL PROCESSO DI ELABORAZIONE DELLA DECISIONE MEDICA? COME SI INDIVIDUA/RICOSTRUISCE LA VOLONTA DEL PAZIENTE? dichiarazioni anticipate dichiarazioni anticipate interpretazione postuma interpretazione postuma COME SI GARANTISCE IL RISPETTO E LA ESECUZIONE DI QUESTA VOLONTA ?

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Percorso decisionale: il fattore TEMPO Il medico propone e informa Pz accetta Pz rifiuta Md. esegue Md.desiste coscienza NON coscienza Decisione Decisione Esecuzione conseguenze giuridiche IL MEDICO propone e informa LA VOLONTA DEL PAZIENTE VA Pz accetta Pz rifiuta VALORIZZATA? Md. esegue Md.desiste come? Convenzione Oviedo (97) Art.9 The previously expressed wishes relating to a medical intervention by a patient who is not, at the time of the intervention, in a state to express his or her wishes shall be taken into account.

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli PAZIENTE INCAPACE interpreta e ricostruisceinforma informa TUTOREMEDICO Decide non al posto del paziente incapace né per il paziente ma CON IL PAZIENTE INCAPACE VINCOLO IL BEST INTEREST DEL PAZIENTE INCAPACE pur tutelando la salute e la vita del paziente incapace, la scelta del tutore non può prescindere dallidea di dignità della persona che il rappresentato ha manifestato prima di cadere in stato di incapacità. Esempio del Testimone di Geova tutore di un paziente non Testimone di Geova

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Percorso decisionale: il fattore TEMPO (le variabili) VPS coscienza NON coscienza Decisione Decisione Esecuzione identità di chi? del PZ e/o del rappresentante? Di quale persona (prima o dopo) ? Doppia identità…. Altzheimer coscienza coscienza NON coscienza NON coscienza Decisione Decisione Esecuzione identità di chi? del PZ e/o del rappresentante? Di quale persona (prima, dello stato intermedio o dopo) ? Tripla identità….

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli Posti al centro le volontà e i desideri espressi, lo stile di vita, le inclinazioni, i valori di riferimento, le convinzioni etico religiose e culturali, risulta sdrammatizzata anche lopposizione tra criteri oggettivi e soggettivi di decisione, in quanto tutto, anche lidea di dignità, è soggettivizzato in relazione alla persona del paziente attraverso la ricostruzione e la lettura che ne dà il tutore.

31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli LA RESPONSABILITA DEL MEDICO fuori dai casi di malattia in stato terminale, un medico può essere ritenuto professionalmente responsabile per il fatto di essere stato negligente nel non farsi carico della sofferenza psichica del paziente, e quindi per averla provocata o per aver omesso di alleviarla dovere il farsi carico della sofferenza psichica del paziente prossimo al decesso che chiede che siano interrotti i trattamenti, costituisca un dovere al quale il medico non può sottrarsi.CONFLITTO dovere di farsi carico della sofferenza della persona del pazienteVS norma penale che punisce lagevolazione del suicidio e lomicidio del consenzienteSOLUZIONE scriminante delladempimento di un dovere (art. 51 cod. pen.): esclude la punibilità di chi adempie un dovere imposto da norme giuridiche Vedi caso Welby…

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31 marzo - 3 aprile Corso integrativo al Corso di Diritto CostituzionaleAnno Accademico Nuovi diritti di libertàProf.ssa Valentina Sellaroli IL CONFINE TRA SCIENZA E DIRITTO la funzionalizzazione del dovere di rappresentanza alla tutela del diritto alla vita del rappresentato consente di giungere alla interruzione dei trattamenti solo in casi estremila funzionalizzazione del dovere di rappresentanza alla tutela del diritto alla vita del rappresentato consente di giungere alla interruzione dei trattamenti solo in casi estremi Condizione scientifica: Insussistenza della benchè minima possibilità di recupero della coscienza Difficile da tradurre in termini scientifici